整合醫學在黃疸教學中的應用及效果評價

王迎春，孔維宗

（大連大學附屬中山醫院消化內科，遼寧大連116001）

整合醫學在黃疸教學中的應用及效果評價

王迎春，孔維宗

（大連大學附屬中山醫院消化內科，遼寧大連116001）

在黃疸教學中應用整合醫學的教學模式，將黃疸和有關醫學課程的知識進行重組，將基礎醫學、臨床醫學、人文科學知識進行有機整合，形成具有整合性質的醫學教學新體系。在教學過程中結合臨床案例教學法，注重啟發式教學、互動式教學和討論式教學，提高學生臨床思維和醫患溝通能力，培養學生的自主學習能力及創新意識。實踐證明，該教學模式有助于培養學生分析和解決復雜問題的能力，有助于培養出醫術高超、醫德高尚、溝通能力強、綜合素質高的醫務工作者。

黃疸； 教學方法； 整合醫學

整合醫學教學模式就是堅持用整體、求實創新、動態發展、相互聯系和既對立又統一的思想和觀點進行教學[1]。傳統中醫學一副湯藥、一根銀針，可以治療人體疾病，不能不說是最古老的整合醫學[2]。黃疸是常見的臨床表現，病因復雜，臨床上容易混淆，對學生來說很難理解及記憶。應用整合醫學的教學模式，將黃疸教學中有關基礎醫學、臨床醫學、人文科學知識進行有機整合，形成具有整合性質的醫學教學新體系。教學方法上結合案例教學法（CBL），注重啟發式教學、互動式教學和討論式教學，提高臨床思維和醫患溝通能力，培養醫學生分析和解決復雜問題的能力。通過對有關知識的精心組織，形成具有整合性質的專題，分析和闡述與黃疸有關疾病的發病機制、診斷、鑒別診斷等相關問題。

1 黃疸教學的現狀分析

現有的教學體系，黃疸的教學不但涉及生理學、解剖學、生物化學、病理學、病理生理學等基礎學科，還涉及內科學、外科學、婦產科學、兒科學及傳染病學等臨床學科，按章節具體講解某一個內容，教學內容分散，造成了各學科、各專業的人為分裂，系統性不夠，記憶困難，使得學生在基礎科學與臨床實踐的轉換之間存在困難，不利于學生臨床思維的培養，不能培養學生分析和解決復雜問題的能力；再者，對教師教學質量未能進行有效評估，因而教師間缺乏競爭力，出現吃“大鍋飯”現象。而醫生的服務對象是有思維、有情感、有復雜社會關系并患有疾病的人，患者的個體差異要求醫生加強與患者的溝通來探討其病因、心理等，從而做出正確的診療方案，以達到最佳診療效果。傳統的教學模式注重講解疾病的病因、發病機制、診斷、鑒別診斷、治療及預后知識，較少或不涉及臨床思維和醫患溝通方面的內容，不能與當前醫學-生物-社會-心理模式相適應，不能滿足社會發展的需要。醫學進步和社會發展帶來的眾多問題，使人們認識到整合醫學的重要性和必要性[3-4]。

2 整合醫學在黃疸教學中的模式及應用

整合醫學是一種大醫學概念，是醫學的一種實踐模式[5]。無論從教學角度，還是從臨床角度看，其社會功能和醫學功能是協調統一的。顯然，整合是一種顯示教師能力的表現，同時也是顯示學校水平的一種表現，都具有良好的、科學的社會愿望和動機。CBL是一種引導式、啟發式、參與式教學方式，精選和編寫臨床醫療案例是其基礎和前提，運用文字、圖表、圖像、聲音等多種元素相結合的手段，使學生仿佛親臨診療現場，重點培養學生的臨床邏輯思維、推理判斷能力，更具有吸引力[6]。臨床案例教學通過剖析實際病例，引導學生將以往所學解剖學、病理生理學、癥狀學、診斷學等縱向相關知識主動進行橫向聯系、融會貫通、相互滲透。

整合醫學黃疸教學的教學模式：典型病例-設計問題-學生獨立思考并回答問題-教師啟發、情感互動，運用立體式臨床思維拓展思路-學生對主要問題進行討論和綜合分析-教師以整合醫學模式進行講解，強調醫患溝通的重要性-學生進行思考，提出問題-教師解答問題，進行總結-學生撰寫書面報告，提出問題。學會鑒別診斷是整合醫學的基本要求之一，同時，學會鑒別診斷更需要廣泛而扎實的醫學知識。如果面對一個痛苦的患者作不出診斷，無所施救，這是醫生最尷尬的局面。比如，有這樣1例患者，男，72歲，以腹痛、嘔吐、發熱3h為主訴入院，追問其病史發現有慢性膽囊炎病史10余年，曾多次因發熱、黃疸在本院消化科、血液科住院治療，未查明原因，均熱退后出院。本次入院查體：體溫39.6℃，血壓130 mm Hg/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），皮膚、鞏膜黃染，心肺聽診未見異常，腹部平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分。輔助檢查：血常規WBC 15.8× 109L-1，N 0.96，Hb 150 g/L，血小板（PLT）225×109L-1；肝功能：總膽紅素（TBiL）70.3 μmol/L，直接膽紅素（DBiL）39.4 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）510 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）453 U/L；甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病原學檢查均陰性，巨細胞病毒IgM抗體（CMVAb-IgM）、單純皰疹病毒Ⅰ型抗體（HSV-ⅠAb）、HSV-ⅡAb、EB病毒抗體（EBV-Ab）、豬辛型肝炎病毒抗體（TTV-Ab）等均陰性；IgG8.82g/L（8～18g/L），IgA0.96 g/L（0.7～4.0g/L），IgM 1.89 g/L（0.6～2.8 g/L）；自身免疫抗體譜陰性；腫瘤標志物陰性；全腹CT：脂肪肝，間位結腸，雙腎多發囊腫，右側合并出血；胸部CT、胃鏡、腸鏡未見明顯異常。患者既往肝功能正常，本次黃疸加重，醫生考慮急性感染可能性大。給予消炎、保肝治療后熱退，肝功能很快恢復正常。雖然全腹CT未見膽囊結石及肝內外膽管病變，但結合患者腹痛、發熱、黃疸、肝功能異常，考慮有膽系疾病可能，完善磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，結果提示，膽管下段結石，直徑約0.58 cm。立即行經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）取石治療，痊愈出院。面對這樣1例黃疸患者，需要考慮的問題較多，僅從消化系統病變考慮遠遠不夠，哪個系統的問題導致患者反復發熱、黃疸？是梗阻性黃疸、溶血性黃疸，還是肝細胞性黃疸？需要分析膽囊炎與黃疸的關系，發熱、黃疸、腹痛的先后關系等。只有綜合分析，才能做出正確的診斷與治療。

3 整合醫學的教學效果

整合醫學教學模式在黃疸教學中的應用，以典型病例為載體，將黃疸相關疾病的基礎與臨床、理論與實踐及臨床各科之間的知識有機整合起來，使學生能更好地掌握黃疸相關疾病的臨床特點及診治方法，為學生提供了一個創造性學習的氛圍，激發其對黃疸學習的興趣和主動性，訓練了由縱向思維向橫向思維、立體思維轉化的臨床思維方式，拓展了臨床思路，提高了創新意識，對復雜問題的認識和綜合分析問題的能力得到一定程度的提高[7-9]，使臨床教學質量也不斷提高；同時，鼓勵學生建立自己的知識網絡和有意義的學習結構，為將來培養出醫術高超、醫德高尚、溝通能力強、綜合素質高的醫務工作者打下了堅實的基礎。

總之，在黃疸教學中應用整合醫學的教學模式有助于培養醫學生分析和解決復雜問題的能力，值得在臨床教學中推廣應用。

[1]張玲，陳潔，王藝偉，等.整合醫學在胰腺疾病教學中的實踐[J].中華胰腺病雜志，2012，12（6）：429-430.

[2]Zhang A，Sun H，Wang P，et al.Future perspectives of personalized medi-cine in traditional Chinese medicine：a systems biology approach[J].Complement Ther Med，2012，20（1/2）：93-99.

[3]高岳，張東華，郭勁松，等.醫學課程整合的理論與實踐探索[J].中國高等醫學教育，2012（1）：60-62.

[4]崔曉陽，李益，廖虎，等.PBL教學法在我國醫學教育中的應用及存在問題[J].中華醫學教育探索，2010，9（4）：439-442.

[5]樊代明.整合醫學初探[J].醫學爭鳴，2012，3（2）：3-12.

[6]遲振華，劉振.優化整合醫學教學方法培養“會學”型醫學人才[J].中華醫學教育雜志，2007，27（2）：88-89.

[7]樓征，孫暢，林寒，等.以消化系統為例探索八年制臨床醫學專業器官系統教學模式的課程整合[J].衛生職業教育，2015，33（11）：17-18.

[8]王晨杜，榮輝，徐力致，等.基礎醫學教育中課程整合的探索[J].生物學通報，2014，49（4）：19-21.

[9]蘆琨.高職護理專業基礎醫學課程整合的研究與探索[J].現代醫藥衛生，2014，30（17）：2701-2711.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.058

B

1009-5519（2015）18-2861-03

2015-07-01）

大連大學教學改革項目（201326）。

王迎春（1966-），男，黑龍江肇州人，主任醫師，主要從事消化系統疾病的臨床與教學工作；E-mail：wych_1648@126.com。