神經眼科體征在腦干梗死診斷中的應用價值

李 彬，李 震，李曉艷，張 樂，姜 丹

（安徽省第二人民醫院神經內科，合肥230032）

神經眼科體征在腦干梗死診斷中的應用價值

李 彬，李 震，李曉艷，張 樂，姜 丹

（安徽省第二人民醫院神經內科，合肥230032）

目的分析神經眼科體征在腦干梗死中的特點，評價其在腦干梗死診斷中的意義。方法收集2013年2月至2015年4月收治的46例腦干梗死患者的臨床資料，選取其中出現神經眼科體征的9例患者，回顧性分析其眼部表現、病變部位等。結果9例患者中男 4例，女 5例；發病部位：中腦梗死 4例（44.44%），腦橋梗死 5例（55.56%）。中腦梗死患者的眼肌麻痹均為核性動眼神經麻痹。腦橋梗死引起的眼球運動異常表現多樣，有2例表現為核性神經麻痹，1例為核間性眼肌麻痹 （INO），1例伴眼球震顫，1例為核上性眼肌麻痹。結論腦干梗死患者眼球運動異常的主要特點包括核性眼肌麻痹、INO、眼球震顫、核上性眼肌麻痹等，神經眼科體征對腦干梗死的診斷具有重要提示作用。

腦干梗死/診斷； 神經系統； 眼； 神經眼科體征

腦干梗死可出現不同的臨床表現，許多病例常缺乏典型表現，給早期定位診斷帶來困難；而神經眼科檢查對腦干梗死常有重要提示意義。本文選取出現神經眼科體征的腦干梗死患者9例，對其進行臨床資料回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年2月至2015年4月共收治腦干梗死患者46例，其中中腦梗死7例，腦橋梗死35例，延髓梗死4例；男29例，女 17例；年齡30～86歲，平均（65.11±12.15）歲。46例患者中有9例出現眼科體征，約占腦干梗死患者的19.57%（9/46）。所有患者均于發病后72 h內行頭顱MRI檢查確診，排除其他眼部及肌源性疾病。9例出現眼科體征患者中腦梗死4例（44.44%），腦橋梗死5例（55.56%）；男4例，女5例；年齡30～74歲，平均（55.67±13.99）歲。既往有原發性高血壓9例（100.00%），糖尿病2例 （22.22%），高脂血7例（77.78%），冠心病1例（11.11%）。

1.2 方法 （1）按照神經眼科體征的類型和記錄方法，分別對眼震、眼位異常、眼球運動麻痹、協調運動麻痹、瞳孔大小異常、眼瞼運動麻痹等進行分析。（2）全部患者均應用3.0 T磁共振掃描儀常規行自旋回波（SE）序列軸位、T1WI、T2WI、磁共振擴散加權成像（DWI）、液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）檢查。

2 結 果

9例患者的一般情況、神經眼科體征及影像學定位等見表1。在各種伴隨癥狀中，66.67%（6/9）的患者伴頭暈，22.22%（2/9）伴頭痛，22.22%（2/9）伴惡心，44.44%（4/9）伴飲水嗆咳、構音障礙，33.33%（3/9）伴偏身感覺障礙，44.44%（4/9）伴病灶對側肢體偏癱。

中腦梗死患者的眼肌麻痹表現為核性動眼神經麻痹4例，其中有3例表現為不全性；腦橋梗死引起的眼部異常表現多樣，其中2例為核性眼肌麻痹，1例為核間性眼肌麻痹（INO），1例有眼球震顫，1例核上性眼肌麻痹。

表1 9例患者神經眼科表現及影像學表現

3 討 論

由于腦干解剖結構復雜，因此，不同部位、不同大小病灶的腦干梗死，臨床表現及體征復雜多樣，典型表現和綜合征并不常見[1-2]，容易對病灶定位及病情判斷失誤。而研究腦干梗死中神經眼科體征特點，有助于加深對該病的認識，提高臨床診治率。

本資料中伴神經眼科體征的4例中腦梗死患者（表1中病例1～4）均表現為核性動眼神經麻痹，其中有3例表現為不全性動眼神經麻痹。動眼神經核在中腦中的分布相對彌散，病變可僅影響動眼神經的一個亞核，表現為不全性動眼神經麻痹。病例1患者除神經眼科體征外，另有對側中樞性偏癱，較符合大腦腳綜合征（Weber syndrome）。但核性動眼神經麻痹也可成為中腦梗死的唯一表現[3]，這也提醒臨床醫生發現患者有動眼神經麻痹表現時（特別是表現為不全性時），要及時行影像學檢查，以排除無腦干病變可能。本資料中病例5、6腦橋梗死患者表現有核性展神經麻痹。其中病例6尚有患側周圍性面癱、對側中樞性偏癱，較符合腦橋腹外側綜合征（Millard-Gubler syndrome），病例5臨床表現則不符合此典型綜合征。因腦橋旁正中網狀結構和展神經核混在一起，腦橋梗死僅出現展神經麻痹并不多見[4]。

INO主要是由于腦干的內側縱束損害所致。本資料中病例7為一側腦橋病變，臨床表現為較典型的INO。INO常多見于背側腦干梗死或多發性硬化等，甚至可為腦干梗死的唯一癥狀[3-4]。Obuchowska等[5]曾對INO的發病機制、臨床表現等進行過詳細闡述；Hassen等[6]對1例多發性硬化患者出現雙側INO的眼球運動圖片進行了報道。近年來又陸續報道了一些伴INO的少見病例，如Sakamoto等[7]報道的1例由于背側中央腦橋梗死所致的外斜性雙側核間性眼肌麻痹綜合征（WEBINOS）；以及Gong等[8]觀察到的1例由于腦橋下端受損而出現伴急促的蹺蹺板型眼震的INO患者。

中腦、腦橋或延髓梗死患者均可出現眼震，但表現多樣，可為水平型、垂直型或旋轉型等。本資料中病例8為一側腦橋被蓋部病變引出水平性眼震。有時臨床上也可見到一些少見的眼震形式，如有報道延髓病變所致的蹺蹺板型眼震[9]和一側腦橋梗死引起的上跳性眼球震顫[10]等。

腦干梗死所致的核上性眼肌麻痹多由皮質下眼球同向運動中樞損害所致。本資料中病例9即為一側腦橋病變導致向患側凝視麻痹。但Jikumaru等[11]曾報道雙側延髓梗死、Khalil等[12]報道中腦大腦腳部位病變而出現垂直性凝視麻痹的罕見病例。

綜上所述，本研究由于病例資料有限，對神經眼科體征觀察尚不充分，有待于今后臨床工作中進一步觀察總結。但從上述病例分析可以看出，腦干梗死時出現的神經眼科體征多種多樣，有些具有明確的定位診斷意義。臨床醫生必須加強神經眼科體征的觀察力，熟練掌握這一診斷方法。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.030

B

1009-5519（2015）18-2806-02

2015-06-11）

李彬（1978-），男，安徽無為人，碩士研究生，副主任醫師，主要從事神經內科臨床工作；E-mail：libinaaa@yeah.net。

姜丹（E-mail：jiangdan87@sina.com）。