兒童急診重型顱腦損傷的手術配合與安全隱患防范

肖 蓉

（重慶醫科大學附屬兒童醫院手術室，重慶400014）

兒童急診重型顱腦損傷的手術配合與安全隱患防范

肖 蓉

（重慶醫科大學附屬兒童醫院手術室，重慶400014）

對2014年1月至2015年1月該院的272例兒童急診重型顱腦損傷的手術護理配合程序、要點、經驗結果及安全隱患防范措施進行歸納總結。進行此類手術以維持患兒生命、保存和糾正中樞神經系統的重要功能、最大限度地挽救患者生命及降低傷殘率及死亡率為主要目的，同時還應防止患兒安全隱患和并發癥的發生。手術室護士在整個搶救和手術過程中必須具備良好的應急及反應能力，熟練的技術操作配合能力，較高的安全隱患防范能力，高度的責任感、同情心。在最短的時間內備齊儀器、所用物，配合醫生麻醉及手術是確保手術順利完成，提高治愈率，降低死亡率的關鍵。

顱腦損傷； 急診室，醫院； 圍手術期護理； 兒童； 搶救配合； 安全隱患

兒童顱腦損傷是屬于兒童的一種常見兒童傷害，特別是兒童急診重型顱腦外傷，常導致患者死亡或留下不同程度的后遺癥。兒童重型顱腦損傷多由各種原因導致的外傷引起，其次是各種畸形腦血管破裂導致的顱內出血，然后就是腦腫瘤等顱內占位性病變引起的腦損傷。重型顱腦損傷一旦造成，病情危重、臨床經過復雜、發展快、并發癥多而繁雜、致殘率和病死率高。無論哪種原因引起的腦損傷都會導致不同程度的腦出血、腦血腫、腦組織壓迫、腦組織損傷、腦水腫、顱內高壓等。因此，需要盡早進行手術，開顱止血，清除血腫，顱內占位性病變及組織祛除，減輕腦水腫，去骨瓣減壓，顱內壓監測裝置植入，腦室外引流等手術治療。盡早確診、早期手術和對癥治療是確保患兒渡過急性期，降低死亡率和致殘率的關鍵。手術室護士完善術前準備縮短手術時間，積極熟練地配合醫生搶救和手術治療是降低患兒死亡率及傷殘率、促進救治成功不可或缺的成員之一。2014年1月至2015年1月本科護士參與成功救治兒童顱腦損傷患者249例，具體手術搶救配合和安全隱患及其防范措施總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例272例，其中男161例，女111例，年齡0～18歲。本組病例致顱腦損傷的原因：各種外傷198例，腦血管破裂自發性腦出血40例，腦腫瘤等占位性病變導致急性腦水腫20例，其他14例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 靜脈復合基礎麻醉加氣管插管全身麻醉。

1.2.2 手術方式 去骨瓣減壓，顱內監器測植入。對210例硬膜外、硬膜下血管破裂出血導致血腫的患兒行血腫清除及相應的血管處理，其中并發嚴重腦損傷的患者清除部分壞死的腦組織。腦腫瘤等顱內占位性病變導致的12例急性顱內壓增高者，行占位性組織部分或全切術。酌情去顱骨瓣減壓及顱內壓檢測器的植入，術后均放置引流管。腦室外引流44例，其他6例。

1.3 治療效果 手術及搶救配合順利，術中患者無人為造成的搶救不當和意外。術后患者恢復良好249例，病情變化而死亡21例，未愈自動出院2例。

2 手術配合

2.1 術前準備 手術室接到病房急癥手術電話，在電腦上提取患者手術通知，初步了解手術方式及患者病歷信息，立即通知麻醉醫生及組織搶救手術團隊。器械護士盡快入手術室給予手術環境及物資的準備。巡回護士到病房訪視患者詳細了解患者病情嚴重度、出血部位、顱腦損傷性質，是否有開放性損傷、手術名稱、手術體位、患者基本情況及既往史，術前準備情況及具體手術時間等。為搶救及手術做好充分的準備。

2.1.1 環境準備 盡量選擇較大的手術室，房間干凈整潔，關閉手術間門，開啟層流，調節好房間溫度、濕度，檢查天花燈和無影燈，調節好手術床的高度，準備暖風機。

2.1.2 物品準備 巡回護士準備好體位墊、頭架或頭圈、綿墊、約束帶，雙極電凝機器、2個吸引器、血液回收機、顱骨鉆機器、水溫鍋、常用液體等，并檢查各種儀器性能是否良好。器械護士準備兒童剖腹包、腦外特殊器械、大敷料包、衣4盆、導尿包、持物罐、燈罩、顱骨鉆、雙極電凝鑷及其導線、頭皮夾及其鉗、骨蠟、腦外專用薄膜、手術薄膜、止血紗、輸液器，刀片（20、11、15號），絲線（4、1、0、3/0），導尿管，5號空針，10號空針，4號皮試針頭、吸收性明膠海綿、各型號的帶顯影線腦棉片、止血材料等各種無菌物品。

2.1.3 術中用藥準備 林格液、氯化鈉注射液（NS）、萬汶（羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液）、勃脈力、20%甘露醇、抗生素等。急性重型顱腦損傷患者有大量出血，常伴低血壓，常規做好血液回吸收及大量輸血、靜脈滴注準備。另外，由于兒童的體溫中樞發育不健全，再加上體液及血液的大量丟失及大量液體和藥物的靜脈滴注，患兒多有低體溫甚至體溫不升的可能。因此，術中給予患兒充分的保溫及加溫措施，在保證不破壞藥物及血制品治療效果的前提下給予靜脈滴注的液體適當加溫處理。

2.2 術中配合

2.2.1 麻醉與體位 重型顱腦損傷的患者由麻醉醫生、手術醫生、巡回護士一同接患兒入手術室。入手術室后巡回護士采用大型號的留置針選擇血管相對粗直、易穿刺、好保管的位置迅速建立2條靜脈通道。給患兒導尿、準備齊全各種儀器設備及所用物，密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、意識和瞳孔的變化，協助麻醉醫生進行麻醉、氣管插管、行深靜脈、動脈穿刺、建立監測系統。麻醉成功后由麻醉醫師負責保護好頭部與頸部，防止頸部扭傷[2]。手術醫生、麻醉醫師、護士三方協作，穩妥地將患者頭部置于頭架（頭圈）上，或根據手術切口需要行側、俯、臥位安置。為預防壓瘡，預先在頭架接觸部的頭、面部皮貼上防褥瘡貼，用3M貼膜將雙耳貼住，雙眼敷上眼膏并用防水膠布貼好，以防消毒液浸入。術中避免眼睛、耳朵、鼻子、生殖器受壓，為患兒擺放好體位后應妥善固定，并整理各種管道和線路，粘貼好電極板。若患者有開放性傷口，要提前準備好清創的用物。

2.2.2 切口定位、手術野消毒、鋪巾 巡回護士提供5%聚維酮碘、畫線筆，與器械護士一起清點物品、置托盤架、調節無影燈、協助鋪單、穿手術衣。配合臺上鏈接各種儀器和管道并調節其適當功能及大小等。器械護士充分準備后立即洗手上臺整理無菌臺，檢查器械性能，協助醫生鋪巾，連接好吸引器、電刀、雙級電凝、電鉆、銑刀、吸引器、沖水用輸液器等各儀器，提前準備好局部麻醉藥、頭皮夾、電鉆、線據、骨蠟、敷料、各種型號腦棉片等，配合手術快速進顱。

2.2.3 頭皮切口浸潤、麻醉 沿切口線將皮膚及帽狀腱膜層切開并止血巡回護士協助配制局部麻醉藥，用輸液器連接配有抗生素的生理鹽水用于術中沖洗傷口。器械護士傳遞配有局部麻醉藥的注射器、干紗布2張、20號手術刀、有齒鑷、血管鉗、頭皮夾及電凝電刀止血。

2.2.4 游離皮瓣、沿帽狀腱膜將皮膚、腱膜鈍性和銳性分離、剝離骨膜 巡回護士術中密切觀察患者病情變化，檢查患者肢體是否處于功能位、敏感部位是否受壓；保持各種管道通暢，監督所有人員嚴格無菌操作。及時補充臺上所有物品及搶救物資，按要求調整好各種儀器及其最佳功率，以利于手術順利快速地進行。及時書寫手術相關記錄。器械護士傳遞濕紗布2張、20號手術刀、電刀、止血鉗、剝離子、骨蠟。頭皮拉鉤將皮瓣固定在器械托盤上。皮瓣下面墊一干紗布墊。皮瓣上用生理鹽水紗布給予保護性覆蓋。

2.2.5 顱骨鉆鉆孔、銑刀鋸開骨瓣器械 護士傳遞顱骨鉆或（大號磨頭）用于顱骨鉆孔，邊鉆邊用生理鹽水浸濕骨孔，骨蠟止血。鼻中隔剝離子刮盡孔內邊緣殘留的骨屑。換銑刀鋸開骨瓣，骨膜剝離器推開骨緣，鼻中隔剝離子將硬腦膜與骨缺損邊緣分離，撬開骨瓣。咬骨鉗修整不整齊的骨缺損邊緣。如血管受損傷用腦棉壓迫、電凝止血。吸收性明膠海綿填塞骨緣縫止血。生理鹽水（紗布）浸泡骨瓣；開放性顱腦損傷用1%聚維酮碘浸泡骨瓣。

2.2.6 硬腦膜外、硬腦膜下探察及血腫清除 有活動性出血時止血，巡回護士調節雙極電凝功率，吸引器吸力減小、酌情提供顯微鏡、頭燈。嚴密觀察患者的病情變化，如血壓、心率、尿量等。及時提供臺上所需物品。顱內壓過高時，遵醫囑及時、快速靜脈滴注甘露醇、速尿等脫水劑降顱壓，減少腦再灌注損傷。血腫清除后，若顱內壓降低、血壓下降，則應加快靜脈滴注速度，靜脈滴注膠體或和血制品補充血容量；確保手術順利進行。器械護士準備11號尖刀，彎文式鉗、小圓針、3/0絲線、細長腦棉、無損傷鑷2、小腦壓板、換細吸引器頭，腦壓板舀出血凝快，裝入彎盤內。加抗生素的生理鹽水沖洗血腫腔，酌情提供大小合適的腦棉、雙極電凝、各種止血材料。

2.2.7 安置顱內壓監測裝置，關硬腦膜 顱骨釘或鈦帽固定顱骨；縫合骨膜、頭皮，包扎傷口器械護士準備顱內壓監測裝置系統、顱骨釘或鈦帽、8號引流管做硬膜（下）外引流。提供無損傷鑷、小圓針0號絲線縫合骨膜，5-0可吸收線縫合頭皮，或是7×17的圓針0號絲線縫皮下，7×17的三角針0號線縫頭皮。1%聚維酮碘紗布消毒縫合口，含抗生素的生理鹽水擦拭血跡。術畢用無菌干紗布配合術者包扎傷口。手術結束。

2.2.8 術后護送協助麻醉醫生為患兒復蘇，密切觀察生命體征的變化 搬運患兒過床時，麻醉、手術醫生、護士動作必須輕穩并且協同一致，麻醉醫生負責患兒頭部及呼吸管道的保護，防止頸部扭轉、震動和呼吸管道的脫落；護士負責各種管道的保護及防止再損傷的發生。整理患兒衣物，清潔傷口以外的血跡及污漬，檢查有無壓瘡及灼傷的發生，妥善安置各種管道及監護導線后安全轉運患兒。期間注意給患兒保暖，保持各種管道的通暢及完好有效及氧氣的供應。與重癥監護病房、麻醉復蘇室或病房做好交接工作。

3 安全隱患及其防范措施

3.1 接錯患兒的危險 與患兒意識不清、家屬緊張等有關。為防止接錯患者，應嚴格執行對制度：接患者時對照手術申請單，與病房交接護士、家屬共同核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、手術名稱、手術部位、手術時間、麻醉方式、所帶物品及藥品。腕帶、病歷、手術申請單與患者一致時方可接患者。入室前再次與家屬核對，入室后麻醉前手術護士、麻醉師、手術醫生再次核對無誤后方可執行麻醉。

3.2 防止患兒窒息 當病情突然，時間緊迫，患者未能按常規禁飲、禁食和術前準備；顱內壓高引起嘔吐，且年齡越小惡心、嘔吐的發生率越大[1]；再加上重型顱腦損傷患者昏迷時咳嗽及吞咽反射減弱或消失，氣管內分泌物增多，合并腦積液漏或活動性出血時，易造成患者氣管阻塞有關；也與舌根后墜阻礙呼吸有關。護理人員應使患兒頭偏向一側，及時吸除口鼻腔及氣管內的嘔吐物和分泌物。若患兒舌根后墜應將其下頜托起打開呼吸道，并協助麻醉醫師快速給予氣管插管，維持有效的氣體交換，避免因呼吸抑制時間過長造成患兒腦缺氧而影響神經功能[2]。

3.3 防止墜床、自傷、誤傷等再次傷害 其與患兒意識不清、煩躁、精神緊張等癥狀有關；從患兒交給手術室人員開始到患兒交給下一個護理團隊前此手術團隊要做到無間隙守護患兒，必要時用約束帶將患兒適當固定并嚴密觀察受壓部位和病情變化。嚴禁護理人員各自忙于準備工作而無人看守、監護患兒的情況發生。手術結束后不要急于松開約束帶，以免患兒躁動導致墜床、摔傷、碰傷、自傷等意外發生。

3.4 防止錯誤輸血、用藥的發生 與術中突然大出血時要求短時間內大量快速輸血、靜脈滴注，匆忙中容易出錯有關。嚴格遵守“三查七對”和輸血、靜脈滴注查對制度，做到緊張有序、訓練有素。術中執行口頭醫囑時必須再復述一遍方可執行，用過的空安瓿和血袋、輸液袋保留至手術結束核查無誤后分類處置。

3.5 防止異物遺留顱腔 其與術中使用腦棉片、縫針、敷料多，手術節奏快，精神高度緊張有關。因此，手術人員應嚴格遵守物品清點查對制度：于手術開始前、關閉硬腦膜前、關閉硬腦膜后、關顱后，器械護士與巡回護士都應共同認真清點并記錄手術臺上所有用物，術中增減物品也要及時、準確清點記錄，以免異物遺留顱腔。

3.6 防止壓瘡 其與患兒肌膚嬌嫩、手術需要特殊體位有關。其防范在于注意安置體位時在保證充分暴露手術部位的同時保持患者安全、舒適；在骨隆起處和摩擦較大的部位貼壓瘡貼和襯以棉墊及硅膠墊。俯臥位時在胸腹部下方放置俯臥墊及軟棉墊，俯臥墊及軟棉墊間留一定空間，以便暴露胸、腹及會陰部，有利于患者呼吸及會陰不被壓傷；小腿墊高，使足尖自然下垂。

3.7 防止電灼傷、燒傷 其與術中頻繁使用電刀、負極板安放不妥當、電刀性能不良、消毒液濃度不當有關。術中巡回護士應注意雙極電凝功率的調節，避免調節不當，引起腦組織不可逆的損害；負極板緊密粘貼于平整、肌肉豐富處，確保電刀性能良好；患者肢體禁止接觸金屬物品，術中不用時應將電刀妥善置于臺上儲物袋內，防止發生意外損傷。患者眼睛內涂紅霉素眼膏，3M敷片覆蓋眼部，防止消毒液流入眼睛損傷眼角膜，無菌棉球填塞耳外孔，預防消毒液流入外耳道[3]。

3.8 防止繼發感染 其與清創不徹底、無菌觀念不強、手術時間長有關。所有手術人員均需嚴格執行無菌操作，控制手術參觀人員數量，減少人員走動，限制其活動范圍，保證層流正壓凈化空氣，盡量減少患兒術后感染的發生。術前物資準備充分及術中熟練配合，使手術不受人為因素的干擾，盡可能地縮短手術時間，及時、準確地使用抗生素。開放性顱腦損傷應盡早徹底清創，行硬腦膜修補術，凹陷性粉碎性骨折經嚴格清創處理整復后可一期植入，恢復效果大多滿意[4]。巡回護士提前備好無菌軟毛刷、肥皂液、過氧化氫溶液、大量消毒液、氯化鈉注射液等。

3.9 加強醫務人員的自身防護 急診手術常未能術前檢測出肝炎、艾滋病和梅毒等免疫全項；又因搶救患兒時時間緊迫沒及時戴手套，或不小心銳器刺傷而接觸患兒的血液、體液等導致感染。所有急診均按感染手術對待：操作時小心謹慎，防止銳器損傷；靜脈滴注、接觸患者的血液、體液、嘔吐物時都必須戴上手套。

總之，重型顱腦損傷患兒幾乎都會有頭腦混沌、昏迷不醒、顱內壓高、呼吸道阻塞等癥狀[5]，且病情重而復雜，變化迅速。對已經出現腦疝的患兒，更應力爭在30min或最遲1 h以內將血腫清除或去顱骨瓣減壓[6]。作為手術室護士在搶救過程中，應做到忙而不亂、分秒必爭，與麻醉醫師、手術醫生默契配合，嚴密監測患者意識、瞳孔及生命體征的變化，及時作出正確的判斷，為診斷和治療提供重要的依據，這是搶救必不可少的條件，也是降低病死率和傷殘率的重要措施[6]。同時還要防止患兒誤傷、誤吸等安全隱患和并發癥的發生。所以，手術室的護士必須要有良好的心理素質、嫻熟的技藝及較強的責任心，并且有較強的應急能力和快速反應能力[7]。充分的術前準備及術中配合使手術不受人為因素的干擾，既可縮短手術時間確保搶救成功率，也可減輕護理強度，也是手術室護理質量的重要體現。手術室護士的這些素質和能力是大家在平時通過各種形式的業務學習、各種專業技術操作和全面系統地掌握相關學科知識的總和。

[1]馮洪超，楊建軍，王玉峰，等.兒童腦外傷特點[J].河南實用神經疾病雜志，2000，3（1）：43.

[2]建平.重型顱腦損傷患者常見并發癥的分析及護理[J].實用護理雜志，2003，38（6）：436.

[3]林麗芬.急診顱腦損傷手術的搶救配合與安全隱患防范[J].全科護理，2014，11（12）：32.

[4]夏佐中，梁平，李映良，等.小兒急性外傷性開放性顱腦損傷的新方法[J].中華神經外科雜志，1998，14（5）：316-318.

[5]尹衛國.重型顱腦損傷急診手術麻醉探析[J].中國衛生產業，2013，10（1）：170.

[6]孟繼紅，重型顱腦損傷在手術室的急救護理[J].右江醫學，2012，40（4）：1003-1383

[7]隆巧芳.顱腦損傷急診手術配合與體會[J].當代護士，2013（12）：1006-6411.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.053

：B

：1009-5519（2015）10-1567-03

2015-01-30）

肖蓉（1982-），女，重慶人，護師，主要從事手術室護理工作；E-mail：abcde272007@vip.qq.com。