培養神經內科實習醫師的辯證臨床思維

韓 宇，謝 鵬，承歐梅

（重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科，重慶400016）

培養神經內科實習醫師的辯證臨床思維

韓 宇，謝 鵬，承歐梅

（重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科，重慶400016）

神經內科實習醫師是醫學生學習的重要階段，除了要具有堅實的神經科學基礎知識、相關學科知識、豐富的臨床實踐，還應具有辯證的臨床思維，包括全面的觀點、抓住主要矛盾的觀點、發展變化的觀點及揚棄的觀點。只有這樣才能更有利于神經內科實習醫師逐漸掌握神經系統疾病的診療方法，提高神經系統疾病的診治水平。

神經病學； 臨床實習； 醫師； 辨證法； 臨床思維

神經病學是堅實地建立在神經科學的理論基礎上，與眾多的其他臨床學科有著密切聯系，被譽為具有高度邏輯性理論性的一門臨床學科[1]。因此，神經內科實習醫師在臨床學習階段不僅要有扎實的神經科學基礎、相關學科知識及豐富的臨床實踐，還要具有良好的臨床辯證思維，才能掌握這門既錯綜復雜又有規律可循的臨床學科。這里所講的有關臨床的神經科學包括：神經解剖學、神經生理學、神經病理學、神經遺傳學、神經免疫學、神經流行病學、神經影像學、臨床神經藥理學、神經外科學、神經心理學等；相關學科包括：精神病學、心臟病學、內分泌學、呼吸病學、眼科學、耳科學、骨科學、感染病學等。辯證臨床思維是指運用唯物辯證法的觀點指導臨床醫師診斷治療疾病的思維活動。其主要包括全面的觀點、抓住主要矛盾的觀點、發展變化的觀點及揚棄的觀點，其可以更有利于醫生逐漸掌握神經內科疾病的診療方法，減少誤診率、誤治率，逐步提高實習醫師的神經系統疾病診治水平。

1 全面的觀點

1.1 全身體格檢查 神經內科實習醫師在詢問完患者病史之后應對患者進行全身體格檢查，包括神經系統全身體格檢查及一般內外科體格檢查。全身體格檢查是臨床醫生和醫學生必備的基本功，也是評價和考核醫師基本臨床技能的重要組成部分[2]，但在臨床實習醫師的教學中都被忽視了。雖然實習醫師在書寫病歷時都記載了全身體格檢查，但是在臨床實踐中他們很少自己去做全身體格檢查。所以，臨床醫師還是要強調實習醫師要具體自己做到全面體檢的要求。容易診斷的疾病，經驗豐富的醫師可以有重點的體格檢查；對于實習醫師還是要求他們全面體格檢查，這樣不僅訓練他們的普通內外科體格檢查操作，還可以訓練他們完整的神經內科體格檢查，使其更熟練地掌握規范的體格檢查操作。對于復雜的疾病，即使經驗豐富的醫師，如果不全面進行體格檢查（包括內外科體格檢查），那也很容易誤診、漏診。

1.2 全面的醫學模式：生物-心理-社會醫學模式 雖然這一醫學模式早在20世紀70年代就已提出，但是在臨床實踐中，還有不少的醫師還是局限在生物醫學模式，忽視了這種全面的醫學模式，導致很多患者診斷錯誤。這就要求臨床醫師在實習醫師的教學中，不僅臨床醫師要具有這種正確的全面思維模式，還強調實習醫師要具有神經心理學、精神病學的知識，逐漸訓練他們的生物-心理-社會醫學模式的臨床思維。許多患者表面看似是神經疾病癥狀，他們想當然到神經內科就診或是門診導醫推薦患者到神經內科就診，但實際是精神疾病所致。神經內科疾病也會出現精神癥狀或并發精神癥狀。臨床實習醫師既要看到患者所患疾病，更要看到患病的患者。

1.3 注意全身其他系統疾病導致神經系統損害 神經系統疾病有可能由其他系統病變所致，如心血管疾病、血液病、呼吸系統疾病、代謝紊亂、中毒、內分泌疾病、結締組織病、惡性腫瘤等，均可直接或間接地引起神經系統功能障礙甚至病理損害，可表現腦病、脊髓病、周圍神經病、肌病、神經肌接頭病或自主神經病等，因此，醫師在診治患者時，不能“只見樹木，不見森林”[3]，不能只關注神經系統，更要關注患者有無其他系統病變導致神經系統損害的可能。

2 抓住主要矛盾

神經內科癥狀復雜多樣，開始接觸這門學科，會感到診斷困惑，難以把握。神經內科醫師常說：“患者頭痛，醫生頭痛；患者頭暈，醫生頭暈。”這是神經內科疾病診斷困難的生動寫照。因此，實習醫師要學會抓住主要矛盾的原則，才能逐步掌握在診斷上游刃有余。

2.1 癥狀體征上抓住主要特點 臨床醫師在總結患者的癥狀和體征時，如果是簡單地羅列1、2、3條等，看似條理清楚，而沒有提出患者具有特征性的癥狀，其臨床思維依然混亂，初步診斷仍然難以確定。在歸納患者病史，首先要抓住有診斷意義的癥狀、體征[4]（包括重要的陰性癥狀、體征），就為臨床醫師診斷指明方向。比如：患者中年男性“發作性頭暈，視物旋轉1 d”就診，如果發作時間持續少于1 min，與體位變動有關，無聽覺異常，無發熱頭痛，查體無異常。該患者初步診斷：“良性發作性位置性眩暈”。其癥狀特點就是發作時間持續短暫，與體位變動有關而無聽力癥狀。比如：患者，老年人，男，自述四肢無力，行動緩慢半年。在臨床醫師查體中發現患者面具臉，四肢肌張力強直性增高，四肢肌力5級，慌張步態，無感覺障礙，四肢腱反射正常，雙側病理征陰性。這例患者初步診斷為“帕金森病”。但醫師記錄患者的主訴應是“四肢僵硬，行動緩慢半年”，而不應是：“四肢無力，行動緩慢半年”。帕金森患者早期很多會訴說他們的癥狀是“四肢無力”或“四肢不靈活”，但醫師要善于發現患者真正有特點的癥狀，而不是患者說什么就記錄什么。這就要求臨床醫師對待患者的癥狀要“去偽存真，去粗取精”。

2.2 優先處理對患者生命和健康影響最大的疾病 有些患者可能會患多種疾病，需要判斷輕重緩急、孰先孰后，需要急診處理的各種疾病，尤其要盡快決定是否手術干預、是否維持生命體征[5-6]。處理好主要矛盾和次要矛盾的關系，減少患者病死率和致殘率，即使患者功能受到影響，也盡可能把這種影響減輕到最低程度。例如：1例糖尿病多年中年女性患者，雙手肌肉萎縮，雙下肢麻木，四肢無力1年余，伴小便困難。檢查體格：腦神經正常，四肢肌張力降低，雙手骨間肌萎縮，四肢肌力3級，頸5平面以下痛覺減退，雙上肢腱反射減弱，雙下肢腱反射消失，雙側病理征陰性。頸髓MRI檢查：C4～5、C5～6椎間盤嚴重突出，壓迫脊髓。神經電生理提示：四肢周圍神經傳導減慢。診斷：脊髓壓迫癥，頸椎間盤突出；糖尿病性周圍神經病。這種情況下就應首先考慮解除頸部脊髓壓迫情況，應轉到骨科或神經外科行手術治療，而不是先關注糖尿病性周圍神經病的問題。否則，如果頸椎間盤突出加重，患者四肢癱瘓會越來越嚴重，有可能導致四肢完全癱瘓的嚴重后果。

3 發展變化的觀點

3.1 神經系統癥狀和體征往往隨著時間的推移而變化 神經系統疾病表面的癥狀和體征有時不能表明神經病變的直接損害部位，比如：患者早期雙下肢麻木，有可能損害部位在頸部；頸髓髓外壓迫癥的早期，隨著病情的發展，麻木的部位還會繼續向上發展至腹部、胸部，直至頸髓損害的水平。不像其他系統病變，癥狀和體征的部位相對穩定。

3.2 治療時注意按照病程發展過程中不同階段的演變，做出恰當的決策[7]疾病的發展是一個不斷轉化的過程，在治療中應注意把握病情的演變，做出恰當的處理，而不是死守教條。如在大面積腦梗死的治療時，脫水降顱壓是重要的治療方法。但如果患者血壓很低而不能維持腦灌注壓時，那就必須適當給予補液、升壓處理。

4 揚棄的觀點：批判性思維

4.1 不唯書 作為實習醫師，首先掌握書本知識是必須的。因為書本知識是一種系統化、理論化的知識和經驗積累。有了書本知識，使得后人能夠一開始就站在前人的“肩膀”之上，但是如果在思維過程中一切照搬照套書本上的理論，迷信書本，就會影響人們的識別、判斷能力[5]。一方面，臨床醫學教材所敘述的都是典型病例的表現，臨床醫師開始學習時首先要掌握典型病例的臨床表現[8]，而在臨床實踐中，遇到的患者大部分是不典型的癥狀，患者的臨床表現與教科書不一致[9]，因此，在比較熟悉了神內科典型病例后還要掌握不典型病例；另一方面，教材所講述的規律有其一定適用范圍，如脊髓髓內、髓外疾病的鑒別，如果是急性脊髓病變，很多臨床表現就不符合書本上的鑒別要點。

4.2 不迷信權威 學生應尊重教師，對權威懷有尊崇之情無可厚非。在思維領域，不少人習慣于引證權威的觀點，一旦發現與權威相違背的觀點和理論，便會不假思索地認為其必錯無疑。但權威也具有相對性，神化和迷信權威會使人們產生學習上的奴性和思考上的惰性，而且一旦離開了權威就會感到自己沒有了主見。臨床醫師應既要虛心向權威學習，又對權威“服”而不“盲從”[5]。具體到臨床學習當中，實習醫師自己要先問病史，自己要先查體，要有自己的臨床判斷，然后再和上級醫師的判斷相對比，看看哪些方面是判斷對了、哪些方面是上級醫師判斷對了。上級醫師臨床經驗豐富，誤診的病例相對少。但由于個人的知識局限，上級醫師也有誤診的時候，也有判斷錯誤的時候。如果判斷錯了，錯在什么地方，下次遇到類似病例，不至于犯類似錯誤，這樣在臨床學習上才能進步。

[1]黃友岐.神經病學[M].2版.北京：人民衛生出版社，1984：1.

[2]萬學紅，盧雪峰.診斷學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：220.

[3]馬禮兵，向旭東.應培養年輕醫師的“逐本溯源”臨床思維方式[J].醫學與哲學，2014，35（8B）：5-8.

[4]鄒湘才.醫學生見習階段臨床思維能力培養的探討[J].臨床醫學工程，2012，19（2）：315-317.

[5]馬建輝，聞德亮.醫學導論[M].4版.北京：人民衛生出版社，2013：150.

[6]龔子鑒，賴維，陸春，等.談皮膚病學教學中哲學層面臨床思維的培養[J].中國醫學教育技術，2012，26（6）：680-683.

[7]賀新華，劉奇.醫學辯證法[M].北京：北京大學醫學出版社，2002：101.

[8]趙正卿，趙中新.淺談臨床醫學八年制專業神經病學見習教學的體會[J].現代醫藥衛生，2012，28（16）：2528-2529.

[9]笪宇威，王敏，盧巖，等.神經內科碩士研究生臨床和科研能力的培養[J].現代生物學進展，2014，14（28）：5568-5570.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.059

：B

：1009-5519（2015）10-1581-02

2015-01-03）

韓宇（1970-），男，山東臨沂人，碩士研究生，主要從事腦血管疾病、帕金森疾病方面的研究；E-mail：hany96@163.com。