中醫論治高血壓早期腎損害的概況

羅國東，葛華迅，劉龍民

(上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海 200062)

中醫論治高血壓早期腎損害的概況

羅國東，葛華迅，劉龍民

(上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海 200062)

中醫；高血壓；早期腎損害；眩暈；本虛標實

高血壓影響著近10億人的健康，是心血管疾病的首要危險因素之一[1]。高血壓與腎臟的關系十分密切。高血壓是導致腎衰竭最常見的病因，如果不早發現、早治療，最終會導致死亡。在過去10年中，美國終末期腎病(ESRD)的發病率以每年9%的速度增長，其中因高血壓而引起的ESRD新患者占28%，這提示著臨床上應用抗高血壓藥治療來保護腎功能的作用還不夠理想[2]。因此，重視對高血壓早期腎損害的防治對預防與減少ESRD具有重要的意義。目前尚無既能有效控制血壓，又能保護腎損害的理想藥物。中醫論治高血壓早期腎損害標本兼治，既可有效控制血壓又能保護腎器官，是一種實用有效的治療手段。現將中醫論治高血壓早期腎損害的情況綜述如下。

1 防治高血壓早期腎損害體現治未病思想

治未病是中醫治則學說的基本法則，《素問·四氣調神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病。”強調在疾病未發之前應進行防治。《素問·刺熱》篇：“肝熱病者左頰先赤……病雖未發,見赤色者刺之,名曰治未病。”“病雖未發”即指機體已經受邪但還處于無癥狀或癥狀尚輕的階段，這時應“見赤色者刺之”，采取一定的防治手段來阻斷疾病發展，使這種潛病態向健康方向轉化。張仲景的《金匱要略》言：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”強調“既病防變”，進行預防性治療，防止繼發病的產生，杜絕疾病發展和傳變。

高血壓腎臟損害早期癥狀隱匿，出現癥狀后，已錯過了最佳治療時機，血壓持續升高與進行性腎臟損傷形成惡性循環，從而促進了ESRD和年齡相關性腎功能減退的發生[3]。因此，當高血壓出現或還未出現腎損害時給予積極防治具有必要性。王世榮等[4]認為治未病思想在防治本病體現為未病先防，預防高血壓早期腎損害及腎功能不全的發生；既病防變，積極治療高血壓早期腎損害，延緩腎功能不全進展，防止ESRD及并發癥的發生。對高血壓早期腎損害早預防、早發現、早診斷、早治療，充分體現了中醫治未病思想。

2 歷代醫家的認識

中醫學并無高血壓早期腎損害這一概念，多數以頭暈、目眩等為主要表現，或可伴有腰膝酸軟、夜尿頻多等，故臨床上主要從“眩暈”“肝風”“風眩”來論治，也可從“腰痛”“腎勞”“水腫”“脈脹[5]”等范疇來進行辨證。古代醫家多從風、痰、虛、瘀來論治眩暈。《素問·至真要大論》：“諸風掉眩，皆屬于肝。”風性動搖，而致掉眩，故有“無風不作眩”之說。劉完素的《素問·玄機原病式》提及“風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉”，認為風火是眩暈的病因。張仲景認為痰飲是眩暈的原因之一，雖未有專論，但有澤瀉湯、小半夏加茯苓湯從痰論治冒眩，奠定了“因痰致眩”及其治療的基礎。元代醫家朱震亨提出 “無痰則不作眩”說，《雜病源流犀燭》謂：“蓋無痰不能作眩。”《內經》論述眩暈強調邪氣上行空竅而致眩:“故上氣不足，腦為之不滿……目為之眩。”李東垣提出脾胃虛弱，元氣不足可致頭目昏眩。張景岳力倡“無虛不能作眩”，認為眩暈一證，虛者居其八九。虞摶《醫學正傳》提出“血瘀致眩”。楊仁齋的《仁齋直指方》云:“瘀滯不行，皆能眩暈。”雖然高血壓早期腎損害不能完全等同于眩暈，但它們的病因病機是相似的，這些認識也為論治高血壓早期腎損害提供了依據。

3 現代醫家的認識及研究

3.1以虛為本

3.1.1肝腎虧虛 高血壓病屬于慢性病，久病必損及腎之精氣，隨著年齡增長，精氣進一步虧損，虛為百病之由，腎主髓，腎元虧虛，髓海不足，則發為眩暈。肝腎陰虛是其中最常見的證型，肝腎同源，腎陰虧耗，母病及子，肝陰亦不足，則肝陽上亢，風陽上擾，而為眩暈。腎氣虛損，則腎之封藏失職，關門欠固，精微物質下注，致高血壓早期腎損害。陳娟等[6]認為本病的病因病機與眩暈相似，肝腎虧虛在發病中起到至關重要的作用。郭安[7]認為腎元不足為本病的啟動因素和發展轉歸的根。楊帆等[8]發現本病患者陰虛證候積分最高，與無腎損害的高血壓患者相比有明顯差異，并結合其主要病位在肝腎的觀點認為本病的病理基礎是肝腎陰虛。

很多醫家基于本病以肝腎虧虛為本，立補益肝腎、平肝潛陽為法治療本病，多獲良效。臨床研究發現，以滋補肝腎、平肝潛陽的益腎平肝方可有效降低原發性高血壓早期腎損害患者的白晝和夜間血壓，可調節24 h動態血壓晝夜節律，明顯降低患者的尿微量蛋白，對血清內皮素(ET)、一氧化氮(NO)有積極影響，該藥的降壓及腎保護作用可能是通過影響血管內皮功能實現的[9-10]。益腎平方可以顯著降低自發性高血壓大鼠(SHR)血壓和血白細胞介素-1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)量、血清NO含量、能顯著升高ET水平，還能明顯改善SHR的腎臟超微結構[11-12]。而具養肝陰、滋腎水功效的養肝益水顆粒的研究亦顯示，其能降低高血壓早期腎損害患者的尿微量蛋白、ET,明顯升高NO，對患者的腎葉間動脈血流也有積極影響，從而對腎臟起到保護作用，延緩腎功能不全的進展[13-14]。交感神經活性的過度激活是高血壓病的重要機制之一，它可以促進腎小球硬化和蛋白尿形成[15]。近期研究[16]發現，養肝益水顆粒可有效降低SHR大鼠血壓、血漿兒茶酚胺水平、血清胱抑素C(Cys-C)水平和腎上腺指數；升高SHR大鼠血漿兒茶酚胺抑素水平與兒茶酚胺水平之比值，通過調節交感神經活性降低血壓，保護腎臟。

3.1.2脾氣虧虛 脾氣虧虛亦為本病的一個重要發展因素。楊帆等[8]通過中醫證候學觀察發現本病脾臟證候積分僅次于肝腎,而氣虛證候積分值最高,與無腎損害的高血壓患者比較差異有統計學意義,可見脾氣虛損在本病的發展過程中起著重要作用。中醫學認為，脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎二臟聯系緊密，脾虛則運化失司, 無以充養腎之氣血陰陽，致腎氣虧損。脾氣虛則痰濕濁內生，亦不能推動氣血，致痰瘀內停阻絡，這些均易導致高血壓早期腎損害。仲昱等[17]認為，除平素脾虛，飲食不節，脾虛濕困外，腎虛失養，土被木侮，均易致中氣不足、脾失健運。因此，本病不僅要重視肝腎陰虛、陰虛陽亢證候，脾氣虧虛也是不容忽視的。

楊曉萍等[18]認為本病的病機是由陰虛陽亢逐漸發展為脾腎氣虛，其將60例本病患者分為益氣活血法治療組和依那普利對照組各30例，治療組在中醫癥狀總療效、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、尿酸(UA)及中醫癥狀積分上優于對照組(P<0.05)。李彥霞等[19]認為脾腎兩虛是本病的主要病機，用芪地固腎丸治療本病，發現其能明顯降低尿微量白蛋白。黃琳等[20]認為腎氣不足是本病發生的根本，脾虛失運為其發展和轉化的重要因素，痰濁阻滯經絡是發展的主要病理產物，用具有健脾益氣、活血化濁功效的復方芪麻膠囊與基礎降血壓藥物同用治療氣虛痰濁型本病患者，發現復方芪麻膠囊一方面能降低尿微量白蛋白，改善肌酐清除率，減輕及延緩高血壓病早期腎損害的發生，另一方面能明顯改善患者的臨床癥狀，而且降壓效果較明顯。

3.2瘀痰阻絡為標 高血壓早期腎損害亦存在著既為致病因素又是病理產物的痰、瘀。高血壓發展到腎損害往往需要數年甚至數十年之久，久病成瘀入絡，瘀痰阻腎之脈絡則腎失封藏，精關欠固，精微外溢，出現尿濁。嚴冬等[21-22]認為本病是腎虛不能固攝精微，加之痰濁、血瘀瘀阻腎絡,壅而外泄。張彬[23]認為在氣虛的基礎上并發血瘀是疾病發展的必然趨勢，當出現腎臟損害時，血瘀尤為明顯。在腎損害早期階段，當以活血化瘀為重。

李國龍等[24]觀察丹紅注射液合貝那普利治療本病的療效，治療后觀察組血β2微球蛋白(β2-MG)、尿微量白蛋白、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、尿N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶(NAGE)水平均較貝那普利對照組減少明顯 (P<0.05)。復方丹參滴丸由丹參、三七、冰片組成，有活血化瘀、理氣通絡功效，其對高血壓腎病患者腎功能的保護作用優于單純使用西藥治療，且不良反應少[25]。張曉斌等[26]認為本病久病多瘀，兼具濁毒、痰濕，在常規西醫治療基礎上加用丹黃降痰湯治療本病總有效率88%，較常規西醫治療組高28%。

3.3虛實夾雜是其特點 高血壓引起腎損害多病程長，是數種病理因素長期作用的結果，且患者多為中老年人，個體差異明顯，病機復雜。總體來說，本病屬偏虛居多，亦有偏實者，但其最大特點是本虛標實、虛實夾雜。王波等[27]認為本病病機演變具有一定的規律：虛證為病機之本，實證為病機之標，虛實夾雜為病理之常，多見腎虛痰瘀阻絡。楊帆等[8]通過對120例本病患者進行中醫證候學分析,得出本病的主要病機為肝腎陰虛兼氣虛血瘀。在高血壓早期，多表現為肝陽上亢、氣血虧虛、腎精不足及痰濕中阻等證[28]。隨著疾病的發展，肝腎虧虛、脾腎虧虛、肝陽上亢，及痰瘀阻絡，兼有風火，各種病理因素虛實夾雜，遂致腎損害。

高血壓早期腎損害以肝腎陰虛為本，濕濁瘀血之邪黏膩傷正益甚，虛實夾雜，致開闔失司精微下注，而出現夜尿增多、蛋白尿等，治療應兼顧虛實，當滋肝腎之陰與化濕濁、活血絡并重，丁啟[29]發現自擬滋腎化濁方能降低患者血壓、尿微量白蛋白、尿NAG酶、尿β2-MG，保護腎功能。嚴冬等[21-22]認為高血壓病早期腎損害本虛標實，虛實夾雜，病機關鍵是腎虛絡瘀，宗六味地黃丸之意化裁，擬清肝滋腎、通絡活血的復方降壓益腎顆粒，結果證實其能夠減少患者尿NAG、β2-MG、尿微量白蛋白水平，降低腎阻力指數(RI)，提高腎血流速度，改善腎臟血流進行腎臟保護；其還可能通過減少SHR大鼠TGF-β1的分泌、抑制血管收縮因子ET-1，進而抑制腎小球細胞外基質的沉積，改善腎臟硬化，從而保護腎臟。徐宏等[30-31]認為高血壓早期腎損害發病機制以肝腎陰虧、肝陽上亢為本，瘀血內阻為標，治療原則當為滋腎潛陽活血，擬定益水生新飲。結果顯示，益水生新飲能降低患者尿微量白蛋白、α1-MG，降低紅細胞聚集指數，改善血漿黏度、全血黏度，還能下調SHR大鼠腎組織生長轉化因子-β1(TGF-β1)、結締組織生長因子(CTGF)和細胞外基質(ECM)的橋連接蛋白(FN)，減輕早期腎臟腎小球硬化和腎間質纖維化的程度，起到延緩高血壓腎損害的進展和腎臟保護的作用。

4 結語與展望

對高血壓早期腎損害進行積極防治是必要的，體現了中醫治未病的基本法則。高血壓早期腎損害屬“眩暈”的范疇，古代醫家多從風、痰、虛、瘀來論治眩暈，其中也暗含從肝、腎、脾來論治眩暈。現在醫家認為本病以肝腎脾虧虛為本，以痰瘀阻絡為標，或兼具風火。其病機最大特點為虛實夾雜， 臨床上治療多以補益肝腎、平肝潛陽、活血化瘀、通絡化痰為主。中醫藥防治高血壓早期腎損害能消除癥狀，降低24 h動態血壓、尿微量蛋白、尿NAG，對血ET、NO、高敏C反應蛋白( hs-CRP)等指標也有積極影響，能升高腎葉間動脈、腎主動脈峰值流，降阻力指數(RI)等。其機制可能是通過調節RAAS系統、交感神經系統，影響血管活性物質、血管調節系統等來實現的。中醫辨病與辨證相結合、中西醫相結合治療，取長補短，往往能取得令人滿意的療效，且不良反應少、經濟效益高。當然，仍有一些問題是需要注意的，中醫藥論治高血壓早期腎損害的辨證規律、治療方案及療效評價標準等都還不夠完善，缺乏足夠的研究資料。中醫辨病辨證、中西醫如何有機結合也是進一步要探討的重要環節。總之，中醫藥確是治療高血壓早期腎損害的較理想的方法，值得大力發展和推廣。相信通過廣大醫療工作人員的努力，中醫藥必將成為防治高血壓早期腎損害不可或缺的環節。

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劉龍民,主任醫師,E-mail: longminliu@126.com

上海市衛生局中西醫專項計劃(2009ZXY005)；上海市普陀區衛生系統“315”工程人才培養計劃(B-132)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.042

R544.1

A

1008-8849(2015)04-0448-03

2014-04-05