新形勢下醫院醫保管理工作的新定位

趙要軍（1.鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院，鄭州市450003；2.河南省腫瘤醫院鶴壁分院，河南省鶴壁市458030）

新形勢下醫院醫保管理工作的新定位

趙要軍1，2
（1.鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院，鄭州市450003；2.河南省腫瘤醫院鶴壁分院，河南省鶴壁市458030）

隨著全民醫保時代的來臨，醫保管理部門擁有的資源和掌握的話語權越來越強，在醫療服務體系中的作用也越來越突出，但由于多險種并行運行的實際，給當前的醫院醫保管理帶來了巨大挑戰。筆者通過對新形勢下醫院醫保面臨的挑戰以及醫保職能定位的梳理分析，提出了醫院醫保管理工作的五大新定位，即居民健康的守護者、醫保政策的宣傳者、醫院價值的創造者、醫院利益的維護者和各方利益的協調者。旨在加強醫院醫保管理，提升醫院管理水平。

醫保管理；醫院管理；新定位

【DOI編碼】 10.3969/j.issn.1672-4232.2015.06.003

近年來，隨著我國醫療保障制度的逐步建立和完善，全民醫保時代已經來臨，2014年，職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫保參保率穩定在95%以上［1］。但還存在著統籌層次不高、保障水平低、醫保種類多、管理部門不統一，以及醫院處于被動弱勢地位等問題，給醫院的醫保管理工作帶來了前所未有的重大挑戰。隨著醫保支付作用和話語權的不斷加強，處于矛盾交織點的醫院醫保管理工作如何找準定位，理順工作關系，成為各級醫院亟待解決的新課題［2］。

1　新形勢下醫院醫保管理面臨的挑戰

一是政策宣傳難度大。由于統籌層次、籌資標準的不同，各地在制定醫保政策時，往往出于控制基金風險、保障基金安全的考慮，不同保險險種會出臺不一樣的控制指標、支付標準、報銷目錄和審批報銷流程等，即使是同一險種，不同地區也有不同的政策要求，這就給醫院在內部宣傳方面帶來困難，除了要根據不同險種開展宣傳外，還要結合不同地區的政策差異開展宣傳，并且每年都有新的變化和調整。尤其是層級越高的醫院，面臨的困難越大［3］。

二是醫護人員難掌握。醫護人員的基本職責是保障醫療質量與安全，但面對錯綜復雜的醫保政策，而且事關患者的切身利益，個別醫護人員還存在著“病本位”的觀念，還沒有向“人本位”的治療理念轉變。所以對醫保政策有抵觸情緒，不愿花費時間和精力學習，一定程度上增加了醫院醫保管理的難度。

三是溝通協調難度大。醫院醫保既是醫保政策的宣傳者、執行者，又承擔一定的監督管理職能。是連接上級醫保管理部門、臨床醫護人員和患者的重要紐帶。這就對醫院醫保管理部門的人員提出了新的要求，除了要加強自身學習外，還要恰當處理好上下級、醫院內部和患者之間的關系。

四是患者期望水平高。患者是醫保政策的直接參與人和最終受益人。既期望能看好病，又期望少花錢多報銷。在當前醫患信任缺失、不同險種報銷政策不一致，以及患者對醫保政策理解不到位的情況下，很容易激化醫患矛盾。

2　醫療服務體系各利益主體關系分析

新形勢下，醫保部門在醫療服務保障體系中的核心地位已經確立，作為參保者的代理人，同時也是醫療服務的購買者，在醫療服務體系中理應發揮重要的決策和參與作用。

因專業分工和信息不對稱所帶來的委托代理關系在醫療衛生服務領域中廣泛存在。為此，根據醫療服務公共產品的特性，借用委托代理理論的核心理念，依據各利益相關方應承擔的職責和掌握、獲取信息的優勢，必須重新厘清委托主體（政府）、購買主體（醫保管理部門）、提供主體（醫療服務提供機構）和受益主體（患者），各責任主體之間的委托代理和職責關系［4］。這對新形勢下探尋醫院醫保管理工作的新定位至關重要。

2.1委托主體

自2007年財政部發布《中央財政農業保險保費補貼試點管理辦法》以來，相關部委對政策性農業保險的各項支持措施相繼頒布，農業保險在短期內得到了巨大發展，已成為財險公司的第二大業務險種，其保費收入規模連續翻番。玉米、水稻、小麥三大糧食作物保險不斷完善，養殖業和森林保險業務規模世界領先，農、林、牧、漁保險全方位覆蓋，特色保險品種層出不窮(見表1)。《國務院關于保險業改革發展的若干意見》發布后，農險“擴面、提質、增品”工作穩步進行，已逐漸成為農村經濟發展的“助推器”、農村社會安定的“穩定器”、農民收入提高的“倍增器”、農業生產經營的“風險控制器”。

政府作為居民健康管理的責任人，代表患者全權行使委托責任。新醫改方案中明確提出了“堅持公益性改革主線，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務”的基本目標，是本輪新醫改方案的最大亮點。這一目標定位，決定了政府在維護居民健康中的主導地位和責任，是居民健康的保障人。其根本宗旨是通過協調相關利益主體關系，滿足全體居民的基本醫療衛生服務需求，促進全體居民的健康水平不斷提高。結合這一特點，應將政府的具體職責界定為醫療服務供需雙方利益協調人，醫療衛生政策、標準的制定者和居民健康的保障人。

2.2購買主體

新形勢下，醫保部門逐漸發展成為擁有財力資源的主體，使得其作為基本醫療服務戰略購買人的地位逐步確立，主要代表政府為居民購買基本醫療衛生服務，是最重要的需方代言人。既是政府和居民的代理人，又是醫療服務提供機構的委托人，具有雙重委托代理責任，主要職責除代為管理醫保基金，確保基金安全運行外，還要承擔與醫療服務提供方協商確定醫療服務質量標準、資金支付與管理辦法、醫療服務考核與監管等職責。

2.3提供主體

醫療服務機構是醫療服務提供的唯一主體，也是基本醫療服務提供的主戰場，其服務質量和水平直接關系到居民的生命健康。主要功能定位是為居民提供安全、有效、方便和價廉的基本醫療衛生服務。主要職責是通過加強內部醫療質量管理、成本控制和內部監管等，為居民提供規定數量且符合質量要求的醫療衛生服務。

2.4受益主體

患者是整個醫療衛生服務的受益主體，處于整個醫療衛生服務責任體系的核心，既是健康的委托人，又是醫療服務的最終享有人和受益人。由于醫療衛生服務專業性強的特點，導致患者在醫療服務提供和享有方面始終處于信息弱勢地位，基本的醫療服務知情權和選擇權沒有保障。因此，在新的利益相關關系中，著重強調了患者知情權、選擇權和獲得有質量保障的健康權利等。

3　醫院醫保管理工作的新定位

當前，處于醫療服務體系核心地位的醫保管理部門，既是政府實施全民健康管理的代理人，又是醫療機構提供合規服務的委托人，同時也是患者購買服務的代理人。這樣的角色和功能定位決定了醫保管理部門在醫療服務體系中的重要地位。作為醫保延伸管理的醫院醫保管理部門必須認清形勢，順勢而為，明確自身功能定位，才能在醫院健康發展中發揮更大的作用。

3.1居民健康的守護者

醫院醫保工作雖隸屬醫院直接管理，但作為醫保管理部門的延伸，一定程度上具有承擔維護患者健康權益的重要角色。醫保政策的出發點和落腳點都是為了維護患者的健康權益，即為患者提供安全、適宜、方便和價廉的醫療服務。制定的各項制度、目錄、標準和流程等措施都是基于這一出發點，因此，醫院醫保作為服務患者的前沿陣地，在醫保政策宣傳、落實和具體執行過程中，必須樹立患者第一的理念，嚴格執行醫保政策，監督醫院診療行為，履行好需方代理人職責，最大限度維護患者健康權益。

3.2醫保政策的宣傳者

醫療衛生體制改革已步入深水區，觸及的深層次矛盾越來越多，改革攻堅的難度越來越大，步伐也越來越快。新的政策、新的制度和新的探索舉措不斷推出，對基層衛生政策的執行者提出了更高的要求，挑戰也越來越大。政策能否落地，效果能否顯現，關鍵在執行。作為醫保主力軍的醫院醫保肩負的責任和使命越來越大。履行好政策宣傳的職能，必須做好以下工作：一要加強隊伍建設。要組建知識結構合理的醫院醫保團隊。新形勢下的醫保管理人員既要掌握基本的管理知識、保險知識、溝通技巧、計算機技能，又要掌握醫學、藥學專業知識，這是做好醫保工作的前提。二要不斷學習。在當前“三大基本保險”并行運行，商業保險作用突顯，新政策不斷推出的情況下，作為醫院醫保人員必須不斷學習，營造學習型團隊，掌握國家醫保政策，這是落實好國家醫保政策的重要保障。三要加強宣傳。醫院醫保要突出政策宣傳的職能，既承擔著向醫院管理層、臨床醫務人員宣傳的職責，又承擔著向患者的宣傳職責。只有政策宣傳到位，才能營造和諧的就醫秩序，有效避免不必要的醫療糾紛。

3.3醫院價值的創造者

近年來，醫院由于醫保政策掌握、宣傳、監督、執行不到位所造成的醫保延遲付款、扣款時有發生［5］，有的機構或人員甚至受到了法律的制裁。臨床醫務人員是醫院價值創造者的主體已毋庸置疑。但作為醫院管理者必須轉變理念，進一步強調醫院醫保的價值創造功能。醫院醫保的價值創造功能主要體現以下四方面：一是加速醫保資金的流轉。醫院醫保通過嚴格按照醫保管理部門的要求控制各項指標，提交合格的病例資料和報表，配合做好監督檢查、加強溝通協調等工作，一定程度上能加快醫保資金的支付進度，加速資金回流，減少醫院墊付資金的壓力。二是減少醫保扣款的發生。醫院醫保有效的政策宣傳、監督檢查、協調溝通，能最大限度減少醫保扣款的發生，降低醫院運營成本。三是通過強化分析，尋求新的增長點。通過對醫保政策及醫院實際執行情況的分析研究，可有效利用政策優勢開展客戶營銷，控制不合理費用，增加醫院結余。四是維護醫院及醫務人員的利益。醫保政策明確規定，對嚴重違反醫保政策的機構和醫務人員，可執行吊銷營業許可、停業整頓，對違反醫保政策的個人可視情節輕重予以量刑等。由此可見，一旦觸及醫保政策底線，對醫院及醫務人員造成的損失是重大的。因此，履行好醫院醫保職責責任重大。

3.4醫院利益的維護者

新的醫改政策堅持的一項原則是頂層設計，這種自上而下的制度設計方式，有利于宏觀調控與管理，堅持科學性與實踐性的統一。但也難免存在設計缺陷，需要不斷調整與完善。醫保政策的設計與實施也是如此，作為基層實施單位的醫院醫保部門，要積極參與醫保政策的制定、調整與完善，進一步提高政策制定的科學性、合理性和可操作性。因此，醫院醫保部門要通過協會等平臺，搭建統一的溝通交流渠道，集中討論醫保政策，達成共識，形成合力，加強與醫保管理部門的溝通協調，共同維護醫院合法權益，促進醫保政策不斷完善。

3.5各方利益的協調者

醫院醫保是醫院的一個綜合職能部門，攸關各方切身利益，是各方矛盾的集聚點。對外要與各級醫保管理部門、新農合管理部門、民政部門、商業保險部門和不同參保身份的患者等溝通，對內還要與醫院管理者、醫護人員等協調，溝通協調任務十分艱巨。醫院醫保要履行好協調者的角色，必須做好以下工作：一要轉變工作觀念。要樹立服務臨床、服務患者的觀念，要深入科室、深入患者了解真實情況，雖是監督者、管理者，但要摒棄行政化管理思維。二要掌握溝通技巧。醫院醫保很大一部分工作在于溝通協調，既要講規矩、講原則，又要講技巧，巧妙化解潛在糾紛［6］。

［1］魏丹丹.醫院醫保管理工作的實踐與體會［J］.現代醫院，2014，14（12）：129-130.

［2］鄭丹桂，孫俊如，蔡月桃，等.加強醫院醫保服務能力建設的內外路徑［J］.現代醫院管理，2014，12（3）：56-58.

［3］劉海蓉，郝玉春，孫超偉.探索有效的醫院醫保管理模式［J］.中國衛生產業，2014，（26）：57-58.

［4］趙要軍，吳建，謝雙保，等.提高公立醫院公益性的策略探討［J］.中華醫院管理雜志，2012，28（6）：401-404.

［5］郭美香.醫保拒付原因分析及對策［J］.解放軍醫院管理雜志，2007，14（12）：913-914.

［6］李曉洪.醫院醫保管理工作的語言藝術［J］.中國保健營養，2013，（5）：2688-2689.

修回日期：2015-10-16（編輯于慧清）

New Positioning of Hospital Medical Insurance Management in New Situation

ZHAO Yao-jun1，2
（1.The Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450003，China；2.Henan Cancer Hospital Hebi Branch，Hebi，Henan 458030，China）

With the advent of universal medical insurance，medical insurance department has more resources and more powerful right of speech，and plays more protruding role in medical service system.However，the current parallel operation of multiple insurances is challenging medical management.In order to strengthen medical insurance management of hospitals and improve hospital management，the author puts forward the five new positions of medical insurance management in hospitals by combing and analyzing the challenges facing medical insurance and function positioning of medical insurance.The five new positions are guardian of residents'health，propagandist of medical insurance，creator of hospital value，vindicator of hospital benefits and coordinator of interests of all parties.

medical insurance management；hospital management；new positioning

R197

A

1672-4232（2015）06-0009-03

趙要軍（1980-），男，博士，高級經濟師；研究方向：衛生經濟與衛生政策。

2015-07-03