內鏡黏膜切除術及剝離術治療大腸早癌及癌前病變分析

作者單位: 610083 成都,成都軍區總醫院消化內科

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內鏡黏膜切除術及剝離術治療大腸早癌及癌前病變分析

作者單位: 610083 成都,成都軍區總醫院消化內科

喬麗娟,徐輝,陳虹彬,蔣明德,湯善宏,賀莉

[摘要]目的探討內鏡黏膜切除術(EMR)及黏膜下剝離術(ESD)治療大腸早癌及癌前病變的價值。方法對38例結腸較大隆起病變(直徑≥1 cm)進行活檢,病檢提示為管狀腺瘤伴中重度異型增生的,再行EMR或ESD術,分析其療效及安全性。結果所有38例早癌及癌前病變均成功切除送檢,完整切除率為97.37%(37/38)；病理結果:中度異型增生17例,重度異型增生11例,癌變10例(其中1例結合術后病檢結果追加了外科手術治療)；術中明顯出血者EMR 0例,ESD 1例,明顯出血率為0.26%(1/38)；38例均未發生穿孔,術后1、6、12個月復查,無一例復發。結論EMR及ESD術切除大腸早癌及癌前病變安全、有效。

[關鍵詞]大腸；早癌；癌前病變；黏膜切除術；黏膜下剝離術；療效；安全性

Analysis of EMR and ESD in treatment of early colorectal cancer and precancerous lesion

Qiao Lijuan, Xu Hui, Chen Hongbin, Jiang Mingde, Tang Shanhong, He LiDigestion Department of Internal Medicine, General Hospital of Chengdu Military Command, Chengdu, Sichuan, 610083, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the value of endoscopic mucosal resection (EMR) and endoscopic submucosal dissection (ESD) in the treatment of early colorectal cancer and precancerous lesion.Methods38 cases with large protuberant lesions (d≥1 cm) received biopsy and EMR or ESD operation was performed in the patients suffered from tubular adenoma with severe dysplasia indicated by pathological examination. The efficacy and safety of the operation were analyzed.ResultsThe protuberant lesions of the 38 patients with early colorectal cancer and precancerous lesion were resected successfully, and the resection rate reached to 97.37% (37/38). Pathological examination results: moderate dysplasia in 17 cases, severe dysplasia in 11 cases, and cancer in 10 cases (among them, an additional surgical operation based on the postoperative pathological results was performed in one case); significant intraoperative bleeding occurred in no case during EMR, but in one case during ESD, with a significant bleeding rate of 0.26% (1/38); there was no perforation in 38 cases; during the postoperative reexamination in one month, six months, and twelve months after the operation, there was no recurrence of the disease.ConclusionEMR and ESD in treatment of early colorectal cancer and precancerous lesion are safe and effective.

[Key words]large intestine; early cancer; precancerous lesion; mucosal resection; submucosal dissection; efficacy; safety

隨著微創觀念及內鏡技術的發展,對大腸早期癌癥及癌前病變的治療方法已不僅僅局限于外科手術。內鏡黏膜切除術(EMR)及內鏡下黏膜剝離術(ESD)治療大腸早癌及癌前病變，具有切除率高、創傷小、復發率低、費用低廉等優點,目前全世界已廣泛應用,尤其在日本已經取代手術治療早癌病變[1-2]。我院已經開展EMR及ESD術多年,取得豐富經驗,本研究對我消化內鏡中心進行的EMR及ESD術治療大腸早癌及癌前病變病例38例,進行療效及安全性分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1病例資料選取本院2009~2013年經結腸鏡發現的大腸早癌及癌前病變患者共計38例,其中男性21例,女性17例；年齡35~82歲,平均年齡59歲；直腸30例,乙狀結腸4例,乙降結腸1例,橫結腸1例,肝曲1例,回盲部1例。所有患者術前經結腸鏡檢查發現隆起病變,直徑≥1.0 cm,待活檢病理回后示:中度異型增生24例,重度異型增生9例,癌變5例。38例中,32例術前超聲內鏡示病變局限于黏膜層或黏膜下層,完善凝血、心肺功能檢測等術前檢查(另外6例因常規內鏡下明確為黏膜層或黏膜下層,因此未行超聲內鏡檢查),排除手術禁忌證。其中17例行EMR術,21例行ESD術。

1.2方法

1.2.1儀器Olympus GIF-Q260電子腸鏡；EU-M2000內鏡超聲系統,其探頭為UM-S20-20R和UM-3R；海博刀高頻電發射器,ERBE VIO-200D高頻電切裝置,APC氬離子凝固器,ERBE JET水刀。

1.2.2EMR方法運用黏膜下注射-切除法切除,方法如下:靛胭脂噴灑確定病變范圍,注射針在病變基底部周邊注射生理鹽水使病灶明顯抬起,圈套器切除病變。

1.2.3ESD方法在內鏡窄帶成像技術(NBI)指導下,用針形切開刀于距病灶邊緣約0.5 cm處進行1周的電凝標記,用5 ml靛胭脂+1 ml腎上腺素+100 ml生理鹽水行病灶周邊黏膜下注射,使病灶充分抬舉,用Hook切開刀沿標記點切開黏膜,用切開刀對黏膜下層進行剝離,對裸露的小血管、出血點等用APC氬離子凝固器、熱活檢鉗或切開刀進行處理。

1.2.4術后所有標本送病檢,包括基底部了解有無浸潤,病灶完整切除率為完整切除(基底未見癌浸潤)人數與總人數百分比。所有患者術后心電監護1 d,常規禁食3 d,予以營養液等治療,常規使用抗生素及止血藥。密切觀察患者心率、腹部體征、是否存在腹痛及血便等。

1.3隨訪對38例患者術后1、3、6、12個月進行結腸鏡檢查隨訪,之后每年復查1次結腸鏡。

2結果

2.1手術結果所有38例瘤體均完整剝離,術中均未發生穿孔現象,術中10例見裸露小血管出血,經止血鉗、鈦夾封閉等處理后出血停止。術中明顯出血:EMR 0例,ESD 1例,明顯出血率為0.26%(1/38),經止血鉗、鈦夾封閉等處理后出血停止。病理結果:中度異型增生17例,重度異型增生11例,癌變10例。癌變中類癌2例,腺癌1例,7例為重度異型增生、局灶癌變。癌變的10例中,9例基底部未見癌浸潤,1例基底部間質見腫瘤殘留,追加外科手術,術后病理檢查結果為癌變,切緣及吻合口未見癌,腸周淋巴結未見癌轉移。完整切除率為97.37%(37/38)。與術前病理相比,術后病理的級數有所上升。

2.2隨訪術后1個月所有患者進行腸鏡、腹部CT及血清腫瘤標志物的檢查,未有1例發生復發及轉移；患者術后6個月及12個月腸鏡復查,手術部位均為瘢痕修復,腹部CT及血清腫瘤標志物為陰性,均無復發及轉移。

3討論

早期大腸癌指浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的任一大、小結直腸癌,對早期直結腸癌及癌前病變,傳統外科手術雖然療效可,但手術創面大、費用高,患者恢復慢,且影響患者以后的生活質量。EMR及ESD是新興的微創技術,其在提高患者生活質量方面具有絕對優勢。因創傷小、恢復快、費用低等優勢,使其得到廣泛應用,目前國際[1-2]及國內[3-4]很多醫院已經陸續開展該項技術,取得了較好的臨床及社會效益。

我院已經開展EMR及ESD切除大腸隆起性病變多年,本研究38例術前病理活檢提示為中、重度不典型增生,這些病灶均在內鏡下成功切除,患者中術后病理檢查提示10例發生癌變,完整切除率達97.37%(37/38)。由于大腸內細菌較多,腸壁較薄,內鏡治療的風險較大,為了降低風險,我們必須從源頭做起。我院開展EMR及ESD,術前必須對患者進行評估,尤其是ESD,患者的心肺功能、凝血機制等都必須完善,綜合評估達標后才能進行治療。我院所用的清潔腸道劑為復方聚乙二醇電解質散,其清潔腸道效果較好,腸道內殘留的糞便及氣泡較少。操作者及護士均為經過培訓的專業人員,無論是對病變的切除,還是對術中并發癥的處理,尤其是術中大出血時的止血,配合必須相當默契才能順利完成。本組38例治療中,1例出血明顯,術中觸及一小動脈,出血迅速,視野迅速模糊,但最終在醫護人員默契的配合下成功止血。

由于術前活檢只是對病變的一部分進行取材,對整個病變來說有其指導意義,但并不完整。就本研究的38例來說,部分患者出現了術后病理結果比術前級別更高的情況,即存在著術后病理升級的現象,因此,對發現的早癌及癌前病變進行及時有效治療,顯得越來越重要。

隨著內鏡技術的不斷發展與提高,超聲內鏡(EUS)、NBI加放大腸鏡在EMR及ESD中具有十分重要的作用,其對病變深度的判斷目前來說無可取代。尤其NBI加放大腸鏡對病變血管形態進行分型,從而進一步判定浸潤的深度。因此,應該對要進行EMR及ESD的患者進行EUS、NBI加放大腸鏡檢查,可以很好地評估病變浸潤的范圍,對患者的治療方案有極大的指導作用[5]。

EMR及ESD都是治療下消化道早癌及癌前病變的手段,雖然ESD能夠一次性確切地完整切除目標范圍內的病變組織,同時大大降低了治療后的局部復發率,但手術時間比EMR更長,穿孔風險率更高。但從本研究的38例的結果來看,EMR及ESD均未發生穿孔。所以,EMR及ESD作為治療下消化道早期癌癥及癌前病變的方法,不應該偏向一方,關鍵在于如何選擇合適的病例及建立完善的復查制度。

綜上所述,EMR及ESD對下消化道早癌及癌前病變有很好的療效,幾乎可以達到與外科手術相同的效果。但術前評估仍有許多方面需要進一步完善,術后長期生存情況有待進一步觀察。

【參考文獻】

[1]Kiriyama S,Saito Y,Yamamoto S,et al.Comparison of endoscopic submucosal dissection with laparoscopic-assisted colorectal surgery for early-stage colorectal cancer:a retrospective analysis[J].Endoscopy,2012,44(11):1024-1030.

[2]Saito Y,Fukuzawa M,Matsuda T,et al.Clinical outcome of endo-scopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection[J].Surg Endosc,2010,24(2):343-352.

[3]張明黎,王業濤,宋繼中,等.內鏡黏膜下剝離術治療消化道早癌和癌前病變102例[J].中國臨床保健雜志,2013,16(4):406-409.

[4]楊建明,費保瑩,徐啟順,等.內鏡黏膜下剝離術治療消化道腫瘤的療效和安全性[J].中國內鏡雜志,2013,19(3):255-259.

[5]Wani S,Rastogi A.Narrow-band imaging in the prediction of submu-cosal invasive colon cancer:how “NICE” is it[J]?Gastrointestinal Endoscopy,2013,78(4):633-636.

(收稿日期:2014-04-25)

文章編號1004-0188(2015)03-0278-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.018

中圖分類號R 735.34

文獻標識碼A

通訊作者:徐輝,E-mail:xuhuiyy163@163.com