24小時動態血壓監測評價聯合降壓治療

章若涵，馬小峰，周翠林　

(南華大學附屬南華醫院心內科，湖南　衡陽　421002))

24小時動態血壓監測評價聯合降壓治療

章若涵，馬小峰，周翠林

(南華大學附屬南華醫院心內科，湖南衡陽421002))

[摘要]目的：運用動態血壓監測(Ambulatory Monitoring of Blood Pressure，ABPM)評估兩種聯合降壓方案：貝那普利加氨氯地平(以下稱A+C組)，貝那普利加氫氯噻嗪(以下稱A+D組)的降壓效果。方法：選擇符合條件的高血壓2級及以上患者共80人，隨機分入A+C組和A+D組，服藥8周后，用24小時動態血壓監測評估降壓效果；結果：兩種聯合方案不但能明顯降低平均收縮壓、舒張壓，還能降低高血壓晨峰(morning blood pressure surge，MBPS)和血壓變異性(blood pressure variability，BPV)，同時幫助恢復正常的“杓型曲線”。兩組相比，A+C組在降低MBPS上具顯著優勢，在降壓有效率及恢復正常的“杓型曲線”方面稍有優勢，但不顯著。結論：A+C和A+D聯合降壓治療效果顯著，能有效控制收縮壓、舒張壓、晨峰血壓及BPV，幫助恢復正常的血壓變化曲線，A+C組合可能在降壓治療上更具優勢。

ABPM較診室隨機血壓能更準確地診斷高血壓病，能直觀地反應血壓變化的晝夜節律，全面地評價降壓藥物的治療效果，2011年新版的英國高血壓指南明確指出，必須進行動態血壓監測才能診斷高血壓病，對重度或3級高血壓患者，需等待動態血壓監測的結果才能啟動降壓藥物治療。

聯合降壓治療是高血壓治療原則，目前臨床上被廣泛認可和應用的降壓組合是長效二氫吡啶類鈣抗劑+血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，及利尿劑+ ACEI或ARB。本試驗用ABPM系統對兩種不同的降壓組合進行效果評估與比較。

1資料與方法

1.1一般資料：從2013年6月~2014年2月本院住院患者中隨機選擇符合條件的高血壓2級及以上患者共80人，均符合《中國高血壓防治指南2010》診斷標準[1]，隨機分入A+C組， A+D組，每組40例。排除繼發性高血壓、急性腦血管疾病、惡性腫瘤、痛風、有相關藥物過敏史、嚴重肝、腎功能不全等。

1.2研究方法

1.2.1服藥方法：導入期2周，既往已服用降壓藥物的受試者逐漸減量至停藥， 2周后行ABPM，之后A+C組予氨氯地平(江蘇揚子江藥業，5 mg/片)5 mg，1次/d，貝那普利(北京諾華制藥，10 mg/片) 10 mg 1次/d口服降壓；A+D組予氫氯噻嗪(山西云鵬，25 mg/片)12.5 mg，1次/d，貝那普利(同上) 10 mg，1次/d口服降壓，觀察2周后如血壓控制欠佳，可選擇將氨氯地平加量至5 mg，2次/d，貝那普利加量至10 mg，2次/d，或將氫氯噻嗪加量至25 mg，1次/d或2次/d。8周后予ABPM評估治療效果。

1.2.2動態血壓監測：使用日本AND動態血壓監測儀，設定6：00AM至21：59PM為日間時段，22:00PM至次日6：00AM為夜間時段，日間每15分鐘測壓一次，夜間每30分鐘測壓一次，有效測量次數達到總次數80%以上為有效。囑托患者監測期間避免劇烈運動、情緒激動、大量飲酒及烈性飲料，袖帶充氣期間上肢肘關節伸直。

1.2.3主要觀察指標：降壓療效評定：按國家衛生部《藥物臨床研究指導原則》標準[6]：顯效：舒張壓下降≥10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且至正常范圍，或下降≥20 mm Hg；有效：舒張壓下降<10 mm Hg，但至正常范圍，或下降值>10 mm Hg而<20 mm Hg，或收縮壓下降≥30 mm Hg；無效：血壓下降值未達到以上標準。總有效率=顯效率+有效率。

血壓變異性(BPV)：以血壓標準差和變異系數(CV)為血壓變異性的指標，變異系數=血壓值的標準差/均數。

血壓晨峰(MBPS)：MBPS值有多種計算方法[2-4]，本實驗采用睡-谷晨峰值，即晨醒后2 h平均血壓減去夜間最低平均壓(最低血壓及前后共3次血壓的平均值)，收縮壓差值≥28 mm Hg或舒張壓≥15 mm Hg為MBPS[5]。

血壓晝夜模式：一天當中正常血壓變化呈兩峰一谷的“杓型曲線”，而多數高血壓病患者血壓波動異常，呈現出非杓型、反杓型、超杓型等改變。本實驗將以上異常血壓變化模式統稱為非杓型改變。

2結果

2.1兩組各項臨床特征：年齡、性別、吸煙人數、肥胖(體重指數≥28 kg/m2)、糖尿病患者數、高脂血癥人數比較無顯著差異，兩組在導入期末，服藥前動態血壓監測顯示24小時平均收縮壓及平均舒張壓亦無顯著差異。見表1。

2.2服藥后兩組平均收縮壓和舒張壓比較：均較前明顯下降(P<0.01)，A+C組總有效率較A+D組稍高，但無顯著差異(P>0.05)；兩組服藥后BPV和CV較服藥前顯著下降(P<0.05)；兩組治療后血壓晨峰都明顯下降(P<0.05)，而A+C組效果更加顯著，且有統計學意義(P<0.05)；兩組服藥后血壓波動呈非杓型曲線的人數明顯減少，A+C組效果更加顯著，但無統計學意義(P>0.05)。見表2~表6。

3結論

ACEI類藥物加長效非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，ACEI類藥物加噻嗪類利尿劑這兩種降壓組合能明顯降低收縮壓、舒張壓，同時能顯著降低血壓晨峰和血壓變異性，使“非杓型”的血壓變化曲線得到改善。本實驗還發現：在控制晨峰血壓，改善“非杓型” 血壓波動節律方面，A+C降壓組合較A+D降壓組合更具優勢，且前者有統計學意義。

組別年齡(歲)男性人數[例(%)]吸煙人數[例(%)]肥胖人數[例(%)]糖尿病患者數[例(%)]高脂血癥人數[例(%)]平均SBP(x±s,mmHg)平均DBP(x±s,mmHg)A+C組58±1228(70.0)25(62.5)17(42.5)7(17.5)15(37.5)168±1283±20A+D組61±1432(80.0)21(52.5)12(30.0)11(27.5)10(25.0)165±1178±16P值0.480.300.370.250.280.230.360.08

組別服藥前平均SBP(mmHg)服藥后平均SBP(mmHg)服藥前平均DBP(mmHg)服藥后平均DBP(mmHg)治療有效人數(n,%)A+C組168±12134±16①83±2072±14①31,77.5%A+D組165±11138±14①78±1669±12①26,65.0%②

注：與服藥前相比，①P<0.01；與A+C組相比，②P>0.05

時間24hSSD(mmHg)24hDSD(mmHg)dSSD(mmHg)dDSD(mmHg)nSSD(mmHg)nDSD(mmHg)服藥前14.8±4.611.6±3.914.1±5.111.1±4.213.8±5.310.7±3.5服藥后11.2±3.1①8.7±2.4①10.5±3.3①8.6±2.7①10.2±3.6①8.1±3.1①時間24hSCV24hDCVdSCVdDCVnSCVnDCV服藥前0.09±0.030.13±0.030.08±0.050.12±0.040.10±0.050.13±0.05服藥后0.08±0.02①0.11±0.04①0.07±0.03①0.11±0.02①0.09±0.02①0.11±0.04①

注：與服藥前相比，①P<0.05

時間24hSSD(mmHg)24hDSD(mmHg)dSSD(mmHg)dDSD(mmHg)nSSD(mmHg)nDSD(mmHg)服藥前15.9±3.911.0±2.815.3±4.110.6±3.714.2±3.29.8±4.3服藥后12.4±3.3①7.7±2.6①11.6±3.5①8.8±2.9①11.3±4.4①7.6±3.6①時間24hSCV24hDCVdSCVdDCVnSCVnDCV服藥前0.10±0.020.14±0.040.09±0.020.13±0.020.10±0.030.14±0.03服藥后0.09±0.02①0.11±0.03①0.08±0.03①0.12±0.03①0.09±0.04①0.12±0.04①

注：與服藥前相比，①P<0.05

表5兩組服藥前后血壓晨峰值及人數比較[例(%)]

分組A+C組A+D組服藥前MBPS(+)28(70.0)25(62.5)服藥后MBPS(+)6(15.0)12(30)治療有效率78.6①52.0

注：與A+D組對比，①P<0.05

表6兩組服藥前后“非杓型曲線”人數[例(%)]

分組A+C組A+D組服藥前人數32(80)28(70)服藥后人數8(20)12(30)治療有效率75.0①57.1%

注：與A+C組對比，①P>0.05

4討論

聯合降壓可顯著降低血壓，減少降壓藥物過量所致不良反應，同時加強對心腦等靶器官的保護,其效果優于序貫和階梯治療[7]。2010年美國高血壓協會(ASH)發表了“聯合應用降壓藥物意見書”，將長效二氫吡啶類鈣抗劑+血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑及利尿劑+血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑兩種方案列為優先選擇的聯合降壓方案[8]。A+C的優勢在于：兩種藥物擴張血管的機制不一樣，ACEI可降低鈣抗劑造成的踝部水腫發生率，抑制鈣抗劑引起的交感激活；A+D的優勢在于：ACEI可降低利尿后的交感和腎素系統興奮，而利尿劑可減少長期使用ACEI后可能出現的“醛固酮逃逸”現象。鈣離子拮抗劑和利尿劑針主要針對高血壓的“鹽敏感”機制，ACEI則抑制交感和腎素血管緊張素系統，故A+C和A+D組合都相得益彰，在臨床上被廣泛應用。

ABPM不但能反應血壓的高低，而且能反應24小時血壓變化的晝夜節律，在診斷高血壓，評估降壓治療效果、預測靶器官功能損害和心腦血管事件上較偶測血壓(CBP)有顯著優勢。正常的血壓變化節律呈“兩高一低”的杓型曲線。多數高血壓患者由于動脈彈性減退，神經及體液調節異常等原因，正常杓型曲線消失，出現“超杓型”或“反杓型”改變，這種血壓“超杓型”或“反杓型”改變，以及MBPS及BPV增大，都與動脈硬化及靶器官損害有密切關系[9-13]。

本試驗用ABPM評估兩種聯合降壓方案的療效，發現兩種聯合方案不但能明顯降低平均收縮壓、舒張壓，還能降低MBPS和BPV，同時幫助恢復正常的“杓型曲線”。而在本試驗中，A+C組合在降低MBPS，恢復正常的“杓型曲線”方面更具優勢，特別在控制血壓晨峰方面優勢突出，數據顯示有統計學意義。

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[關鍵詞]24小時動態血壓監測；貝那普利；氨氯地平；氫氯噻嗪

Eveluate combination antihypertension therapy by 24 hours ambulatory blood pressure monitor

ZHANGRuo-han，MAXiao-feng，ZHOUCui-lin(Departmentofcardiology，NanhuaAffiliatedHospitalofNanhuauniversity，Hengyang421002，China)

Abstract：ObjectiveWe applied ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) to evaluate two kinds of combination antihypertensive therapy：benazepril with amlodipine(A+C group)，benazepril with DHCT(A+D group).Method80 patients of 2th level hypertension whose conditions accord with our study were selected，they were divided into two groups randomly，and then evaluate the antihypertensive effect by ABPM 8 weeks after taking the medicine.ResultsThe two kinds of combination antihypertesion therapy not only reduced average systolic blood pressure and diastolic blood pressure，but also reduced morning blood pressure surge(MBPS) and blood pressure variability(BPV).At the same time，the combination therapy could help to recovery the changes of blood pressure curves.And in our experiment,the combination of A+C group was more effective in reducing MBPS，and recovering the changes of blood pressure curves than the combination of A+D group,in addition,the former was notale.ConclusionThe effect of two kinds of combination antihypertension therapy are all significantly，can control blood pressure，BPV，MBPS,and recovery the changes of blood pressure curves.The combination of benazepril with amlodipine have more.advantage in antihypertension probably.

Key Words:24 hours ambulatory blood pressure monitor；Benazepril；Amlodipine；DHCT

[收稿日期：2014-10-08編校：王麗娜]