膿毒癥心肌病中醫(yī)癥狀評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性的研究

第一作者：牟迪。E-mail:13752294609@163.com。

★　牟迪*　闞建英　丁娜　于乃浩　褚玉茹　劉娜娜

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院ICU科　天津 300120)

膿毒癥心肌病中醫(yī)癥狀評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性的研究

第一作者：牟迪。E-mail:13752294609@163.com。

★牟迪*闞建英丁娜于乃浩褚玉茹劉娜娜

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院ICU科天津 300120)

摘要：目的：評(píng)估中醫(yī)癥狀評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分在評(píng)價(jià)扶正解毒化瘀顆粒對(duì)膿毒癥心肌病患者的臨床療效中的作用。方法：選擇膿毒癥心肌病患者80例隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療+扶正解毒化瘀顆粒，于治療前、治療10d后分別進(jìn)行中醫(yī)癥狀評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及中醫(yī)癥狀評(píng)分中各中醫(yī)癥狀評(píng)分。結(jié)果：觀察組、對(duì)照組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，觀察組與對(duì)照組組間比較治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),觀察組中醫(yī)癥狀評(píng)分中各中醫(yī)癥狀評(píng)分治療前后的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不一，中醫(yī)癥狀評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分正相關(guān)。 結(jié)論：兩組治療均能顯著改善膿毒癥心肌病患者的中醫(yī)證候評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分，但觀察組優(yōu)于對(duì)照組；扶正解毒化瘀顆粒在改善胸悶喘息及咳嗽咳痰方面優(yōu)于其他癥狀；中醫(yī)癥狀評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分有良好相關(guān)性，可以用來評(píng)價(jià)膿毒癥心肌病治療療效。

關(guān)鍵詞：膿毒癥心肌病；扶正解毒顆粒；中醫(yī)癥狀評(píng)分；APACHEⅡ評(píng)分

膿毒癥(sepsis)是感染因素所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，是一種失控的、持久性炎癥反應(yīng)[1-2]。促炎系統(tǒng)和抗炎系統(tǒng)的失衡，失控的全身炎癥反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體免疫失調(diào)，導(dǎo)致組織器官的損傷，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒癥性休克、多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[3]。本研究旨在通過西醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥心肌病的療效觀察，比較中醫(yī)癥狀評(píng)分與急性生理慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ，acute physiology and chronic health evaluationⅡ)相關(guān)性。APACHE評(píng)分旨在通過對(duì)多項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)異常程度進(jìn)行量化而加以評(píng)定急性疾病的嚴(yán)重度，而APACHEⅡ是APACHE的修改版本。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2014年4月—2015年3月入住我院ICU符合診斷符合2008年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)( ACCP/ SCCM) 聯(lián)席會(huì)提出的膿毒癥[4]及2009年ACC/AHA成人心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)、2011年膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治指南：符合邪毒內(nèi)蘊(yùn)、敗血損絡(luò)型膿毒癥的臨床表現(xiàn)的患者80例，年齡55~75歲， APACHE Ⅱ評(píng)分在15~25分之間，且患者發(fā)病前心功能在I、II級(jí)(NYHA分級(jí))，簽署知情同意書者，排除其他原因(各種心肌病等)引起的心肌病及嚴(yán)重消化道疾患(消化道大出血、腸梗阻、急性胰腺炎)。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，采用按設(shè)計(jì)、實(shí)施、統(tǒng)計(jì)三分離的盲法原則進(jìn)行試驗(yàn)。

1.2治療方法與觀察指標(biāo)(1)治療方法 對(duì)照組根據(jù)“2012年拯救膿毒癥戰(zhàn)役”(SSC)膿毒癥治療指南[5]予抗感染、營養(yǎng)心肌、擴(kuò)冠、利尿及呼吸循環(huán)支持等西醫(yī)基礎(chǔ)治療。觀察組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療+扶正解毒化瘀顆粒(中藥配方顆粒由北京康仁堂藥業(yè)有限公司統(tǒng)一制備，23.125g/袋)。基本方：扶正解毒化瘀顆粒：金銀花10g，敗醬草7.5g，魚腥草15g，生薏仁15g，川芎10g，赤芍10g，生黃芪15g，黨參7.5g，元參15g，冬瓜仁10g，桃仁7.5g，紅花7.5g，每袋溶于100ml水胃管注入，每日2次, 連續(xù)10d。

(2)觀察指標(biāo) 采集患者入科后各項(xiàng)生命體征及血?dú)夥治觥⒛I功能、血常規(guī)、PCT、CRP，通過觀察心臟功能指標(biāo)(BNP、LVEF、CI)及心肌損傷指標(biāo)(CK-MB、cTnI)的改善情況評(píng)估治療效果，記錄患者入科后第1d和第10d的中醫(yī)癥狀評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分。

2結(jié)果

2.1一般資料兩組患者在性別、年齡、病程比較，差異均無顯著性意義(P>0.05)。說明兩組之間具有齊同可比性，詳見表1。

表1　兩組患者一般情況比較±s)

2.2兩組患者治療前后APACHEII評(píng)分比較見表2。

表2　兩組患者治療前后APACHEII評(píng)分比較

注：觀察組與對(duì)照組相比較，*P<0.05。

由表2可知，兩組患者入院治療10d后，觀察組的APACHEII評(píng)分與對(duì)照組相比較，組間差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀記分變化比較見表3。

表3　兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較±s,n=38)

注：兩組患者治療前后評(píng)分組內(nèi)比較，*P<0.01；兩組患者治療前后組間比較，☆P<0.01。

由表3可知，兩組患者治療前中醫(yī)癥狀評(píng)分比較經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無顯著性意義(P>0.05)；兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有非常顯著性意義(t觀=20.05，t對(duì)=9.243 ，P<0.01)，說明兩組治療均能顯著改善膿毒癥心肌病患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分；兩組患者治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分及降低值組間比較經(jīng)t檢驗(yàn)，差異亦有非常顯著性意義(P<0.01)，說明觀察組在改善膿毒癥心肌病患者中醫(yī)癥狀評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組。

2.4觀察組治療前后中醫(yī)各癥狀評(píng)分比較見表4。

表4　觀察組治療前后中醫(yī)各癥狀評(píng)分比較

注：觀察組患者各癥狀治療前評(píng)分及觀察組患者各癥狀治療后評(píng)分，均呈正態(tài)分布。觀察組患者各癥狀治療前后評(píng)分比較，*P<0.01；觀察組患者各癥狀治療前后評(píng)分比較，☆P<0.05。

由表4可知，觀察組患者治療前后各癥狀評(píng)分比較經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有非常顯著性意義(P<0.05)，扶正解毒化瘀顆粒在改善中醫(yī)癥狀方面有顯著意義，在改善胸悶喘息及咳嗽咳痰方面優(yōu)于其他癥狀(P<0.01)。

2.5兩組治療前后APACHEII與中醫(yī)癥狀評(píng)分相關(guān)性比較單因素分析篩選兩組治療前后APACHEII與中醫(yī)癥狀評(píng)分變量均納入廣義線性回歸分析(P<0.05)，通過線性回歸分析對(duì)照組及觀察組治療前后APACHEII與中醫(yī)癥狀評(píng)分相關(guān)性，結(jié)果顯示觀察組治療前APACHEII與中醫(yī)癥狀評(píng)分線性回歸呈正相關(guān)(r=0.37), 治療前后10dAPACHEII與中醫(yī)癥狀評(píng)分線性回歸呈正相關(guān)(r=0.12)；對(duì)照組治療前APACHEII與中醫(yī)癥狀評(píng)分線性回歸呈正相關(guān)(r=0.33), 治療前后10dAPACHEII與中醫(yī)癥狀評(píng)分線性回歸呈正相關(guān)(r=0.41)，由此得出結(jié)論APACHEII與中醫(yī)癥狀評(píng)分線性回歸呈正相關(guān)，說明兩者在評(píng)價(jià)患者危重程度、疾病狀態(tài)等方面具有良好相關(guān)性。

3討論

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者可出現(xiàn)不同程度心功能障礙，其表現(xiàn)為兩側(cè)心室擴(kuò)張、射血分?jǐn)?shù)下降、液體復(fù)蘇延遲和血漿兒茶酚胺類濃度增高[6]，隨著損傷發(fā)展，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，促進(jìn)膿毒癥休克及MODS的發(fā)生發(fā)展，延長ICU住院時(shí)間，增加治療成本及病死率。故而，及早有效地干預(yù)治療膿毒癥心肌病對(duì)患者病程轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有著重要意義。

從中醫(yī)角度來講，綜合膿毒癥心肌病的主要癥狀表現(xiàn)考慮可以歸為“胸痹”。漢代·張仲景在其著作《金匱要略》中，把胸痹的病因病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認(rèn)為乃本虛標(biāo)實(shí)之證，正氣不足，邪氣乘虛而入。現(xiàn)代劉清泉[7]把膿毒癥的中醫(yī)基本病機(jī)概括正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯，他認(rèn)為膿毒癥發(fā)生的關(guān)鍵有三：其一是正氣不足；其二是毒邪內(nèi)蘊(yùn)，毒乃廣義之毒，包括痰、瘀、火熱、濕濁等；其三是絡(luò)脈瘀滯，氣血失運(yùn)，臟腑、四肢、百骸失于濡養(yǎng)，這是在中醫(yī)傳統(tǒng)理論上的進(jìn)一步引申發(fā)展。王今達(dá)教授提出著名的“三證三法”，把膿毒癥分為3大證：毒熱證、淤血證、急性虛證，分別采取以清熱解毒、活血化瘀及扶正固本為主的治療原則[8]。臨床上研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療在改善膿毒癥患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)炎癥因子水平方面療效滿意[9-10]。基于以上理論基礎(chǔ)，我們提出正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯是膿毒癥心肌病的基本病機(jī)，以解毒排膿、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰為治療法則，自擬扶正解毒化瘀顆粒結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，處方中金銀花、敗醬草、魚腥草、生薏仁、冬瓜仁清熱解毒排膿，具有抗感染(拮抗內(nèi)毒素)、抗病毒、抗腫瘤及利尿等作用；川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血，增強(qiáng)心肌收縮力，生黃芪、黨參、元參益氣養(yǎng)陰，具有減少全身性缺氧，增加組織耐缺氧，改善缺血再灌注損傷及免疫調(diào)節(jié)作用。中藥扶正解毒化瘀顆粒充分體現(xiàn)了中藥多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)，有助于祛除絡(luò)脈受損后蓄積的病理產(chǎn)物，恢復(fù)機(jī)體營衛(wèi)和諧、氣血調(diào)暢的整體環(huán)境。

自從1981年Knaus等[11]提出APACHEⅠ評(píng)分系統(tǒng)，至1985年簡化為APACHEⅡ評(píng)分，作為評(píng)估危重癥患者病情危重程度的指標(biāo)，APACHEⅡ評(píng)分廣泛用于量化患者疾病的危重程度，評(píng)估患者的預(yù)后。但隨著其廣泛應(yīng)用，臨床上我們亦發(fā)現(xiàn)其存在一定的局限性，如未考慮入院后各種治療措施對(duì)疾病預(yù)后的干預(yù)[12]。中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療各種危重癥被近年來很多臨床研究證明在提高臨床療效、減少住院費(fèi)用，縮短ICU住院時(shí)間、改善預(yù)后與病死率等方面都有明顯優(yōu)勢(shì)。目前中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥相關(guān)臨床研究多用APACHEⅡ評(píng)分及中醫(yī)癥狀評(píng)分分別評(píng)價(jià)療效[13-14]，但兩種評(píng)分系統(tǒng)間相關(guān)性比較少見。通過本研究，除再次證實(shí)了中西醫(yī)結(jié)合在治療膿毒癥特別是膿毒癥心肌病方面的優(yōu)勢(shì)外，經(jīng)比較了兩種評(píng)分系統(tǒng)，證實(shí)兩者存在良好的相關(guān)性，而中醫(yī)癥狀評(píng)分系統(tǒng)用于中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)似乎更優(yōu)，這可能是由于患者的直觀感覺更靈敏、更直接，早于客觀的理化指標(biāo)改變，并且可以描記治療改善的連續(xù)性，然而要首先排出患者主觀感覺受很多外界因素干擾的可能。故而兩種評(píng)分系統(tǒng)相輔相成，則評(píng)估療效更佳。至于本方在改善胸悶喘息及咳嗽咳痰方面優(yōu)于其他癥狀，則可能是由本方以扶正驅(qū)邪為治療大法，標(biāo)本同治，治標(biāo)可取速效，而扶正培本則需要相對(duì)長一些療程方能取效，故而其他虛證相關(guān)的臨床癥狀改善不及其明顯。臨床上，根據(jù)中醫(yī)癥狀評(píng)分時(shí)時(shí)調(diào)整用藥，或?yàn)槲覀兏玫刂形麽t(yī)結(jié)合治療膿毒癥心肌病指明了方向。

參考文獻(xiàn)

[1]Martin GS,Mannino DM,Eaton S,et al.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J].N Engl J Med,2003(17),348(16):1 546-1 554.

[2]姚詠明.重視對(duì)膿毒癥免疫狀態(tài)的監(jiān)測與評(píng)估[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(8):795-796.

[3]王思榮,黃昭,蘇偉，等.連續(xù)性血液凈化對(duì)重癥膿毒癥患者炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(10):1 006-1 070.

[4]姚詠明,盛志勇.膿毒癥定義和診斷的新認(rèn)識(shí)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2004,1(6):321-324.

[5]Baxter R,Ray P,Tran TN,et al.Long-term effectiveness of varicella vaccine:a14-Year,prospective cohort study[J]. Pediatrics,2013,131(5):e1 389-1 396.

[6]Hoesel LM,Niederbichler AD,Ward PA.Complement-related molecular events in sepsis leading to heart failure [J].Mol Immunol,2007,44(1/3):95-102.

[7]劉清泉.對(duì)膿毒癥中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)及治法的認(rèn)識(shí)[J].北京中醫(yī),2007,26(4):198-200.

[8]李銀平.從“三證三法”崁中西醫(yī)結(jié)合治療危重病的研究思路[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2004,11(1):7.

[9]宋軼群,肖璐.分型論治對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2014,27(14):1 879-1 880.

[10]錢風(fēng)華,夏一春,趙雷,等.中西醫(yī)結(jié)合治療肺炎合并膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證29例[J].江蘇中醫(yī)藥, 2014,46(4):27-29.

[11]Knaus WA,Zimmermam JE,Wagner DP,et al.APACHE-acute physiology and chronic health evaluation:a physiologically based classification system[J].Crit Care Med,1981,9(8):591-597.

[12]方衛(wèi)剛.APACHEⅡ評(píng)分變化率與ICU危重病患者預(yù)后相關(guān)性研究[J].中國急救醫(yī)學(xué),2013,33(10):919-921.

[13]何煜舟,汪云開,祝晨,等.中醫(yī)辨證治療膿毒癥臨床研究[J].中國中醫(yī)急癥,2012,21(4):524-525.

[14]李越華,李海濤.抗炎合劑對(duì)膿毒癥患者核因子NF-kB及炎癥因子的影響[J].中國中醫(yī)急癥,2012,21(5):692-693.

收稿日期：(2015-05-10)編輯：翟興英

中圖分類號(hào)：R259

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B