三草尿毒靈合劑對慢性腎衰竭患者血清TGF-β1的影響※

● 許正錦 徐 明 邱明山 徐振興 陳 慧 吳玲艷 林 真 王海燁 趙紀生

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三草尿毒靈合劑對慢性腎衰竭患者血清TGF-β1的影響※

● 許正錦1*徐 明1邱明山1徐振興1陳 慧1吳玲艷1林 真1王海燁1趙紀生2

目的：觀察三草尿毒靈合劑治療慢性腎衰竭(CRF)的療效及對血清轉化生長因子β1(TGF-β1)的影響，旨在探討其抗腎纖維化的機制。方法：將80例符合課題要求的CRF患者隨機分為治療組與對照組，兩組均予常規基礎治療，治療組加服三草尿毒靈合劑，對照組加服尿毒清顆粒，觀察治療前后中醫癥狀積分、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血清TGF-β1、內生肌酐清除率(CCr)等指標的變化。結果：治療組顯效8例、有效15例、穩定11例、無效6例，總有效率85%，對照組顯效2例、有效10例、穩定12例、無效16例，總有效率60%，兩組比較差異有非常顯著性意義(P<0.01)，治療組治療后血清TGF-β1水平明顯下降(P<0.05)，而對照組變化無統計學意義。結論：三草尿毒靈合劑能明顯降低CRF患者血清TGF-β1水平，推測其治療CRF的作用機制與抗腎纖維化有關。

三草尿毒靈合劑 腎衰竭 慢性 TGF-β1腎纖維化

慢性腎衰竭(chronic kidney disease CRF)是在各種慢性腎臟疾病的基礎上緩慢地出現腎功能減退，出現以代謝產物潴留，水電、酸堿失衡，導致全身各系統損害為主要表現的臨床綜合征。據中國醫院協會血液凈化管理中心統計，27個省和地區統計了2008年終末期腎病(ESRD)透析患者患病率為79.1/百萬人口，其中還未包括非透析患者[1]。ESRD對患者的生活質量、心理狀態帶來諸多負面影響，如果通過治療能有效延緩CRF進程，推遲進入腎替代治療的時間，勢必能大大減少社會、家庭的經濟負擔。我們的前期工作表明，三草尿毒靈合劑對CRF證屬脾腎氣(陽)虛，濁毒瘀阻型患者有較好的治療效果，能有效減少血清透明質酸(HA)、Ⅳ型膠原(CO-Ⅳ)以及晚期糖基化終末產物(AGEs)的水平，因此推測本方有抗腎纖維化作用[2-4]。本研究在前期工作的基礎上，觀察了三草尿毒靈合劑對CRF患者血TGF-β1的影響，以進一步證實其抗腎纖維化的作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 病例來源均為我院2013年1月～2014年12月的門診與住院患者，共收集了符合課題要求的CRF患者80例，采用隨機對照的臨床研究方法，按隨機數字表分成治療組與對照組，兩組各40例。治療組男19例，女21例，年齡48.63±12.99歲，血肌酐(Scr)349.25±68.59μmol/L，內生肌酐清除率(Ccr)18.04±6.2ml/min，癥狀積分10.35±3.59分；對照組男22例，女18例，年齡49.33±10.69歲，Scr334.1±74.82μmol/L，Ccr18.79±6.24ml/min，癥狀積分10.80±3.28分。兩組的年齡、性別、病因、Scr、Ccr、癥狀積分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 中醫辨證標準 符合脾腎氣(陽)虛、濁毒瘀阻診斷標準(參考第二次全國腎病專題學術會議擬定的慢性腎衰中醫辨證分型判定標準)[5]。主癥：①少氣乏力；②腰膝酸軟；③夜尿清長；④畏寒肢冷；⑤納少腹脹；⑥惡心嘔吐；⑦舌淡有齒痕。次癥：①面色少華；②身重困倦；③面色晦暗或肌膚甲錯；④口有尿味；⑤舌苔黃膩；⑥舌質紫暗或有瘀點、瘀斑；⑦脈沉細或脈沉弱。凡符合主癥三項以上、次癥兩項以上者為本證型。

1.1.3 納入及排除標準 納入標準：①參照第七版《內科學》中CRF的診斷標準[6]，選擇代償期與失代償期患者(133μmol/L≤Scr<450μmol)；②中醫辨證符合脾腎氣(陽)虛、濁毒瘀阻證的標準；③18≤年齡≤65歲；④入選前半年內未使用過具有抗腎纖維化作用的中藥制劑；⑤無感染、失血、脫水、心功能不全等可逆因素。排除標準：①已行腎替代治療者，或者有緊急透析指征者；②嚴重肝功能損害者；③合并心肌梗死或腦血管意外者；④合并嚴重血液系統疾病或惡性腫瘤者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥過敏體質者；⑦有精神疾病者。

1.2 治療方法 兩組均采用基礎治療：①優質低蛋白飲食(蛋白攝入量每天予0.6-0.8g/Kg)；②降壓降糖對癥治療；③補充α酮酸；④使用促紅素、鐵劑糾正貧血。治療組加用三草尿毒靈合劑(我院制劑室提供，規格：150ml/包)，用法：飯后溫服，每次150ml，2次/天；對照組加用尿毒清顆粒劑(廣州康臣藥業有限公司生產，5g/包)，用法：溫水沖服，1包/次，4次/天。療程6個月，或出現復合終點事件(Scr加倍，ESRD或死亡)的時間(Scr水平加倍的定義：兩次間隔至少4周測定的血肌酐值都為基線時的2倍；ESRD的定義：需要長期透析或者腎移植)。

1.3 剔除、退出病例處理 各種原因造成剔除的病例不進入療效分析，但在不良事件分析中仍應包括。各種原因造成退出的病例，療效評估按意向性治療分析原則進行，對于療程過半者，截尾數據進行分析。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫癥狀積分 按少氣乏力、納差腹脹、夜尿清長、腰膝酸軟、面色少華、畏寒肢冷、身重困倦、惡心嘔吐等8個癥狀進行積分，按程度分為無、輕、中、重4級，各計0、1、2、3分，治療前與療程結束后各評估一次。

1.4.2 療效及安全性指標 腎功能(Scr、BUN)、電解質(K+、Ca2+、P3-)、血常規、肝功能。治療前及治療后每月抽空腹靜脈血檢測一次。Ccr治療前與療程結束后各計算一次(按Cockcroft-Gault公式計算)：

Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]×88.4/72×Scr(μmol/L)](女性×0.85)

1.4.3 血清TGF-β1治療前與療程結束后各采集靜脈血一次，離心后血清標本-70℃冰箱保存，采用ELISA法測定(試劑來源：江蘇無錫科美生物科技有限公司)，主要流程：①按試劑說明書配制不同濃度的標準品；②每孔加入100μl的標準品和待測標本，37℃孵育90min，以洗板機洗滌5次并拍干；③每孔加入100μl的生物素標記抗體，37℃孵育60min，以洗板機洗滌5次并拍干；④每孔加入100μl的HRP-avidin，37℃孵育30min，以洗板機洗滌5次并拍干；⑤每孔加入100μl底物，37℃孵育15min。顯色后加入100μl終止液，酶標儀中以450nm波長比色。

2 結果

2.1 療效標準 參考2002年《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導原則》[7]。顯效：①臨床癥狀積分減少≥60%；②內生肌酐清除率增加≥20%；③血肌酐降低≥20%。以上①項必備，②③具備1項，即可判定。有效：①臨床癥狀積分減少≥30%；②內生肌酐清除率增加≥10%；③血肌酐降低≥10%。以上①項必備，②③具備1項，即可判定。穩定：①臨床癥狀有所改善，積分減少<30%；②內生肌酐清除率無降低，或增加<10%。無效：未達上述標準者。

2.2 兩組臨床療效評價 治療組完成療程39例，1例治療4個月后因血肌酐倍增終止，最終顯效8例、有效15例、穩定11例、無效6例，總有效率85%，對照組完成療程38例，1例治療3個月后血肌酐倍增終止，1例因腎功能惡化進入維持性血透治療，最終顯效2例、有效10例、穩定12例、無效16例，總有效率60%，兩組經秩和檢驗，差異有非常顯著性意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組臨床療效評價[例(%)]

注：兩組經秩和檢驗，P<0.01。

2.3 兩組治療前后中醫癥狀積分、Scr、BUN、Ccr、TGF-β1比較 治療組1例提前終止，對照組2例提前終止，療程均過半，截尾數據進行分析。治療組治療后與治療前比較癥狀積分、Scr顯著下降(P<0.01)，血BUN、TGF-β1水平也顯著下降(P<0.05)，Ccr顯著升高(P<0.01)。對照組治療后各指標與治療前比較，除中醫癥狀積分有顯著下降外(P<0.01)，其余均無統計學意義(P>0.05)。經組間t檢驗，治療組中醫癥狀積分改善要明顯優于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組治療前后癥狀積分、Scr、BUN、Ccr、TGF-β1比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，☆P<0.01；與對照組比較，ΔP<0.01。

2.4安全性評價 兩組各有2例出現輕微惡心嘔吐、腹脹等消化道反應，未影響療程。兩組治療前后血常規、肝功能及電解質變化無統計學差異。

3 討論

腎纖維化是一個動態發展的過程，標志著不可逆性腎損傷，是影響各類腎臟疾病的治療及預后的重要因素之一[8]，其機制是多方面的，而TGF-β1是最重要的促纖維細胞因子之一，它是一種具有多種生物學效應的細胞因子。當腎臟組織出現炎癥損傷后，TGF-β1可以被許多炎性細胞合成并釋放，TGF-β1的釋放和活化促使成纖維細胞的分裂、增殖，刺激多種細胞外基質沉積，并阻止細胞外基質降解，導致腎小管間質的纖維化，促使腎小球硬化。因此在損傷、炎癥及纖維化之間TGF-β1起著一個連接的作用，在腎纖維化進程中扮演了非常重要的角色[9]。如果治療CRF的藥物能有效減少血TGF-β1的水平，勢必能阻腎纖維化的進程，從而有效延緩CRF的進展。

CRF的病機錯綜復雜，其中包括正虛與邪實兩方面，正虛如氣血陰陽的虧虛，邪實主要指各種濁毒與瘀血[10]。本病病位主要在脾腎，脾腎虧虛是本病的病機關鍵。治療若一味泄濁排毒，久必傷及脾腎正氣；若一味補益脾腎，又易導致閉門留寇。因此泄濁排毒的同時，還要注重顧護脾腎，匡扶正氣，扶正與祛邪齊頭并進，三草尿毒靈合劑組方充分體現了這一治療原則。方中既有黃芪、葫蘆巴健脾溫腎以扶正，又有魚腥草、鹿銜草、積雪草、大黃清熱解毒、通腑泄濁以祛邪；配以黃連、半夏、茯苓、枳實顧護脾胃，使中焦樞紐運轉正常，以防閉門留寇；又因久病多瘀，佐以川芎活血化瘀，血運通暢有利于濁毒之邪排出。全方共奏健脾益腎、泄濁排毒、活血化瘀之功，可有效延緩CRF證屬脾腎氣(陽)虛、濁毒瘀阻患者的進程。

前期研究[3，4]表明，三草尿毒靈合劑不僅治療CRF安全有效，而且能有效減少血清HA、CO-Ⅳ以及AGEs的水平，從而推測本方有抗腎纖維化作用。本研究觀察了三草尿毒靈合劑對CRF患者血清TGF-β1水平的影響，結果表明其能有效降低CRF患者血清TGF-β1水平(P<0.05)，從而進一步證實了本方的抗腎纖維化作用機制，今后將開展動物實驗進行相關研究。

[1]中國醫院協會血液凈化中心管理分會.我國面臨快速增長的終末期腎病治療負擔[J].中國血液凈化，2010，(9)：47-49.

[2]許正錦.三草尿毒靈合劑治療慢性腎功能衰竭60例[J].新中醫，2002，4(34)：57-58.

[3]吳國慶，趙紀生.三草尿毒靈合劑治療慢性腎功能衰竭療效觀察及對細胞外基質的影響[J].江西中醫學院學報，2005，5(17):28-29.

[4]許正錦，陳進春，邱明山，等.三草尿毒靈合劑治療慢性腎衰竭療效觀察及對晚期糖基化終末產物的影響[J].中醫藥通報，2011，10(3)：45-47.

[5]全國中醫腎衰研討會.劉宏偉整理.慢性腎衰中醫辨證分型和療效判定標準[S].中醫藥信息，1991，(2)：27-28.

[6]陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2010：549.

[7]鄭筱萸.中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：167.

[8]穆立芹．腎臟疾病的基因治療[J].國外醫學·泌尿系統分冊，2005，25(1)：104-108．

[9]Scott PG，Chahary A，Tredget EE．Molecular and cellular aspects of fibrosis following thermal injury[J]．Hand Clin 2000，16(2)：271．

[10]許正錦，邱明山，郭宇英，等.慢性腎臟病的中醫病因病機探討[J].遼寧中醫藥大學學報，2011，13(10)：137-139.

福建中醫藥大學校管課題(No.XB2012038)

許正錦，男，副主任醫師，副教授，碩士研究生導師。主要從事中醫腎病的臨床與科研工作。

1.福建中醫藥大學附屬廈門市中醫院(361009)；2.江西中醫藥大學附屬中醫院(330006)