肝切除術的發展及演變

周文杰 綜述，趙永恒 審校（.昆明醫科大學，云南650500；.昆明醫科大學附屬甘美醫院，云南6500）

肝臟，人體最大的實質性臟器和腺體，是健康生命體的重要保障。肝細胞群中肝動脈、門靜脈、肝靜脈和膽管等脈管系統精密地組合在一起，為其重要功能的發揮提供無可替代的物質基礎。肝臟切除術作為治療肝臟疾病極其重要的手段之一，從第1 例肝切除術順利開展距今已有100 余年，在這段時間內肝切除術有哪些發展及演變，本文就肝臟切除相關技術研究進展作一綜述，旨在為增加年輕普通外科醫生對肝臟切除術認識發展有一定幫助。

1 肝臟手術簡史

古希臘神話中普羅米修斯的肝臟在白天被鷲鷹啄食后，晚上又重新長出，表明古人對肝臟的再生功能有一定的認識，正是由于肝臟的再生功能使人類對肝臟切除的探索成為可能。1716 年Berta 切除一外傷婦女小部分肝臟，1870 年Buins 切除了在戰爭中受傷士兵的肝臟破裂部分。1888 年德國Langenbuch 第1 例擇期肝切除術，患者為因肝左外葉帶蒂腫瘤行左外葉切除術的30 歲婦女，雖然因出血行第2 次手術，但最終患者痊愈，標志著現代肝臟外科的誕生。同年，Rex 發現肝臟門靜脈左右支構成肝臟的左右兩葉。1898 年Cantlie 提出肝左右葉對等分的Rex-Cantlie 線，鼓舞了外科醫生對肝臟切除探索的勇氣[1]。1909 年Volhaberer 通過結扎肝左動脈切除肝左葉。1911 年Wendel 實施了肝右葉切除術，術中沿著Cantlie 線離斷肝實質并在肝門處結扎了右肝動脈及右肝管，因未結扎門靜脈右支故不能算真正意義的規則半肝切除術，但已開啟了解剖學與外科學結合推動肝臟外科的發展時代[2]。

20 世紀40 年代末，因肝臟解剖學、肝切除出血控制及手術設備的發展，同時影像學、麻醉技術、輸血技術等的進步使肝臟外科進入了“黃金時代”，肝臟不再是手術“禁區”。1952 年Lortat-Jacob 施行了首例結扎患側第一肝門的規則性半肝切除術，1957 年Goldsmith 和Woodburne 正式提出遵循肝臟內部解剖的規則性肝葉切除概念[2]。Staral 于1980 年開始實施擴大肝右葉切除術和擴大右三肝切除術，并在1982 年實施肝左葉擴大切除術但術中出血及術后肝功能衰竭發生率較高[3]。Huguet 于1994 年用血管阻斷的方法實施擴大左半肝切除，出血及肝功能衰竭風險明顯降低[4]。1988 年Pichlmayr為更徹底地切除腫瘤首次采用冷卻灌注體外肝切除術，后來Sauvanet、董家鴻等對該方法進行了簡化與改進，指出治療常規方法不能切除的腫瘤（如位于下腔靜脈或肝右靜脈的腫瘤）[2]。因尾狀葉解剖關系未完全明確及其毗鄰第一肝門和下腔靜脈故尾狀葉腫瘤的切除一直是肝臟手術“禁區”。1992 年Yamamoto 開始分離左右肝的前徑路切除尾狀葉腫瘤，黃志強采用左-右-左聯合徑路；Bartlett 采用前路徑和兩側路徑，單獨尾狀葉切除不再是“禁區”[5]。1963 年Starzl 開展首例肝臟移植術并獲得成功，為了擴大供肝范圍活體肝移植應運而生，活體肝移植技術肝切除既要切取結構完整、功能體積足夠的供肝滿足受者需要，又要確保供體剩余肝臟結構完整和功能代償。1984 年Bismuth 開展首例減體積肝移植術，1988 年Pichlmayr 報道首例劈裂式肝移植術，1990 年Strong 成功實施親屬活體肝移植術[6]。

20 世紀90 年代腹腔鏡技術為外科帶來了歷史性的變革，微創成為時代主題。1991 年Reich 應用腹腔鏡切除肝臟邊緣的良性腫瘤，揭開了腹腔鏡肝切除的序幕，開啟了微創肝臟外科時代。2000 年達芬奇機器人手術系統的臨床應用又一次顛覆傳統，在肝切除中卓越的三圍視野、靈巧穩定精細的操作較傳統腹腔鏡有明顯優勢。2007 年Hans Schlitt 等實施了最具創新突破性的肝臟外科技術之一，即：聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（ALPPS）用于治療剩余肝臟體積較小而不能耐受大體積肝臟切除術的較晚期肝癌患者，其臨床療效隨病例數的增加不斷驗證中。

2 術前評估方法

肝切除術前精準評估是保證圍手術期安全措施之一，實驗診斷技術及數字化影像學的發展使肝切除術前評估更精確，二者的結合使評估結果更客觀。1954 年Child 首次提出肝功能分級的概念，1973 年Pugh 在Child 分級基礎上綜合了膽紅素、清蛋白、凝血、腹水和肝性腦病等要素提出了Child-Pugh 評分系統，分值范圍5～15 分。Child A 級＞5～7 分；Child B 級＞7～10 分；Child C 級＞10 ～15 分。Child A 級代表肝臟功能代償；Child B級代表肝臟功能失代償，只能選擇2 個肝段以下的肝切除；Child C 級代表了肝臟功能嚴重失代償，是肝切除手術的禁忌。但該評分系統主要缺點無法鑒別肝硬化患者嚴重性且不能精確評估硬化肝臟切除的安全限量[7]。

1982 年，Fox 等用吲哚氰綠（ICG）測定肝血流量，后來Wheeler 等用于肝功能檢查，ICG 是一種合成的深藍綠色染料，靜脈注入體內后迅速與血清蛋白結合并且被肝細胞攝取，再以游離形式分泌至膽汁中，僅經腸道排出，不參加腸肝循環與生化轉化。通常以注射后15 min血清中ICG 滯留率（ICG R15） 衡量肝臟儲備功能。ICG排泄試驗是對Child-Pugh 評分系統很好的補充與進步，對外科術式的選擇、手術時機的確定有重要的參考價值。普遍認為：Child A 級患者ICG R15%＜10%可以耐受4 個肝段的大范圍肝切除；ICG R15 為10%～19%，可耐受2～3 個肝段的肝切除；ICG R15 為20%～29%，只能單個肝段切除；ICG R15 為30%～39%，只能局限性小量肝切除；ICG R15≥40%，只能行腫瘤剜除術[7]。

B 超、CT 及MRI 等可了解肝臟形態、脈管分布、肝內血流動力學變化，術前對肝臟評估至關重要，其缺點在于獲得的二維圖像需要在腦海中進行立體處理，受主觀判斷影響較大，評估精確度不高。解剖影像和功能影像技術發展使得外科醫生能夠在術前精確評估肝臟病變范圍、預測剩余肝臟體積及代償功能，從而確定肝臟充分、必要和安全的切除范圍。通過把CT 或MRI 二維影像導入專業成像軟件，獲得全肝的三維重建圖像。形態逼真的再現肝臟形態，內部管道系統，入肝出肝血管，腫瘤大小、毗鄰的結構。還可以確定預切除線、殘留肝臟體積，為外科醫生提供精準的術前影像學資料。除此之外，虛擬手術規劃系統可為術者提供肝切除方案，應許術中模擬手術操作，熟悉手術過程，從而獲得最佳分割平面，保護肝內管道，保證最大限度切除、獲得最大殘肝體積，是實現精準肝切除的重要保障之一[8]。

3 肝臟出血控制技術

1908 年以前肝臟解剖是在“血泊”中進行的。1908年Pringle 在術中以拇指和食指捏著肝十二指腸韌帶暫時止血，肝臟創面獲得暫時的清晰顯露，此法稱為“Pringle手法”，推動了肝臟切除術的發展[9]。而今Pringle 手法仍作為應用最廣泛的肝出血控制技術，其操作簡單易行。目前國際上多用入肝血流間歇性阻斷法，每次阻斷15～20 min，復流5 min 后再次阻斷，最多可循環到6 次，但間斷阻斷出血多。入肝血流阻斷會帶來肝臟熱缺血再灌注損傷、血流動力學不穩定、腸道淤血等風險，特別在肝硬化患者中發生率較高，故阻斷時間應嚴格控制。但有報道入肝血流連續阻斷60～127 min（平均73.6 min）行非硬變肝切除，術后無死亡[10]。陳孝平等報道認為入肝血流阻斷的最大時限可能超過60 min。Belghiti 等[11]研究表明，伴肝硬變者間歇性阻斷耐受性好，長時間復雜肝切除，間歇性阻斷是最佳選擇。

1966 年，Heaney 等首次提出全肝血流阻斷技術。依次阻斷膈下腹主動脈、第一肝門、肝下及肝上下腔靜脈，開放次序與阻斷順序相反，最佳阻斷時間20～30 min，適用于累及第二、三肝門肝癌的切除。但此操作費時費事，易造成血壓不穩，應用受限[12]。1978 年Huguet 提出簡化的全肝血流阻斷法，即依次阻斷第一肝門、肝下和肝上下腔靜脈，開放順序相反，不阻斷腹主動脈且無空氣栓塞的危險，阻斷時間可超過60 min，但此方法對血流動力學影響較大且術后并發癥發生率是僅行肝蒂阻斷的2.5 倍[13]。

1987 年Makuuchi 首次報道了半肝血流阻斷方法，阻斷患側半肝的入肝血流，不影響健側半肝的正常血供，避免缺血再灌注損傷及腸道淤血，保持血流動力學穩定，術后肝功能恢復時間較全肝血流阻斷明顯縮短[14]。此阻斷方法阻斷時間可適當延長，有右半肝阻斷達120 min，左半肝阻斷達70 min 的報道。對肝硬化患者半肝阻斷有連續60～90 min 也是安全的。但此方法需要解剖肝門部，增加了手術時間、手術難度以及損傷膽管的風險。2005 年戴朝六等[15]提出了在半肝血流阻斷基礎上完全阻斷患側，同時阻斷健側門靜脈但保留動脈血供，以達到減少健側出血并保證健側的供氧，但該方法因完全阻斷門靜脈仍存在缺血再灌注損傷、腸道淤血、操作要求高而受到限制。

肝臟切除中控制性低中心靜脈壓（CVP）也是控制術中出血的主要措施之一，1998 年，Belghiti 等[16]首先報道了肝臟流出道的出血和中心靜脈壓密切相關， 降低CVP 可以減少來自流出道的反流出血。低CVP 通常是指在切肝過程中CVP＜5 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），最直接的方法是阻斷肝下下腔靜脈，也可通過麻醉藥物與降壓藥物的聯合應用、維持最低循環灌注、頭低15℃體位等方法實現[17]。國內外很多對比研究證實控制性低CVP 技術降低肝竇內壓力減少斷面的出血，目前該技術已肝切除中廣泛開展。

肝臟出血控制技術的選擇，與患者一般情況、是否合并肝硬變、病變位置、大小、周圍結構及術者的肝臟解剖功底、操作習慣有關。總的原則是限制術中失血與輸血，減輕肝臟損害，減少并發癥，盡力消除死亡率。

4 肝實質離斷技術

1958 年，林天佑介紹了以拇指和食指插入肝組織，捏碎離斷肝組織，對于較大的血管和膽管分別予以結扎離斷。因該項技術操作簡單無需特殊設備，在那個年代逐漸得到推廣，但現在看來指捏法較粗糙且精度低[2]。血管鉗鉗夾法由Oglivie 首次報道，即切開肝臟包膜后用血管鉗插入肝組織，在鉗間捏碎斷離肝組織，遇有脈管時予以結扎離斷。該法的最大優點是無需使用特殊器械，簡單快捷。Kelly 鉗精細鉗夾法配合肝門阻斷能較好的做到精細解剖、減少出血，同樣可以做到精準肝切除，值得在基層醫院推廣[18]。

1979 年Hodgson 首次使用超聲吸引刀進行豬肝臟切除，1984 年他報道用于臨床。其主要依靠超聲波產生的高頻振動，使半固態的肝組織細胞破碎、乳化、結合沖洗和吸引，保持術野潔凈，清楚顯示各脈管并結扎，一般無需阻斷肝門即可做到無出血肝切除[19]。目前活體肝移植術中供肝的切取多采用該設備。1990 年水刀開始應用于臨床，其通過壓力發生系統使液體通過高壓管到達噴嘴，形成細小的高壓水束，肝細胞質地軟被高壓水束分離，脈管系統較韌而被保留下來，因分離定位準確、顯示脈管清晰、損傷小等特點而受到歡迎[19]。2001 年彭淑牖發明彭氏多功能手術解剖器（刮吸刀），集高頻電刀、吸引器和推剝器于一身，術中無需頻繁更換其他手術器械，極大地縮短了手術時間[18]。

Tissuelink 是以熱能的形式引起肝組織凝固、管道閉合，可以達到暴露、止血和分離的目的。Tissuelink 利用高頻電刀的能量，使滴出的水珠形成液態電極，有效防止焦痂形成，刀頭溫度小于100 ℃使血管膠原收縮達到止血目的。結扎束血管閉合系（LigaSure）輸出高頻電能結合血管鉗口壓力，使人體組織的膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性，最大可使大于7 mm 的動靜脈產生永久性管腔閉合，是一種切割和止血兼備的新的器械而廣泛應用于腹腔鏡肝切除術中。射頻止血切割器（RFA）是一種先凝固后離斷肝組織的器械。其優點是在離斷肝臟組織前肝內的血管已被凝固，斷面形成凝固壞死帶故離斷過程中已無活動性出血，其代表為Habib 4X[18]。

近年來涌現出越來越多的肝切除設備及技術，由單純的離斷肝實質發展到結合離斷+止血+治療，肝切除的發展與這些設備與技術的進步是分不開的。國內外學者將各種設備及技術在肝切除術進行了大量的對比研究，在出血量、手術時間、術后并發癥，成本等方面進行比較。然而因各個研究組入選病例、手術方法、術者操作習慣及水平的差異，故結論不盡相同。然而鉗夾法因技術成熟，操作簡便、成本低等優點經受住了考驗，大量證據表面鉗夾法仍然是肝臟離斷技術的“金標準”[20]。

5 微創肝臟外科

1991 年Reich 完成全球首例腹腔鏡肝局部切除，揭開了腹腔鏡肝切除的序幕，隨著腹腔鏡肝切除的發展，逐步突破肝活檢和楔形切除，肝表面的切除，肝葉以及肝段的切除[21]。適應證：癥狀或直徑大于10 cm 的血管瘤或肝囊腫，局灶性結節增生、腺瘤、肝內膽管結石，肝癌不作為禁忌[22]。2011 年Ahsan 等呼吁將腹腔鏡肝左外葉切除術作為標準術式。2012 年Takeaki 等[23]報道了Ⅰ-Ⅷ段的腹腔鏡解剖性肝段切除術，標志著精準腹腔鏡肝切除術的時代已經來臨。據統計全球累計超過3 000例腹腔鏡肝切除報道，解剖性肝切除占到了近50%，包括半肝、中葉、尾狀葉切除及活體肝移植切取等高難度手術，腹腔鏡下肝血流阻斷技術及改進后肝實質離斷設備的進步使得總的手術死亡率為0.3%，并發癥發生率為10.3%，優于開腹肝切除術[24]。在原發性肝癌近期療效包括術中出血和術后并發癥方面具有優勢，長期生存率與開腹手術無明顯差異。達芬奇機器人手術系統開創了微創肝臟外科新局面，其嶄新的3D 視野、靈活精準的操作機臂，滿足精細解剖。雖然機器人肝切除術僅由國際少數幾個中心開展數年，其在術中出血量、中轉開腹率、術后并發癥等方面表現出明顯優于傳統腹腔鏡，但其遠期療效尚在進一步研究中[25]。

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