透析患者動靜脈內瘺發生皮下血腫的原因分析及護理對策

陳久貴（重鋼總醫院，重慶400081）

血液透析是終末期腎臟病患者賴以生存的主要方法之一，動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的“生命線”。因此，保持動靜脈內瘺通暢和長期護理至關重要。血液透析治療中穿刺、按壓、拔針等失誤引起皮下血腫是難以避免的，但要立即正確處理，否則會造成患者內瘺阻塞、感染、造瘺肢體功能障礙等嚴重后果。現將本院16 例透析患者發生皮下血腫的原因和護理對策報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院血液透析中心2013 年3 月至2015年3 月共透析24 865 例次， 內瘺穿刺患者16 908 例次，占68%，穿刺后發生皮下血腫16 例，其中3 例表現為穿刺時回血良好，但開始透析時迅速發生血腫；2 例為患者在透析治療中穿刺側活動度太大， 使穿刺針針尖刺破血管而發生血腫；3 例表現為拔針后迅速出現皮下血腫；4 例患者穿衣服時活動肢體使壓迫物錯位而滲血；3例表現為10 min 內就松開止血帶， 動脈端以上皮膚漸漸腫脹；1 例為穿刺時因進針角度過深，導致血液緩慢滲漏于皮下， 幾小時后患者感覺內瘺肢體皮膚腫脹疼痛，并蔓延至上臂，該例患者皮膚淤青現象60 d 才完全消散。其余15 例皮下淤血7～14 d 消散。16 例皮下血腫經采取積極有效的護理措施，內瘺均未受影響，血流量達200～250 mL/min。

1.2 治療方法 采用德國貝朗及金寶血液透析機、碳酸氫鹽透析液，中空纖維透析器（1.2 m2和1.5 m2）、血液管路及17 G×25 mm 穿刺針、血流量200～250 mL/min。每周透析2～3 次，根據患者情況采用抗凝劑為普通肝素或低分子肝素。患者內瘺均為前臂動靜脈內瘺，一次性穿刺護理包，穿刺針眼處都貼創可貼，透析結束后再用無菌紗布卷壓迫穿刺點拔針，最后用彈力繃帶或寬膠布包扎。

1.3 皮下血腫的原因分析

1.3.1 患者個體因素 有研究發現，老年糖尿病腎病患者皮下血腫的發生率相對偏高，其與該類患者血管硬化、管壁彈性小、脆性大有關[1]。穿刺時更容易發生皮下血腫，其中10 例為60 歲以上糖尿病腎病患者；某些慢性腎功能衰竭患者的血色素、血小板長期低于正常水平，凝血功能降低，也容易發生皮下出血。另外，透析時間較短的患者對內瘺的自我護理知識和內瘺的重要性缺乏認識，透析過程中活動過度或及過早松開止血帶等致使血液滲出，引起皮下血腫。

1.3.2 護理人員操作相關因素

1.3.2.1 過早穿刺使用內瘺 在內瘺早期，靜脈壁薄弱、脆性大，過早穿刺使用會損傷血管壁；且靜脈未充分動脈化也增加了穿刺難度，特別是穿刺新瘺更容易發生出血、血腫及血管狹窄，從而影響內瘺的長期使用時間。

1.3.2.2 穿刺技術不熟練 護理人員穿刺前未對內瘺血管充分評估，穿刺用力不當穿破血管壁；或一次未成功反復穿刺，其對血管壁的完整性損傷很大，容易在皮下或肌內形成血腫；穿刺部位距內瘺口太近，因為距瘺口越近血流沖力越大，導致血管穿刺點閉合困難，在穿刺時和拔針后均易發生血腫。

1.3.2.3 壓迫方法不正確 透析結束后拔針時紗布卷壓迫位置不準確，只壓迫到表皮穿刺點，未壓迫到內瘺血管壁穿刺點，導致血液滲入皮下引起血腫。壓迫物移位，特別是年老消瘦、皮膚松弛的患者，由于橈骨的影響，內瘺的血管容易滑動不固定，護理人員按壓時不慎將紗布卷滑脫、移位，會引起針眼立即滲血；拔針后壓迫力度過輕、壓迫時間過短，都會造成皮下血腫。

1.3.3 藥物因素 肝素是透析中最常用的抗凝劑，其主要缺陷是其效價不穩定，易引起血小板減少、凝血機制異常等，若用量過大，凝血時間延長，導致血凝困難，從而引起皮下血腫。

2 結 果

本科16 例患者發生皮下血腫后，護理人員立即采取壓迫穿刺點、冰袋冷敷、50%硫酸鎂溶液濕熱敷及涂擦喜療妥軟膏等積極有效的護理對策。16 例患者血腫均未繼續擴大，淤血范圍逐漸縮小、青紫色澤由深變淺至完全消散；患者內瘺血管無硬結產生，無感染阻塞，保證了內瘺的通暢，血流量仍能達到200～250 mL/min。

3 討 論

3.1 皮下血腫的預防

3.1.1 掌握內瘺使用時間 內瘺成熟至少需要4 周，最好等待8～12 周后再開始穿刺[2]。內瘺成熟是指內瘺靜脈管壁擴展和變厚、彈性增加、有明顯的動脈震顫，此時使用有助于穿刺，并能延長未來內瘺使用時間。3.1.2 選擇合適的穿刺部位 穿刺前正確評估患者內瘺，首先要觸摸瘺管是否通暢，并感受血管的彈性、確認血管的深淺及走向后才能穿刺，切忌盲目進針。動脈穿刺點應距吻合口至少5 cm 以上，靜脈穿刺點與動脈穿刺點之間的距離一般應在10 cm 以上。新瘺管壁薄而脆，開始穿刺時很容易形成皮下血腫而影響下一次穿刺[3]，故在最初幾次穿刺時，最好由經驗豐富、心理素質好的護士操作，盡量一次穿刺成功，直到順利結束透析過程。3.2 有效的止血方法 透析結束后拔針時注意與穿刺時的角度保持一致， 在穿刺針沒有完全拔出前不要重壓血管穿刺處，以免針尖損傷血管內皮，拔針后內瘺的壓迫尤為重要。壓迫點不但是皮膚的進針點，還包括內瘺血管的進針部位，壓迫點應在皮膚進針點前0.5 cm 處[4]。 壓迫時間應根據患者凝血時間決定， 一般為20～30 min。 壓迫的力度以既能止血又能捫及震顫和聽到血管雜音為宜。內瘺首次穿刺前后的護理對內瘺使用壽命的長短至關重要[5]。對于新瘺患者拔針后可由護士直接指壓，觀察20 min 無出血后方可離開。

3.2.1 冷敷 冷敷是臨床常采用的有效方法，操作簡單易行。出現皮下血腫后立即壓迫穿刺點止血[6]，避免繼續出血；提高手臂，以促進血液回流；冰袋冷敷于腫脹皮膚表面，使血管收縮，減少滲血。

3.2.2 濕熱敷 血腫發生24 h 后改為濕熱敷，將浸有50%硫酸鎂溶液的無菌紗布，覆蓋在皮膚淤血硬塊處，再用保鮮膜包裹在紗布外面，另用50 ℃左右的熱水毛巾敷在保鮮膜上，可使硫酸鎂紗布保持一定的溫度和濕度。50%的硫酸鎂為高滲溶液，可加速血腫吸收、消炎去腫的作用[7]。另外，Mg2+可降低神經細胞的興奮性、減輕患者的疼痛。濕熱敷后可用喜療妥軟膏外涂并輕輕按摩，促進血管軟化[8]。還可用鮮馬鈴薯洗凈去皮，切成1～3 mm的薄片外敷穿刺部位，可防止血管通路并發栓塞和感染。濕熱敷可使血管擴張、促進愈合。3.3 健康教育及心理護理

3.3.1 提高責任心 透析治療中，囑患者不要隨意活動穿刺側肢體，護士應加強巡視，觀察內瘺穿刺點有無滲血、穿刺針是否退出移位、固定的膠布有無脫落；耐心聽取患者的主訴，有無疼痛腫脹等異常情況，意識不清及煩燥者可用約束帶固定肢體。內瘺使用后，在日常工作中應經常與患者溝通，向患者宣教維護內瘺的方法及重要性，讓患者掌握內瘺壓迫失敗后采取緊急、有效的止血措施。定期監測患者凝血功能，提醒患者注意觀察自己皮膚是否有淤斑、青紫及大便顏色。若有出血現象及時向醫生匯報減少肝素用量或采取無肝素透析。

3.3.2 心理護理 護理人員一定要耐心地給予安慰，消除患者思想顧慮，使患者積極配合治療，盡快消除血腫，以便恢復內瘺的正常使用。經常抬高患肢，有利于肢體靜脈回流，減輕肢體腫脹；囑患者飲食方面需進高蛋白及維生素豐富的食物，以促進組織細胞的生長。內瘺應暫停使用，以免再次穿刺后加重損傷；注意內瘺雜音的變化，必要時口服抗生素抗感染[9]。

綜上所述，治療血液透析患者動靜脈內瘺皮下血腫的方法雖然療效顯著，但會給患者帶來痛苦和擔憂，而且護理不當會引起內瘺血栓、感染，影響內瘺的使用壽命和患者的透析質量。因此，盡量避免皮下血腫的發生。通過原因分析，提高穿刺技術是避免動靜脈內瘺發生皮下血腫的重要手段之一，其次，掌握內瘺使用時間，采取正確的拔針和按壓方法及加強對患者的健康宣教，能有效預防和降低皮下血腫的發生，延長動靜脈內瘺使用壽命，提高透析患者的生活質量。

[1] 張曉莉. 老年維持性血液透析病人動-靜脈內瘺的護理進展[J]. 全科護理，2011，9（20）：1859-1861.

[2] 陳香美. 血液凈化標準操作規程[M]. 北京：人民軍醫出版社，2010：38.

[3] 郝晶，王紅. 透析后自體內瘺周圍皮下血腫的分析及護理[J]. 中國血液凈化雜志，2006，5（7）：405.

[4] 梁麗英. 血液透析患者動靜脈內瘺壓迫止血方法效果比較[J]. 齊魯護理雜志，2011，17（5）：95.

[5] 彭夏培.動靜脈內瘺病人圍術期護理[J].全科護理，2009，7（8）：676-677.

[6] 王越，楊金芳，張留平. 兩種外敷方法治療透析病人血管穿刺后皮下血腫及硬結的療效觀察[J]. 護士進修雜志，2009，14（21）：2011-2012.

[7] 林波，唐勇. 硫酸鎂冷濕敷治療動脈穿刺后腫脹172 例分析[J]. 中國誤診學雜志，2009（18）：4428-4429.

[8] 張仲華，呂英瑛，童輝. 喜療妥外搽聯合熱敷治療動靜脈內瘺處皮下血腫療效觀察[J]. 護理學雜志，2008，23（12）：17-18.

[9] 鐘雪清. 維持性血液透析病人內瘺的護理[J]. 全科護理，2009，7（20）：1838-1839.