不同兒童群體健康管理評價分析

劉世華，黃文峰（三峽大學仁和醫院健康管理科，湖北宜昌443002）

國家和民族發展強大的重要標志之一是嬰幼兒的正常發育和健康成長。隨著人們對健康理念認識的進一步加深，不同兒童群體的健康管理問題也提高到健康管理工作的議事日程。目前的總體情況是，不同兒童群體健康管理評估主要涉及不同兒童群體的營養狀況、生長發育、心理發育、行為發育、家庭成長環境及社會成長環境影響因素和中醫體質評估等。但就我國實際而言，由于人口基數大，社會發展不均衡，城鄉差別大，尚有大量特殊兒童群體類型，因此，兒童群體健康管理問題需要認真得到全社會的廣泛關注和專業醫療機構的科學管理和服務[1]。

1 一般兒童群體健康管理

隨著我國經濟實力的不斷增強，城鄉居民收入的不斷提高，一般兒童群體的健康管理體系應具有普遍性，其評價指標主要包括生長發育的評估、營養狀況的評估、心理發育評估、家庭成長環境因素評估等。

對兒童生長發育評估是世界各國兒童健康管理的日常工作之一，世界衛生組織（WHO）研究制定的生長發育參數標準，主要以健康兒童人群中自由生長的母乳喂養嬰兒為研究對象，同時排除了對兒童生長發育曲線的社會經濟約束因素，這樣才有較好的代表性。我國2009 年正式發布了最新的7 歲以下中國兒童生長曲線參照標準[2]，在實際運用中，該標準比較粗泛，如對于出生后前3 個月的嬰兒，由于生長發育迅速，卻不能找到對應的參照值。目前國內其他評估指標，如體質量指數（BMI）、Kaup 體質量身高指數、Quetelet 指數、Ververch指數等也在使用中。例如，BMI 可以用來評價兒童肥胖，Kaup 體質量身高指數，適用于學齡前兒童的體格營養狀況評價，二者也可用于大規模有效篩查[3]。應用嬰幼兒身長或體質量值與參考值相比較，評估嬰幼兒體格發育是否符合相應的標準，基層使用仍較普遍。骨齡測定對兒童生長發育評估具有一定的臨床診斷價值，它是以兒童骨骼的發育變化用于計量兒童體格發育的進程，這是一項反映身體發育成熟度的可靠性指標，值得臨床推廣[4]。

嬰幼兒營養狀況的評估，主要是通過喂養方式、輔食添加情況、營養性疾病的篩查3 種形式進行評估。另外，還應考慮當前我國的食品安全等問題。研究證實，嬰幼兒母乳喂養是最為合理的喂養方式，是最符合嬰幼兒生長發育的營養物質，也是嬰幼兒獲得免疫防御功能的絕佳食物。因此，嬰幼兒階段是否母乳喂養，早已成為評價嬰幼兒是否獲得最佳的喂養方式的重要指標之一。研究表明，產后嬰兒與媽媽早接觸、早吸奶、勤吸允，可以提高純母乳喂養率[5]。適時合理添加輔食也是評價的重點之一，添加輔食過早或過晚都會對嬰幼兒生長發育產生不良的影響。WHO 的最新標準是，純母乳喂養應持續6 個月，從6 個月以后開始，在繼續母乳喂養的基礎上由細到粗，由少到多逐漸添加各種輔食，并認為母乳可以喂養至2 周歲[6]。在我國，嬰幼兒添加輔食易受社會因素、環境因素、家庭因素、個人因素等多種因素的影響，易導致給嬰幼兒輔食添加的時間過早或過晚，我國傳統的習慣是添加輔食的種類偏少、質量較差，少量食物過敏等也應值得重視。目前還沒有適用于我國的兒童喂養問題篩查標準，具體指標還需要進一步科學化和標準化。營養性疾病在一般兒童群體健康管理中重要性較弱，兒童食品安全問題是兒童健康管理的空白，相關前瞻性研究在我國也幾乎是空白。

嬰幼兒的心理發育，行為發育評估雖然越來越受到重視，但在我國，目前的兒童心理行為領域的信息獲取還相當有限，主要靠監護人和相關從業人員如醫生和校醫的觀察和詢問，根據相應的心理測量（如性格、智力、個性、行為、情緒等）和精神疾病診斷標準進行合理推測、評價和診斷。兒童神經心理發育評估方法可以通過發育的篩查與評估和兒童神經心理測驗得以實現，常用的心理行為發育測量表有丹佛發育篩查測驗（DDST）、貝利嬰幼兒發育量表（BSID）、蓋塞爾發展量表（GDDS）等[7]。

家庭成長環境的評估還于較淺的實施階段，內容包括家庭的生活模式、親子關系及父母的育兒觀念、父母婚姻質量、家庭氛圍等方面。國外執行的是家庭環境評價的陳述量表——家庭環境篩查問卷，在國內，尚未系統編制本土文化背景下的兒童早期家庭養育環境評價量表[8]。

中醫體質的評估是嶄新的兒童健康管理評價指標，由于兒童處于生長期，所以其科學性評價尚需要深入研究，有必要建立一套符合兒童快速生長生理特點的、客觀化、規范化的中醫體質辨識標準。目前對于兒童中醫體質分類種類較多。如均衡型、陰虛型、陽虛型、濕熱型、特異質5 種類型，如心肝有余（熱體）和肺脾不足（寒體）2 類，如正常質、陰虛燥熱質、陽虛遲冷質、痰濕膩滯質、氣血兩虛倦怠質、陽盛質6 種類型等[9]。

2 留守兒童群體健康管理

留守兒童在我國是一個特殊群體，不完全統計在我國有超過3 000 多萬人。由于留守兒童存在體質健康和心理健康等諸多問題，因此，他們需要特別關注，進而提高這一群體的健康水平?！吨袊鴥和倌隊I養與健康報告2009》顯示，兒童少年健康存在著一些不容忽視的問題，對于留守兒童狀況則更為嚴重，尤其是生長營養不良和心理健康問題，應當引起基層政府、衛生和教育行政部門的足夠重視。目前，我國關于留守兒童健康管理的研究僅處于初級階段，健康干預模式也研究不多。 如何建立符合留守兒童特點的健康管理模式是一種新的嘗試，尚需進一步探討。通過健康干預改善留守兒童健康狀況，提高生活質量和快樂感，做好留守兒童健康管理對預防成年期疾病如高血壓、糖尿病、精神疾病等達到早期預防的目的，具有深遠的意義[10]。

與一般兒童健康管理不同的是，留守兒童的監護人責任弱化或缺失會導致上述監測指標的全面下降，而且健康管理實施難度更大，針對這一特殊群體，健康管理的范疇應當有所側重，重點要進行生長發育的評估和心理健康評估。

由于目前城鄉兒童不同年齡段在平均身高、平均體質量、幼兒2 周患病率和體檢達標率等仍存在較大差異，受祖父母教育程度不高、健康習慣落后等負面影響，留守兒童的生長發育評估主要通過教育機構來完成，首先要獲取準確的生長發育信息，對照標準發現問題，進而進行營養干預和運動干預。

留守兒童心理、行為發育評估對留守兒童正常成長非常重要，這關系到兒童個體的人生發展和國家的社會發展，需要依靠直接監護人和教師的認同和配合，在性格、智力、個性、行為、情緒等方面要及時動態采集信息、評價和診斷。教育機構應當與監護人和全社會相互配合，根據留守兒童身心發展的特點，對他們進行心理健康教育和心理咨詢輔導，對行為有偏差、心理有障礙的留守兒童及時給予必要的關心和指導，使他們的身心得到健康發展；達到臨床診斷標準的要進行必要的心理干預和疾病干預。

從長遠來講，留守兒童健康管理要進入行政和立法的軌道，政府部門要進行在經濟和人員投入上加大成本，加強健康知識的普及和宣教，國家和地方層面的法律法規是保證學生健康管理有效運行的關鍵，健全法制是留守兒童健康公平的保障。

3 流浪兒童、重殘重病兒童、孤兒及貧困家庭兒童等特殊困境兒童群體健康管理

流浪兒童是我國社會和經濟結構轉型過程中出現的一個特殊群體，因其權益全面受損而正在成為整個社會廣泛關注的弱勢群體。重殘重病兒童、孤兒及貧困家庭兒童則是底層社會生活階層的極端個體，研究表明，這些特殊兒童群體與留守兒童有密切的關系[11]。

現階段這些兒童群體的健康管理只能停留在理論，尚不能進入全面的實踐操作層面，由于長時間遠離家庭，缺乏親情，這些兒童的心理和行為發展非常復雜，已經形成了特有的精神認知世界和人格體系，社會矯正讓他們回歸家庭和社會已屬不易。

但這些兒童群體營養性疾病的管理仍有必要，主要通過社會救助機構，社區或家庭對進行性低體質量、消瘦、發育遲緩及慢性營養不良的生長發育水平進行評價，有條件可結合臨床診斷篩查微量元素、鐵蛋白、骨源性堿性磷酸酶、血紅蛋白等。

保護未成年人是國家和社會的共同責任，從教育、醫療、法律道德建設和社會幫助等方面共同在源頭上減少這些群體的數量才是根本。

4 兒童群體健康成長展望

隨著我國經濟快速發展和社會文明的不斷進步，人們的健康理念和健康需求正在發生深刻的變化。特別是城市兒童，絕大多數家長都希望對于兒童的生長發育、心理行為、潛能表達、體質體能、營養狀況等早期發育有全面的認識和把握，這些需求或依賴基本公共衛生服務，或直接享受兒童健康促進及個性化高端服務等?？傊@種需求將會不斷增加，并且要求越來越高。

我國不同兒童群體的健康管理尚處于起步階段，整體發展水平還不平衡，目前還沒有一個權威性的組織機構頒布關于兒童群體的健康管理標準。不同兒童群體由于處于生長發育的快速變化階段，身體、心理、心態和行為受周圍環境影響大，需要全社會和專業隊伍來做好相關服務。相信，在現代科學的健康管理理念指導下，形成一套系統的不同兒童群體健康管理的模式，不同兒童群體的健康成長將會得到更為堅強的保障。

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