兩鏡聯合3種碎石方式清除復雜性腎結石

孟凡湘，姚彬，李祥，丁平，黃治龍

（織金縣人民醫(yī)院泌尿外科，貴州畢節(jié)552100）

兩鏡聯合3種碎石方式清除復雜性腎結石

孟凡湘，姚彬，李祥，丁平，黃治龍

（織金縣人民醫(yī)院泌尿外科，貴州畢節(jié)552100）

目的探討單通道經皮腎微造瘺后在腎鏡聯合輸尿管軟鏡下利用鈥激光、氣壓彈道聯合超聲碎石取石，清除復雜性腎結石的治療效果。方法選擇2013年4月至2014年8月在該院泌尿外科住院治療的200例復雜性腎結石患者，采用單通道經皮腎微造瘺，通道大小在F14～F20，在標準腎鏡或短輸尿管腎鏡（F8～9.8/F8.5～11.5，315 mm）下，利用鈥激光、氣壓彈道聯合超聲碎石取石，根據殘余結石的情況，利用輸尿管軟鏡術中或二期鈥激光碎石取石。結果200例患者中有182例一次或二次清除腎結石，結石清除率91％。18例殘留結石大小0.5～1.5 cm，患者放棄二次或三次手術，改為體外震波等其他治療手段，無一例腎嚴重出血改為開放止血或介入栓塞止血，無一例穿刺通道周圍其他臟器損傷，手術時間30～75 min，平均（48.0±5.0）min，住院時間5～10 d，平均（7.0±0.5）d。結論單通道經皮腎微造瘺后在腎鏡聯合輸尿管軟鏡下利用鈥激光、氣壓彈道聯合超聲碎石取石，清除復雜性腎結石安全、有效，明顯提高了結石清除率，減少了腎出血等嚴重并發(fā)癥，值得推廣應用。

腎造口術，經皮；輸尿管鏡；激光，固體；碎石術；腎結石

復雜性腎結石常指鹿角狀結石或鑄型結石，過去微創(chuàng)經皮膚腎造瘺常需建立雙通道或多通道、大通道，并且結石一次或二次清除率較低，腎出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較高，本院采用單通道經皮膚腎微造瘺，通道大小在F14～F20，在標準腎鏡或短輸尿管腎鏡（F8～9.8/F8.5～11.5，315 mm）下，利用鈥激光或氣壓彈道聯合超聲碎石取石，根據殘余結石的情況，利用輸尿管軟鏡術中或二期鈥激光碎石取石效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年4月至2014年8月在本院泌尿外科住院治療的200例復雜性腎結石患者，其中男114例，女86例；年齡4～87歲，平均（43.0±1.6）歲；其中兩側鑄型結石（常為一側大鑄型4 cm以上，一側小鑄型3～4 cm）26例，一側結石合并另一側輸尿管結石32例，合并膀胱結石16例，孤立腎合并小鑄型結石2例，合并腎盂輸尿管連接處狹窄12例，曾行腎切開取石19例，輸尿管切開取石23例。合并單側腎積水106例，雙側腎積水31例，合并腎囊腫（4 cm以上）26例，多發(fā)性腎囊腫7例，多囊腎1例，合并糖尿病17例，高血壓56例。

1.2 手術及治療方法術前常規(guī)檢查及特殊檢查，如靜脈尿路造影（IVU）、磁共振尿路水成像（MRU）等，必要時增強CT或CT尿路造影（CTU），必要時同位素腎圖（ECT）檢查，重視圍術期治療及處理。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取截石位在輸尿管鏡下置入輸尿管導管或輸尿管腎盂連接部（UPJ）封堵導管，合并另一側輸尿管中下段結石患者先在輸尿管鏡下碎石后置入雙J管再放置結石側輸尿管導管，改為俯臥位或側臥位，B超引導下穿刺目標腎盞成功后置入穿刺導絲，視結石大小、腎積水情況選擇金屬擴張器或帶peel-away鞘筋膜擴張器2步擴張至14F、16F或20F，結石較大（除去鹿角最大徑4 cm以上）選用20F通道，標準腎鏡下采用鈥激光碎石、氣壓彈道聯合超聲碎石清石，結石為小鑄型（除去鹿角最大徑4 cm及以下）采用F14或F16通道，F8～9.8/ F8.5～11.5，315 mm輸尿管腎鏡下采用鈥激光碎石，超聲碎石清石。B超檢查結石殘留情況，除平行盞殘留結石外，盡量在穿刺通道下清除下盞結石，視手術時間、出血量大小、術野清晰程度、術前輸尿管狹窄程度（能否放置F12軟鏡鞘）決定即期或二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，清除殘余結石，術后常規(guī)放置輸尿管雙J管或單J管，放置腎造瘺管（放置單J管者不必放置腎造瘺管），術后常規(guī)消炎、止血等對癥治療，術后2～5 d拔出腎造瘺管或單J管，15～30 d拔出雙J管。

1.3 結石清除標準腹部X線片未見陽性結石影，B超復查結石3 mm以下或未見明顯結石聲影。

2 結果

200例患者中有182例一次或二次清除腎結石，結石清除率91.0％。18例殘留結石大小0.5～1.5 cm，患者放棄二次或三次手術，改為體外震波等其他治療手段，無一例腎嚴重出血改為開放止血或介入栓塞止血，無一例穿刺通道周圍其他臟器損傷。手術時間30～75 min，平均（48.0±5.0）min，住院時間5～10 d，平均（7.0±0.5）d。

3 討論

鑄型結石（或稱鹿角狀結石）是一種特殊的腎結石，具有結石復雜、取石困難、手術中難以取凈和術后容易復發(fā)的特點。由于此類患者通常還伴有反復發(fā)生的尿路感染和慢性腎功能不全，造成了臨床上對其處理極其困難。因此，迄今為止，鑄型結石仍然是泌尿外科臨床上的難點之一[1]。過去用大通道（F24以上）多通道[2]單一氣壓彈道或鈥激光碎石取石，手術時間長，腎出血等并發(fā)癥發(fā)生率高，一期或二期手術往往很難取凈結石。作者利用鈥激光能把大部分結石碎成沙粒狀，使用第四代EMS氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統，帶負壓吸引的氣壓彈道聯合超聲碎石能清除結石碎塊及黏附的結石顆粒2個特點，這樣能夠彌補各自的不足，提高對復雜性結石的碎石效率，極大地提高了手術過程中清石率，明顯地縮短了手術時間。采用單通道碎石，通道大小視結石的大小而定，最大通道為F20即可使用WOLFF20.8標準腎鏡下碎石清石，若是小鑄型可用F14或F16通道下，利用短輸尿管腎鏡（F8.5～11.5或F8～9.8，315 mm）鈥激光碎石后再用帶負壓吸引的超聲碎石，這樣可大大縮短碎石取石的時間，一般在30～75 min可完成腎結石的碎石清石。對于可能遺留的與穿刺通道平行盞的結石，術中B超檢查，視結石大小、術中出血情況、術野清晰程度決定一期或二期使用輸尿管軟鏡下截石位逆行經輸尿管到達腎盞，利用鈥激光碎石取石，清除殘余結石。另外，輸尿管狹窄程度能否一期放入F12軟鏡鞘也是決定能否即期清除殘余結石的先決條件，大約85％的患者一期能放入F12軟鏡鞘完成軟鏡下鈥激光碎石取石術，一期不能放入者，放入輸尿管雙J管半月以后均能放入F12～F14軟鏡鞘完成軟鏡下鈥激光碎石取石術。劉迎等[3]也報道，經皮腎鏡聯合不同軟鏡治療鹿角形腎結石，其具有碎石成功率和結石排凈率高、創(chuàng)傷小、手術時間短、并發(fā)癥少、周圍臟器損傷風險小等優(yōu)點。

關于通道大小、多少與腎出血等并發(fā)癥的關系各家報道不一[4]。微創(chuàng)經皮腎超聲碎石術（MPCNL）在穿刺、通道擴張及碎石取石過程中都可能損傷血管引起術中或術后出血[5]。作者認為，目標腎盞的選擇，穿刺通道與目標腎盞杯口的角度是決定是否發(fā)生腎出血等并發(fā)癥的關鍵因素。腎積水程度，特別是目標腎盞杯口擴張程度與穿刺通道大小的選擇是決定是否發(fā)生腎出血的另一個關鍵因素。重度腎積水皮質菲薄的MPCNL術后出血多考慮為靜脈出血，這種血管介入治療往往是無效的，一旦判斷為靜脈性出血當保守治療失敗時，為保證患者安全，應及時果斷地將病變腎臟切除[6]。一般情況下，選擇中后盞（包括部分患者的中上后盞、中下后盞）有利于清除下盞及上盞結石，也有利于尋找輸尿管并進行置管取石等操作，特別是下盞結石的一期清除很重要，以免二期軟鏡下無法進行下盞殘留結石的碎石清石，也有利于減少胸膜、腹部腸管損傷的并發(fā)癥發(fā)生[7]。但要注意選擇中后盞時通道與冠狀面的角度，及時調整體位，保持通道灌注液體順暢流出，這樣既利于沖出結石碎塊，也減小腎內灌注壓[8]。若目標腎盞無積水擴張，特別是術前影像資料顯示盞頸特別狹窄者，穿刺通道越大越易損傷盞頸周圍的血管而增加腎大出血的風險。對于目標腎盞不積水擴張者作者的經驗是穿刺成功后，利用金屬擴張器先擴張至F15，置入F16撕開鞘，觀察出血情況，視結石大小、視野清晰程度決定是否需要再擴張至放入F20撕開鞘。

關于輸尿管軟鏡的應用，目前國內各家醫(yī)院因軟鏡的壽命、使用成本等因素制約著軟鏡的利用，尤其對下盞結石效果較差。Lai等[9]對20例孤立腎復雜腎結石，行一期MPCNL治療后，二期經皮腎鏡取石術（PCNL）聯合輸尿管軟鏡治療殘留結石，輸尿管軟鏡可直接對腎鏡下不能見的結石進行碎石，也可將PCNL不可見的結石套取至其可見范圍之內，通過PCNL較大的通道進行快速碎石及取石，減少了PCNL通道直徑、減少了通道數量，認為PCNL聯合軟性輸尿管鏡治療復雜性、孤立性腎結石安全有效，短期及遠期隨訪發(fā)現其對腎功能影響小。作者的經驗是殘留與穿刺通道平行的中上盞結石，若手術時間、術中視野清晰程度、結石的大小有利于一期完成碎石清石的，當即改截石位輸尿管軟鏡下200 μm鈥激光碎石清石，這樣既減少二次進手術室的醫(yī)療成本，又可消除患者的心理負擔。若殘留結石不大（2.0 cm以下）、術中視野不太清晰、結石周圍黏膜明顯腫脹或息肉包圍、輸尿管狹窄無法放置F12軟鏡鞘則考慮二期軟鏡下碎石取石。輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療一期單通道PCNL術后殘石安全有效，治療復雜性腎結石時，在一期單通道PCNL減輕腎結石負荷的情況下，能夠有效清除殘余結石，減少PCNL通道數量，減少腎實質的損傷及并發(fā)癥概率，可選擇性的作為PCNL術后殘留結石的治療方案[10]。若患者不同意使用軟鏡下碎石、取石，則考慮體外沖擊波等治療殘余結石。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.025

B

1009-5519（2015）02-0229-03

2014-09-25）

貴州省畢節(jié)市科技攻關項目（畢科合字2013-17）。

孟凡湘（1966-），男，河南濮陽人，主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科微創(chuàng)技術研究；E-mail：zzmfhs@163.com。