青光眼術后硬核白內障的手術治療

江世云，方志娟（旌德縣人民醫(yī)院眼科，安徽宣城242600）

青光眼是眼科常見病，手術治療是最常用的方法之一，青光眼術后的一系列并發(fā)癥，如手術后的虹膜粘連，瞳孔變形等，也為青光眼術后的白內障手術帶來一系列困難。因此，青光眼術后的白內障手術需要醫(yī)生有熟練的手術技巧，特別是青光眼術后晶狀體核硬度為Ⅳ級以上的白內障手術。現(xiàn)將本科12例（13眼）青光眼術后硬核（Ⅳ級及以上）白內障患者手術治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2014年4月在本科就診的青光眼濾過術后的白內障手術患者32例。核據Emery核硬度分類標準[1]，晶狀體核呈棕色或琥珀色為Ⅳ級核，屬于硬核。32例患者中，晶狀體核Ⅳ級核及以上 12 例（13 眼），其中男 5 例（5 眼），女 7 例（8眼），平均年齡66.3歲。原青光眼均為閉角型，距離青光眼手術時間約4～13年。術前視力光感-0.15；濾過泡位于上方，濾過泡分型屬Ⅰ～Ⅱ型[2]，濾過泡表面呈貧血或輕度貧血狀態(tài)；角膜均透明；瞳孔不圓及變形5眼，部分患者虹膜后粘連；周邊前房均淺；晶狀體位置正常；平均眼壓（15.7±3.4）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2 手術方法 散瞳，球周麻醉；剪開顳側球結膜，顳側鞏膜隧道切口，約5.5～6.0 mm，先穿刺入前房3 mm，注入玻璃酸鈉；輔助切口：左眼在上方角膜緣，右眼在下方角膜緣，大小約1.5 mm；分離虹膜粘連，部分患者從兩切口進入強行擴張瞳孔；經顳側切口環(huán)型撕囊或開罐式截囊，大小6 mm左右，撕囊口小時，多部位放射狀剪開；擴大顳側鞏膜隧道切口，內切口大于外切口，外切口約5.5～6.0 mm；水分離；雙手旋轉脫核入前房：用細小的虹膜復位器從術者左側沿前囊口小心斜插入到晶體核赤道部，輕輕向上翹動晶狀體核，當晶狀體核一側翹起時，用細小的虹膜復位器將核輕輕托住，另一手用人工晶體調位鉤協(xié)同向上、向左，邊托邊旋轉，將晶體核旋轉脫入前房；玻璃酸鈉保護角膜和后囊，用3 mm×6mm大小、橢圓形空心墊板托住晶體核，一字形劈核刀從側切口進入，兩器械呈十字交叉狀將晶體核劈成2半；玻璃酸鈉保護下，調整2個半核的位置，雙手“墊壓夾取式娩核”[3]：用橢圓形空心墊板托住晶體核下方，截囊針或人工晶體調位鉤在晶體核上方合適位置向下壓，雙手一手托晶狀體核另一手下壓晶狀體核，協(xié)同將晶體核拖動娩出；利用顳側切口或輔助切口吸除殘余皮質；注入玻璃酸鈉，并將玻璃酸鈉注入各象限房角處，軟性分離房角及虹膜與房角的粘連；植入硬片人工晶體于囊袋內，盡量吸除玻璃酸鈉，注入液體維持眼壓；檢查切口情況，必要時水化切口或縫合1～2針。球結膜下注射妥布霉素20 mg、地塞米松2 mg，單眼無菌包蓋。

1.3 術后處理 靜脈滴注抗生素及地塞米松5 mg 1～3 d；術后第1天暴露術眼，妥布霉素地塞米松眼液滴眼，4～6次/天，持續(xù)10 d左右；前房反應重的患者加用托吡卡胺眼液滴眼散瞳，3次/天，防止虹膜與人工晶體粘連。術后隨訪1個月以上。

2 結 果

2.1 視力情況 術后第1天視力：0.1～＜0.3 6眼，0.3～0.5 5 眼，＞0.5 2 眼。術后 1 個月視力：0.1～＜0.3 3 眼，0.3～0.5 6眼，＞0.5 4眼。

2.2 角膜水腫情況 4眼顳側切口處角膜內皮有輕度局限性水腫，上皮水腫，其中2眼角膜上皮有小水泡狀病變，治療后消退。

2.3 前房情況 13眼均前房加深，房水閃輝（++）4眼；2眼術中因虹膜脫出，術后前房內少許滲出物，治療后吸收。

2.4 虹膜、瞳孔情況 8眼虹膜部分萎縮，范圍小；瞳孔不圓6眼，直徑約4～5 mm，光放射消失，以虹膜粘連及原瞳孔變形者為主，2眼虹膜與人工晶體部分粘連，無人工晶體夾持。

2.5 眼壓 術后第1天，眼壓21～30 mm Hg 3眼，治療后正常；其余眼壓均小于或等于21 mm Hg。

2.6 濾過泡未見破裂等異常。

3 討 論

小梁切除術是青光眼手術中最常用的手術方式，隨著小梁切除術的開展，青光眼術后的白內障患者明顯增多，特別是對基層的青光眼患者來說，接受了一次青光眼手術后，對再次行白內障手術心存顧慮，在視力能滿足基本生活需求時，大多不愿行手術治療，臨床上發(fā)現(xiàn)青光眼術后的白內障患者大多是核性白內障，核性白內障患者盡管核混濁重，但視力下降緩慢[3]，能滿足基本生活，所以患者都不急于行白內障手術。一旦需要手術治療時晶狀體核都已經很硬，大部分都是Ⅳ級核及以上。

青光眼術后白內障的手術方法有：顳側鞏膜小切口非超聲乳化法[4]和透明角膜切口超聲乳化法[5]。因條件限制，對這些青光眼術后晶狀體核達Ⅳ級及以上的白內障患者，采用的是小切口非超聲乳化手術方式。

青光眼術后的濾過泡在上方，為了保證手術的順利完成，又要保護好原有的濾過通道和濾過功能，切口的選擇成為關鍵，很多人選擇顳側鞏膜隧道切口[6-7]，顳側切口的其優(yōu)點在于：（1）避免損傷原有的功能良好的濾過泡和濾過通道；（2）顳側切口的術后視力比上方切口的視力好[8]；同時鞏膜隧道切口，自閉性好，前房相對穩(wěn)定，特別是青光眼患者的前房本身就淺，操作空間小，更需要有個穩(wěn)定的前房空間，以方便操作。選擇的切口是5.5～6.0 mm顳側鞏膜隧道切口，且內切口大于外切口，完全可以滿足手法碎核后晶狀體核的娩出；手術操作也安全。

青光眼術后晶狀體核硬度在Ⅳ級及以上且核大，因此，術中撕囊口要大，撕囊口小時，難以脫核入前房，容易損傷晶狀體懸韌帶；若囊口小，可以用囊膜剪將撕囊口放射狀剪開，這樣才能順利行雙手法旋轉脫核入前房；雙手法旋轉脫核入前房內時，協(xié)調一致的操作、大的撕囊口及熟練的脫核技術可以順利地將核脫入前房，這樣對懸韌帶及后囊膜的壓力小，晶狀體懸韌帶離斷及后囊膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生的可能性降低。

小切口非超聲乳化白內障摘除手術中，劈核技術的應用可以使切口做得更小，從而減輕手術源性散光，術后效果更好。對Ⅳ級及以上的硬核來說，劈核需要一定技巧。青光眼術后的白內障患者前房淺，核硬，劈核難度大，當用力劈核時，很容易出現(xiàn)核滑動損傷角膜內皮細胞和后囊膜。為了保證手術的安全，除了玻璃酸鈉加深前房及保護后囊膜外，術中用細長橢圓形空心墊板從顳側切口進入托住晶狀體核，劈核刀從輔助切口進入形成十字交叉劈核，這樣即使用力劈核，也不會出現(xiàn)核滑動而損傷角膜內皮細胞和后囊膜。

對于又硬又大的晶狀體核，核劈成2半，要從5.5～6.0 mm大小的切口娩出，有時也是有一定困難的，如何娩核也是關鍵之一。醫(yī)生采用了雙手“墊壓夾取式娩核”，通過上下協(xié)同施加壓力娩核，由內往外拖動娩出，娩出力量大，施加的力量集中在晶狀體核上，對眼內組織的損傷小，晶體核也容易娩出，增加了手術的安全性。青光眼術后硬核白內障患者前房淺，娩核中還要用適量的玻璃酸鈉保護好后囊膜及角膜內皮細胞，否則，也會損傷后囊膜及角膜內皮細胞。

輔助切口的位置也很重要，左眼在上方，右眼在下方，方便右手的操作，輔助切口的作用有2個：（1）能安全劈核；（2）利用此切口更加容易吸除殘余皮質[9]。

通過12例（13眼）患者術后觀察及隨訪：視力有不同程度的提高，不僅與手術復明有關，也與手術患者的選擇有關。若有青光眼性視神經萎縮存在，則復明效果差。術后早期4眼顳側切口處角膜內皮有輕度局限性水腫，上皮水腫，其中2眼上方角膜上皮有小水泡狀病變，予以地塞米松5 mg靜脈滴注，有小水泡狀病變者加用高滲眼液（50%葡萄糖）滴眼水腫，水腫均消退。術后第1天，眼壓21～30 mm Hg 3眼，20%甘露醇靜脈滴注后眼壓正常，未再升高，其余眼壓均小于或等于21 mm Hg，術后隨訪眼壓都正常。少數(shù)患者術后早期一過性眼壓增高，這在普通的白內障手術中也不少見，其原因可能為殘留的玻璃酸鈉或是術后反應物堵塞房角所致，但對青光眼術后的患者來說，出現(xiàn)了高眼壓，必須及時處理，不能讓高眼壓再損害現(xiàn)有的視力。晶狀體摘除后前房加深，同時術中玻璃酸鈉軟性分離房角，增加了關閉的房角重新開放的可能性，恢復了小梁網的功能，使術后眼壓得到有效的控制[10]。房水閃輝（++）4眼，其中2眼術中因虹膜脫出，術后前房內少許滲出物，地塞米松5 mg靜脈滴注治療3 d、妥布霉素地塞米松眼液滴眼，每天4～6次、托吡卡胺眼液滴眼散瞳，每天3次，3 d后滲出物被吸收。術后瞳孔形態(tài)變化問題：（1）與原有虹膜粘連及瞳孔變形有關；（2）與手術中分離粘連的虹膜時損傷有關，但未見虹膜離斷和人工晶體夾持，僅2眼有虹膜與人工晶體部分粘連。小切口白內障摘除及人工晶體植入手術，流入前房的液體壓力及流量較超聲乳化時較小，通過壓迫切口后唇，完全可以控制水流壓力的大小，故未見因液體壓力過大而致濾過泡破裂的發(fā)生，濾過泡大小和形態(tài)未見改變。

通過12例（13眼）術后隨訪觀察，患者視力都有不同程度的提高，濾過泡未見損害，角膜透明，前房加深，術后眼壓正常。因此，術前精心設計切口、注意劈核及娩核方式、小心操作，青光眼術后硬核白內障行手法碎核小切口非超聲乳化白內障摘除及人工晶體植入術是較為安全、有效的。但因本研究觀察的病例數(shù)較少，其療效及并發(fā)癥等情況還有待于進一步觀察驗證。

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