妊娠合并庫欣綜合征伴精神障礙1例

王玉蓉，楊 靜

（1.重慶三峽民康醫院，重慶忠縣404300；2.重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶400010）

妊娠合并庫欣綜合征伴精神障礙1例

王玉蓉1，楊 靜2

（1.重慶三峽民康醫院，重慶忠縣404300；2.重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶400010）

妊娠； 庫欣綜合征/診斷； 庫欣綜合征/治療； 精神障礙； 病例報告

妊娠合并庫欣綜合征是庫欣綜合征在妊娠期的特殊情況，在全球范圍內的病例非常罕見，大部分庫欣綜合征患者因過量皮質醇抑制下丘腦-垂體-卵巢性腺軸而出現排卵障礙，全球報道病例僅百余例[1]。其在病因、診治等方面均有其特點，現將重慶三峽民康醫院門診部就診的1例妊娠合并庫欣綜合征伴精神障礙病例報道如下。

1 臨床資料

患者，女，22歲，農民。2012年10月孕14周左右出現痤瘡、顏面部及背部大面積斑丘疹、乏力、睡眠障礙、情緒煩躁及焦慮等。當地醫院診斷為“妊娠后內分泌失調、妊娠期精神障礙？”未予處理。孕26周于當地醫院產檢時發現血糖升高，空腹血糖5.9 mmol/L，餐后1小時血糖12.25 mmol/L，尿糖及尿酮體陰性；伴向心性肥胖、滿月臉、鎖骨上脂肪墊、腹部及大腿大量紫紋，但無多飲、多食及多尿；時有出現少語、少動、多臥床、情緒不穩定、煩躁、易怒、有罵人等沖動行為，自訴一直有人跟蹤她，周圍人都在議論她，癥狀有陣發性加重，未予特殊處理，到重慶三峽民康醫院就診。起病后食欲可，體質量較孕前增加18 kg，精神、睡眠較差。患者個性內向，無明確陽性家族史。既往體健。月經史：12歲月經初潮，月經周期規則。入院查體：血壓147/102 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），身高152 cm，體質量60 kg，體質量指數25.97 kg/m2。神清，滿月臉，雙鎖骨脂肪墊，胸、腹、背部脂肪厚，呈向心性肥胖。顏面部可見少量痤瘡。下腹部及大腿內側可見數條紫紋，雙下肢輕度凹陷性水腫。心、肺未見明顯異常。精神檢查：神志清楚，智力正常，對答切題，定向準確。情緒不穩，煩躁；時有少語、發呆。思維矛盾，可引出關系妄想。有一定自知力。院內外輔助檢查：血皮質醇8：00為969.8 nmol/L，16：00為 1 479.5 nmol/L（中期妊娠婦女平均血皮質醇552 nmol/L，晨間與晚間皮質醇相差至少300 nmol/L），患者血皮質醇水平明顯升高且伴晝夜節律異常；24 h尿游離皮質醇1 530 μg（正常值為28.5～213.7 μg）。心電圖檢查：竇性心動過速（104次/分）。雙側腎上腺B超檢查：雙側腎上腺增大，考慮為增生。肝、腎功能，腦電圖，腹部超聲及甲狀腺超聲檢查均未見異常；未進行腎上腺磁共振成像及CT檢查。診斷為妊娠合并庫欣綜合征伴精神障礙，建議外院治療。外院給予控制血糖及血壓等對癥支持治療，血糖及血壓控制可，但精神癥狀無明顯好轉，后患者及家屬選擇終止妊娠。電話隨訪患者的家屬訴人工流產1個月后復查血糖、血壓、血皮質醇均恢復正常，晝夜節律也恢復正常；陽性精神癥狀基本消除。

2 討 論

庫欣綜合征又名皮質醇增多癥，是由多種病因引起的一組以體內糖皮質激素長期過度增加為特征的臨床綜合征。其按病因可分為促腎上腺皮質激素（adreno-cortico-tropic hormone，ACTH）依賴性和ACTH非依賴性兩大類，ACTH依賴性又可分為垂體源庫欣綜合征（即庫欣病）、異位ACTH綜合征和異位促腎上腺皮質激素釋放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）綜合征。非妊娠期病因約70%為垂體性，其次為腎上腺性。而合并妊娠的庫欣綜合征病因50%為腎上腺性，且其中腎上腺腺瘤發生率高達40%[1]。也有報道妊娠所致的庫欣綜合征，其表現為多次妊娠皆可出現高皮質醇血癥的臨床及生化表現，每次分娩后庫欣綜合征均可迅速緩解，且未能找到其他可導致庫欣綜合征的病因。該種庫欣綜合征可能由于胎兒胎盤單位產生的某種物質，如β-人類絨毛膜促性腺激素、雌二醇或促黃體生成素等異常刺激腎上腺皮質所致[2-3]。本文報道的病例雖然表現為流產后庫欣綜合征的表現迅速緩解，但未進一步檢查，還需完善相關檢查且密切隨訪方能明確病因。

妊娠合并庫興綜合征臨床表現與其他庫欣綜合征一致，仍主要表現為滿月臉、向心性肥胖、多血質外貌、紫紋、高血壓和繼發性糖尿病和骨質疏松等[4]。由于正常妊娠也可表現某些癥狀，故在臨床上容易忽視或易與妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓綜合征等疾病混淆，從而在診斷及病因判斷上導致誤、漏診及診斷延遲。本例患者以皮疹及輕度精神癥狀起病，后發現血糖升高及典型庫欣綜合征表現等，經過相關檢查才最終確診，且花費近3個月時間，并且期間有妊娠后內分泌失調、妊娠期精神障礙等誤診。

由于孕期患者激素的特殊變化及發生率低，目前，臨床上仍缺乏明確的妊娠合并庫欣綜合征診斷標準。其診斷是在典型臨床表現基礎上，明確高皮質醇的存在，需要注意的是：清晨血皮質醇水平升高沒有診斷意義；仍需重視血皮質醇分泌晝夜節律異常的診斷意義[5]；由于妊娠時血皮質醇及尿游離皮質醇對地塞米松的反應變遲鈍，故小劑量地塞米松抑制試驗的診斷價值有限[6-7]。進一步明確病因需要進行ACTH檢查，但應該注意其診斷閾值[1]。ACTH降低則再進行腎上腺影像學檢查，孕期推薦使用腎上腺B超檢查；其他情況則應進行去氨加壓素興奮試驗及大劑量地塞米松抑制試驗。本例患者血皮質醇、尿游離皮質醇水平升高，且血皮質醇晝夜節律異常，可確診為妊娠合并庫欣綜合征，但還應完善ACTH檢查等，有助于病因診斷。

妊娠合并庫興綜合征的病因不同，選擇的治療方案也有所不同，目前，多主張以手術治療為主，藥物為二線治療或術前輔助治療[8]。當庫欣綜合征臨床癥狀較輕，且經進一步檢查未發現腫瘤而需考慮為妊娠所致時可選用藥物治療，國外常選用的藥物為被認為無致畸作用的美替拉酮[9]。

綜合上述，妊娠合并庫欣綜合征較為罕見，伴精神癥狀的病例更少見，易導致誤、漏診，應重視皮質醇增多癥及精神異常的表現，并需充分評估孕婦及胎兒情況，制訂綜合個體化診療方案。

[1]Lindsay JR，Jonklaas J，Oldfield EH，et al.Cushing′s syndrome during pregnancy personal experience and review of the literature[J].J Clin Endocrinol Metab，2005，90（5）：3077-3083.

[2]Caticha O，Odell WD，Wilson DE，et al.Estradiol stimulates cortisolproduction by adrenal cells in estrogen-dependent primary adrenocoticalnodular dysplasia[J].J Clin Endocrinol Metab，1993，77（2）：494-497.

[3]Lacroix A，Hamet P，Boutin JM.Leuprolide acetate therapy in luteinizing hormone-dependent Cushing′s syndrome[J].N Engl J Med，1999，341（21）：1577-1581.

[4]Kelly WF，Kelly MJ，Faragher B.A prospective study of psychiatric and psychological aspects of Cushing′s syndrome[J].Clin Endocrinol（Oxf），1996，45（6）：715-720.

[5]Doshi S，Bhat A，Lim KB.Cushing′s syndrome in Pregnancy[J].J Obstet Gynaecol，2003，23（5）：568-569.

[6]Findling JW，Raff H，Aron DC.The low-dose dexamethasone suppression test：A reevaluation in Patients with Cushing′s syndrome[J].J Clin Endoerinol Metab，2004，89（3）：1222-1226.

[7]Isidori AM，Kaltsas GA，Mohammed S，et al.Diseriminatory value of the low-dose dexamethasone suppression test in establishing the diagnosis and differential diagnosis of Cushing′s syndrome[J].J Clin Endoerinol Metab，2003，88（11）：5299-5306.

[8]Sam S，Molitch ME.Timing and special conerns regarding endoerinesurgery during pregnancy[J].Endoerinol Metab Clin North Am，2003，32（2）：337-354.

[9]Lindsay JR，Nieman LK.The hypothalamic-pituitary-adrenal axis in Pregnancy：Challenges in disease detection and treatment[J].Endocr Rev，2005，26（6）：775-799.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.068

：C

：1009-5519（2015）11-1759-02

2015-04-01）

王玉蓉（1962-），女，重慶忠縣人，主治醫師，主要從事精神科臨床工作；E-mail：765489138@qq.com。

楊靜（E-mail：724976932@qq.com）。