重慶某兒童醫院抗菌藥物合理應用專項整治前后重癥肺炎療效對比研究

鐘 藝，舒 暢，賈運濤，景春梅，符 州

（重慶醫科大學附屬兒童醫院：1.呼吸中心；2.藥劑科；3.檢驗科，重慶400014）

重慶某兒童醫院抗菌藥物合理應用專項整治前后重癥肺炎療效對比研究

鐘 藝1，舒 暢1，賈運濤2，景春梅3，符 州1

（重慶醫科大學附屬兒童醫院：1.呼吸中心；2.藥劑科；3.檢驗科，重慶400014）

目的探討抗菌藥物合理應用專項治理行動對重癥肺炎住院患兒病情轉歸的影響。方法回顧性分析該院2011年1～12月（整治前）與2012年1～12月（整治后）診斷為重癥肺炎住院患兒各744、536例的臨床資料。結果抗菌藥物使用強度由整治前的30.28用藥頻度（DDDs）/（100人·天）降至整治后的20.83 DDDs/（100人·天），降低了31.21%（9.45/30.28）；抗菌藥物使用率由整治前的（99.92±0.29）%降至整治后的（94.15±3.62）%，整治前后抗菌藥物使用率比較，差異有統計學意義（t=5.51，P＜0.01）；抗菌藥物聯用情況由整治前的二聯用藥為主[76.45%（568/743）]改變為整治后的單用抗菌藥物為主[60.47%（306/506）]，整治前后比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。整治前進行痰培養患兒比例[93.01%（692/744）]、病情轉歸[有效率93.95%（699/744）]、敗血癥發生率[1.08%（8/744）]、住院時間[（10.17±6.60）d]、住院費用[（13 593.81±13 869.05）元]等與整治后[分別為93.84%（503/536）、92.72%（497/536）、1.49%（8/536）、（9.89±5.98）d、（13 177.09± 11 387.80）元]比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論重慶地區抗菌藥物合理應用專項整治后該院重癥肺炎住院患兒抗菌藥物使用率、使用強度均明顯降低，且未增加患兒住院期間并發敗血癥的風險，也未影響患兒療效和增加患兒住院費用。

兒童； 危重病； 肺炎； 抗菌藥； 預后； 抗菌藥物使用強度

由抗菌藥物濫用導致的耐藥菌株產生已成為嚴重的公共衛生問題[1]。由于各種器官發育的不成熟，濫用抗生素對兒童的危害比成人更大[2]。重癥肺炎患兒由于病情重、病死率高[3]、細菌學及其非特異性檢查需要一定時間，為不延誤最佳治療時機以避免嚴重并發癥的發生常需應用抗菌藥物經驗性治療，更是兒科濫用抗菌藥物的重災區[4]。2011年底開始在全國開展的“抗菌藥物應用專項治理行動”[5]使濫用抗菌藥物勢頭得到有效控制[6-7]。根據衛計委出臺的各年度抗菌藥物專項整治方案及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》本院亦開展了專項整治活動，方案實施以來（2012年1月）本院整體抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強度（antibiotics use density，AUD）較前明顯下降。作者特選擇本院2011年1月至2012年12月收治的重癥肺炎住院患兒進行調查，比較抗菌藥物合理應用專項整治前后兒童重癥肺炎抗菌藥物使用及病情轉歸情況，旨在了解合理應用抗菌藥物對重癥肺炎治療的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 本研究以2011年1～12月（整治前）本院診斷為重癥肺炎的住院患兒744例為抗菌藥物合理應用專項治理行動前資料，2012年1～12月（整治后）本院診斷為重癥肺炎的住院患兒536例為抗菌藥物合理應用專項治理行動后資料。

1.1.2 重癥肺炎診斷標準

1.1.2.1 嬰幼兒（≤3歲） 腋溫大于或等于38.5℃，呼吸大于或等于70次/分（除發熱、哭吵等因素影響外），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，發紺，間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟和拒食。

1.1.2.2 年長兒（＞3～14歲） 腋溫大于或等于38.5℃，呼吸大于或等于50次/分（除發熱、哭吵等因素影響外），鼻扇，發紺，呼吸呻吟和有脫水征[8]。

1.2 方法

1.2.1 專項整治方法 2012年1～12月嚴格遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》對住院患兒抗菌藥物使用進行控制。整治方法包括抗菌藥物使用前評估、使用中評估、停用前評估等。

1.2.1.1 抗菌藥物使用前評估 （1）入院時已確診有細菌感染患兒立即使用抗菌藥物；（2）具有明確嚴重感染癥狀的患兒，如高熱、神萎、食欲減退患兒，查血白細胞、中性粒細胞百分比、C反應蛋白和降鈣素均增高，入院時立即使用抗菌藥物；（3）人院時已明確排除感染性疾病患兒不使用抗菌藥物。

1.2.1.2 使用中評估 使用期間出現感染癥狀或體征（反應低下、進食量明顯減少、皮膚淤點等表現不能用其他原因解釋）或白細胞總數及分類、C反應蛋白和降鈣素原進行性異常者，需加用抗菌藥物或升級抗菌藥物（應用抗菌藥物前采集痰液進行培養及藥敏試驗）。

1.2.1.3 停用前評估 （1）感染癥狀與體征得到改善或消失；（2）未發熱（腋溫小于或等于37℃）或熱退后24 h以上；（3）白細胞總數及分類恢復正常；（4）C反應蛋白或降鈣素原恢復正常；（5）抗菌藥物療程已足。

1.2.2 觀察指標及標準 資料統計內容包括患兒性別、年齡、抗菌藥物使用率、特殊使用抗菌藥物使用率、抗菌藥物聯用情況、AUD、病情轉歸、住院時間、痰及血培養結果等。

1.2.2.1 抗菌藥物分類 根據世界衛生組織解剖治療化學藥物分類法將抗菌藥物分為青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、大環內酯類、硝基咪唑類及其他6類。根據2004年10月中華醫學會編寫的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[9]將抗菌藥物分為特殊使用、限制性使用、非限制性使用3級，本研究在統計特殊使用抗菌藥物時僅統計萬古霉素、碳青霉烯類及第4代頭孢菌素類。

1.2.2.2 AUD定義 以平均每天每百張床位的用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）表示，單位為DDDs/（100人·天）。AUD=DDDs×100/（同期出院患者人數×同期患者平均住院天數）。表示住院患者暴露于抗菌藥物的強度、廣度。DDDs=某藥的總用量（g）/該藥的限定日劑量（defined daily dose，DDD）值。DDD值根據《衛生部抗菌藥物監測網藥品字典》、《新編藥物學》第17版及藥品說明書，并結合臨床用藥的習慣確定。

1.2.2.3 患兒病情轉歸 以治愈、好轉、未愈、死亡4個指標描述患兒病情轉歸。治愈：癥狀消失，體溫正常，肺部無啰音，復查X射線肺部病灶吸收，血常規檢查恢復正常；好轉：癥狀減輕，肺部啰音減少，復查X射線肺部病灶未完全吸收；未愈：經治療后癥狀及體征均無改善或惡化[10]。有效率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本均數t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 整治前后基本情況比較 整治前744例患兒中男499例，女245例；年齡0.01～15.00歲，平均（0.80±1.46）歲。整治后536例患兒中男352例，女184例；年齡0.08～14.00歲，平均（0.91±1.76）歲。整治前后患兒性別、年齡等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 整治前后抗菌藥物應用情況比較

2.2.1 整治前后抗菌藥物使用率比較 整治前744例患兒中使用抗菌藥物743例，2011年1～12月抗菌藥物使用率為99.00%～100.00%，平均（99.92±0.29）%；整治后536例患兒中使用抗菌藥物506例，2012年1～12月抗菌藥物使用率為86.84%～100.00%，平均（94.15±3.62）%。整治前后抗菌藥物使用率比較，差異有統計學意義（t= 5.51，P＜0.01）。

2.2.2 整治前后使用抗菌藥物種類分布情況比較 整治后青霉素類，第1、2代頭孢菌素，第3、4代頭孢菌素及碳青霉烯類抗菌藥物使用率均較整治前明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 整治前后使用抗菌藥物種類分布情況比較[n（%）]

2.2.3 整治前后特殊使用抗菌藥物情況比較 整治前744例患兒中特殊使用抗菌藥物243例，2011年1～12月特殊使用抗菌藥物使用率為 20.00%～44.00%，平均（31.62±8.64）%；整治后536例患兒中特殊使用抗菌藥物99例，2012年1～12月特殊使用抗菌藥物使用率為11.76%～30.23%，平均（20.41±7.01）%。整治后特殊使用抗菌藥物使用率明顯降低，差異有統計學意義（t= 3.4，P=0.003）。整治前特殊使用抗菌藥物的前3位分別為亞胺培南/西司他丁鈉[13.86%（103/743）]、頭孢吡肟[13.32%（99/743）]、帕尼培南倍他米隆[10.50%（78/743）]，整治后特殊使用抗菌藥物的前3位分別為亞胺培南/西司他丁鈉[10.08%（51/506）]、帕尼培南倍他米隆[4.94%（25/506）]、頭孢吡肟[3.16%（16/506）]；整治前后特殊使用抗菌藥物中使用率最高者均為亞胺培南/西司他丁鈉、頭孢吡肟、帕尼培南倍他米隆，但整治后使用率均顯著低于整治前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2.4 整治前后抗菌藥物聯用情況比較 抗菌藥物聯用情況由整治前的二聯用藥為主（76.45%）改變為整治后的單用抗菌藥物為主（60.47%），整治前后比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 整治前后抗菌藥物聯用情況比較[n（%）]

2.2.5 整治前后AUD比較 整治前AUD為30.28 DDDs/（100人·天），而整治后為20.83 DDDs/（100人·天），較整治前降低31.21%（9.45/30.28）。

2.3 整治前后患兒住院期間病原學檢查情況比較 整治前744例患兒中進行痰培養692例（93.01%），整治后536例患兒中進行痰培養503例（93.84%），整治前后患兒住院期間病原學檢查情況比較，差異無統計學意義（χ2=0.350，P=0.555）。整治前痰培養陽性471例，共培養出病原菌635株；整治后痰培養陽性328例，共培養出病原菌398株，見表3。整治前痰培養前3位的病原菌分別為流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌，整治后痰培養前3位的病原菌分別為肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。整治前后肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌等培養陽性率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。整治前744例患兒中支原體、衣原體檢測陽性22例（2.96%），整治后536例患兒中支原體、衣原體檢測陽性26例（4.85%）。整治前后支原體、衣原體檢測陽性率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 整治前后患兒病情轉歸情況比較 整治前744例患兒中治愈、好轉699例，未愈32例，死亡13例，有效率為93.95%；整治后治愈、好轉497例，未愈32例，死亡7例，有效率為92.72%，整治前后有效率比較，差異無統計學意義（χ2=2.174，P=0.337），見表4。

表3 整治前后患兒住院期間病原學檢查情況比較[n（%）]

表4 整治前后患兒病情轉歸情況比較[n（%）]

2.5 整治前后患兒敗血癥發生情況比較 整治前744例患兒中血培養陽性8例（1.08%），整治后536例患兒中血培養陽性8例（1.49%），整治前后患兒敗血癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.440，P=0.507）。

2.6 整治前后患兒住院時間比較 整治前744例患兒住院時間為（10.17±6.60）d，整治后536例患兒住院時間為（9.89±5.98）d。整治前后患兒住院時間比較，差異無統計學意義（t=0.785，P=0.433）。

2.7 整治前后患兒住院費用比較 整治前744例患兒住院費用為（13 593.81±13 869.05）元，整治后536例患兒住院費用為（13 177.09±11 387.80）元。整治前后患兒住院費用比較，差異無統計學意義（t=0.589，P=0.568）。

3 討 論

3.1 重癥肺炎住院患兒基本情況分析 抗菌藥物合理應用專項整治前后患兒性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），且患兒入院病情診斷均根據中華醫學會兒科學分會呼吸學組制定的標準判定[5]，提示整治前后患兒性別、年齡、入院病情均無明顯差異。

3.2 抗菌藥物應用情況分析 抗菌藥物合理應用專項整治前抗菌藥物使用率為（99.92±0.29）%，整治后為（94.15±3.62）%。整治后抗菌藥物使用率明顯降低，差異有統計學意義（t=5.51，P＜0.01），提示濫用抗菌藥物情況有所改善，臨床醫生使用抗菌藥物指征把握得更嚴格。抗菌藥物合理應用專項整治前后青霉素類，第1、2代頭孢菌素，第3、4代頭孢菌素及碳青霉烯類抗菌藥物使用率均較整治前明顯降低，且抗菌藥物聯用情況由整治前的二聯用藥為主（76.45%）改變為整治后單用抗菌藥物為主（60.47%），差異均有統計學意義（P＜0.01），也表明臨床醫生在使用抗菌藥物時更加規范。抗菌藥物合理應用專項整治后AUD降至20.83 DDDs/（100人·天），比整治前下降了31.21%（9.45/20.83），表示整治后AUD明顯降低。

3.3 特殊使用抗菌藥物應用情況分析 抗菌藥物合理應用專項整治前特殊使用抗菌藥物使用率為（31.62± 8.64）%，整治后為（20.41±7.01）%，整治后特殊使用抗菌藥物使用率明顯降低，差異有統計學意義（t=3.40，P= 0.003），說明本院在抗菌藥物合理應用整治后臨床醫生在應用特殊使用抗菌藥物時有了更明確的指征和嚴格的判斷標準，避免了特殊使用抗菌藥物的過度使用。

3.4 病原學檢查情況分析 抗菌藥物合理應用專項整治前744例患兒中進行痰培養692例（93.01%），整治后536例患兒中進行痰培養503例（93.84%），整治前后患兒住院期間病原學檢查情況比較，差異無統計學意義（χ2=0.350，P=0.555），均高于衛計委要求的70.00%，說明本院對重癥肺炎患兒病原學檢查與監測落實得較好。抗菌藥物合理應用專項整治前后的主要致病菌無明顯變化，且在整治前后肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌等多個病原菌培養陽性率無明顯變化，表明減少抗菌藥物的使用對病原菌分布無明顯影響。

3.5 病情轉歸及敗血癥發生情況分析 抗菌藥物合理應用專項整治前后患兒病情轉歸、敗血癥發生率無明顯改變，提示抗菌藥物使用率及抗菌藥物AUD降低后療效未受到影響，未增加患兒發生敗血癥的風險。

3.6 住院時間及住院費用情況分析 抗菌藥物合理應用整治前后患兒平均住院時間及住院費用無顯著差異，提示嚴格把握抗菌藥物使用指征、減少經驗性使用抗菌藥物對患兒總住院時間及住院費用無明顯影響。

綜上所述，本院進行的抗菌藥物合理應用專項整治工作取得一定成效，抗菌藥物合理應用未增加患兒住院期間并發敗血癥的風險，也未影響療效和增加患兒住院費用，應進一步完善及嚴格執行各項措施，繼續監控其長期影響及效果。

參考文獻

[1]周紅，陳位華，陳霞云，等.某院開展抗菌藥物整治活動效果分析[J].現代醫藥衛生，2014，30（8）：1165-1167.

[2]陳輝.濫用抗生素對兒童的危害[J].中國現代藥物應用，2014，8（17）：213-214.

[3]張慶立，朱保權.嬰兒重癥肺炎的治療[J].衛生職業教育，2003，21（9）：32-34.

[4]楊小青，黃英，舒暢，等.兒童社區獲得性重癥肺炎272例治療效果分析[J].重慶醫科大學學報，2010，35（10）：1580-1583.

[5]衛生部.衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（衛辦醫政發[2011]56號）[Z].2011-04-18.

[6]潘潔，符明龍，雷偉娟，等.抗菌藥物臨床應用專項整治活動在某三級醫院的實施效果評價[J].中國藥房，2013，24（8）：730-732.

[7]趙俊，木森，顧明，等.抗菌藥物臨床應用專項整治活動的做法與體會[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（20）：83-84.

[8]中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區獲得性肺炎管理指南（試行）（上）[J].中華兒科雜志，2007，45（2）：83-90.

[9]中華醫學會，中華醫院管理學會藥事管理專業委員會，中國藥學會醫院藥學專業委員會.關于施行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知[J].中華醫學雜志，2004，84（22）：1857-1862.

[10]胡吉英，魏紅，郭愛玲.清肺止咳糖漿與阿奇霉素聯合應用對幼兒支原體肺炎療效及機制[J].中國實用醫藥，2010，5（25）：181-182.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.042

：B

：1009-5519（2015）11-1705-04

2015-01-19）

重慶市衛生局醫學科研計劃項目（2013-2-63）。

鐘藝（1989-），女，重慶渝北人，碩士研究生，主要從事兒童呼吸系統疾病的研究；E-mail：meshelle123@aliyun.com。

符州（E-mail：fuzhou79@aliyun.com）。