胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血1例報(bào)道

趙 光，付志權(quán)，彭滔滔，宋云強(qiáng)，羅賢明

（貴州航天醫(yī)院麻醉科，貴州遵義563099）

胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血1例報(bào)道

趙 光，付志權(quán)，彭滔滔，宋云強(qiáng)，羅賢明

（貴州航天醫(yī)院麻醉科，貴州遵義563099）

彌漫性血管內(nèi)凝血； 剖宮產(chǎn)術(shù)； 手術(shù)中并發(fā)癥； 胎盤； 胎盤，侵入性/外科學(xué)； 病例報(bào)告

胎盤植入是指胎盤絨毛直接植入子宮肌層內(nèi)，其發(fā)病原因多是由于多次人工流產(chǎn)，宮腔感染、損傷子宮內(nèi)膜和原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等引起的病理變化。特別是最近幾年來剖宮產(chǎn)手術(shù)的普及應(yīng)用，胎盤植入發(fā)生率明顯增高，胎盤植入已經(jīng)成為產(chǎn)時(shí)子宮切除的首要危險(xiǎn)因素。因?yàn)橹踩胄蕴ケP產(chǎn)前診斷較為困難，可造成嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），因此，在臨床診療過程中必須引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視[1-2]。本科現(xiàn)就1例胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中并發(fā)DIC報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，33歲，孕周37+1周，孕2產(chǎn)1，瘢痕子宮，因陰道流血于2014年2月7日入院，患者于3年前行剖宮產(chǎn)手術(shù)，入院查體：體質(zhì)量64kg，血壓106/60mmHg（1mmHg= 0.133 kPa），心率 102次/分，血紅蛋白（Hb）80 g/L，血小板計(jì)數(shù)（Plt）、凝血功能正常，B超考慮前置胎盤，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。14：20入手術(shù)室，血壓125/80mmHg，心率100次/分，脈搏血氧飽和度（SpO2）98%，患者無不適，建立外周靜脈通道，左側(cè)臥位于L2～3行腰硬聯(lián)合麻醉，0.5%丁哌卡因8 mg，注入蛛網(wǎng)膜下腔，調(diào)整平面，無惡心、嘔吐等不適后，阻滯平面T8～S2后開始消毒，此時(shí)心率無大幅度下降，輸注復(fù)方電解質(zhì)溶液，于14：35手術(shù)開始，14：40娩出一活男嬰，新生兒Apgar評分9分，胎兒娩出后子宮及盆腔不斷出血，見出血不凝。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：Plt 95×109L-1，凝血酶原時(shí)間13.2 s，纖維蛋白原（Fg）1.34 g/L，D-二聚體陽性，血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物陽性，診斷為DIC明確。加快靜脈滴注，胎盤附著于子宮后壁及子宮下段，無法剝離，通知血庫送血，靜脈間斷給予麻黃堿升高血壓，同時(shí)給予芬太尼0.15 mg，羅庫溴銨40 mg全身麻醉誘導(dǎo)下行氣管插管，一次插管成功，機(jī)控呼吸。丙泊酚1.5 mg維持麻醉，行深靜脈穿刺，中心靜脈壓4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），加快輸血、靜脈滴注，行有創(chuàng)動脈穿刺查血?dú)猓琀b 4 g/L，pH=7.235，剩余堿（BE）=-11 mmol，輸入NaHCO3250 mL，糾正酸中毒，患者血壓60/35 mm Hg，心率 150次/分，此時(shí)出血大約2 500 mL，剝離胎盤時(shí)出血無法控制，產(chǎn)科醫(yī)生立即行次全子宮切除術(shù)，結(jié)扎子宮動脈，切除子宮，靜脈去甲腎上腺素4 mg聯(lián)合0.9%氯化鈉溶液30 mL泵入，維持血壓85 mm Hg，加快輸血、靜脈滴注，患者出血得到控制，血壓逐漸維持穩(wěn)定，臉色逐漸紅潤，停藥觀察，血壓116/72mmHg，術(shù)中輸血1600mL，膠體液1000mL，冰凍血漿400mL，冷沉淀凝血因子10U，液體總量7 300 mL，尿量2 000 mL，手術(shù)歷時(shí)2.5 h。術(shù)畢復(fù)查血?dú)馐荆篐b 7 g/L，電解質(zhì)與酸堿平衡基本平衡，手術(shù)行剖宮產(chǎn)和經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)，術(shù)畢在手術(shù)室觀察30 min，拔出氣管導(dǎo)管送入病房。第2天隨訪患者意識清楚，能主動交談，血壓106/59 mm Hg、SpO297%、脈搏91次/分，無不適。

2 討 論

2.1 胎盤植入的臨床特點(diǎn)及麻醉方法 胎盤植入又稱穿通胎盤（胎盤絨毛穿通子宮肌層）和嵌入胎盤（胎盤絨毛浸潤子宮肌層），據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，胎盤植入的發(fā)生率約為9.5/10萬[3]。子宮穿孔、嚴(yán)重出血和繼發(fā)感染是該病的三大顯著特征，一旦出現(xiàn)該類癥狀，難以控制的產(chǎn)后出血和腹腔內(nèi)出血常會導(dǎo)致急癥發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致子宮切除。因此，加強(qiáng)產(chǎn)前診斷，是改善預(yù)后的措施之一。

產(chǎn)前行彩色多普勒超聲、MRI或血清學(xué)檢查等篩查手段有助于產(chǎn)前診斷[4]。若胎兒娩出后胎盤不下，須警惕胎盤植入的可能，不要盲目徒手剝離胎盤，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。

產(chǎn)科麻醉因具有高風(fēng)險(xiǎn)、高并發(fā)癥、高度特殊性等特征，因此，在醫(yī)學(xué)界一直深受關(guān)注，在無禁忌的情況下，首先選擇腰硬膜聯(lián)合麻醉，必要情況下改為全身麻醉，要求在麻醉后數(shù)分鐘內(nèi)娩出胎兒，否則麻醉藥的不良反應(yīng)會使胎兒娩出后發(fā)生嚴(yán)重窒息。在嚴(yán)重的情況下，進(jìn)入腹腔困難，難以考慮到胎兒的安全，由于急于手術(shù)，很容易造成粘連膀胱等周圍臟器損傷。首先選擇腰硬膜聯(lián)合麻醉，臨床中如果遇到嚴(yán)重粘連的患者，胎兒娩出時(shí)間不必過分考慮，可以仔細(xì)地進(jìn)行分離粘連，避免損傷周圍器官，仔細(xì)地判斷胎盤附著位置，在手術(shù)前，選擇正確的子宮切口位置，盡可能避開胎盤，減少產(chǎn)婦大出血發(fā)生。

2.2 并發(fā)DIC的搶救 加強(qiáng)產(chǎn)科患者凝血功能的監(jiān)測。有原發(fā)病的產(chǎn)婦，行預(yù)防和治療、阻斷工作、促凝物質(zhì)中的外源性來源，關(guān)鍵是產(chǎn)科DIC的終止。治療前后要做到積極有效防止醫(yī)院內(nèi)感染，分娩胎兒后要及早清理胎盤和子宮內(nèi)容物，實(shí)施抗休克治療，減少產(chǎn)科DIC的誘發(fā)因素。搶救中還應(yīng)特別注意水電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)，使用NaHCO3首次劑量糾正代謝性酸中毒，以使患者缺氧癥狀得以改善，預(yù)防溶血，組織細(xì)胞缺血、壞死，器官功能障礙等情況的發(fā)生。當(dāng)患者出現(xiàn)DIC時(shí)，補(bǔ)充凝血因子要根據(jù)患者的實(shí)際情況，凝血因素的補(bǔ)充除了要注重時(shí)機(jī)外，還要根據(jù)患者血液情況及出血情況酌情進(jìn)行篩選，這是產(chǎn)科DIC救治中的重要步驟之一[5]。

掌握抗凝劑在治療過程中的應(yīng)用時(shí)機(jī)對產(chǎn)科DIC治療具有非常重要的意義。改善患者體內(nèi)微循環(huán)的灌注量是預(yù)防DIC的先決條件，保持開放的微循環(huán)，添加適量的葡萄糖和復(fù)方乳酸鈉液，有助于降低血液黏度，對緩解高凝狀態(tài)有一定的效果。

簡而言之，在婦科DIC患者的治療中，正確識別DIC的早期癥狀和發(fā)病機(jī)制，采取及時(shí)有效的診斷和治療，有助于改善產(chǎn)科DIC患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)，對降低孕產(chǎn)婦病死率具有重大的意義[6]。

[1]Takeda A，Koyama K，Imoto S，et al.Conservative management of placenta increta after first trimester abortion by transcatheter arterial chemoembolization：a case report and review of the literature[J].Arch Gynecol Obstet，2010，281（3）：381-386.

[2]Wang Y.Laparoscopic management of placenta increta after late first-trimester dilation and evacuation manifesting as an unusual uterine mass[J]. J Minim Invasive Gynecol，2011，18（2）：250-253.

[3]Makhseed M.A retrospective analysis of pathological placental implantation—site and penetration[J].Int J Gynaecol Obstet，1994，47（2）：127-134.

[4]Taipale P，Orden MR，Berg M，等.利用超聲檢查、彩色多普勒和MRI對植入性胎盤和穿透性植入性胎盤的產(chǎn)前檢查[J].呂樂春，譯.世界核心醫(yī)學(xué)期刊文摘：婦產(chǎn)科學(xué)分冊，2005，1（9）：47-48.

[5]白會敏，王惠蘭.胎盤植入晚期產(chǎn)后出血[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（3）：227-230.

[6]龔水萍.胎盤植入病因與診治分析——附胎盤植入12例報(bào)道[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2010，2（2）：45-47.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.071

：C

：1009-5519（2015）08-1279-02

2014-10-09

2014-11-28）

趙光（1970-），女，遼寧沈陽人，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：1976716519@qq.com。