新醫改下鄉鎮衛生院發展中面臨的主要問題分析與思考

李建敏，楊亞青，王鳳山，楊德科

（金臺區陳倉鎮衛生院，陜西寶雞721004）

新醫改下鄉鎮衛生院發展中面臨的主要問題分析與思考

李建敏，楊亞青，王鳳山，楊德科

（金臺區陳倉鎮衛生院，陜西寶雞721004）

在國家新醫改堅持“保基本、強基層、建機制”的基本原則和相關政策支持下，醫療改革取得了明顯進展和成效，醫療保障制度不斷完善，社會醫療保險基本實現全民覆蓋，基層鄉鎮衛生院基礎設施建設和新農合惠民政策等措施得以實施，公共衛生和基層醫療衛生服務能力得到不斷提升，人民群眾“就醫難”、“看病貴”的現象得到緩解。但是，在凸顯新醫改優勢的同時，也顯露出一些需要進一步完善的方面。該文針對新醫改下鄉鎮衛生院發展中面臨的主要問題進行分析，探討解決的思路和方法，有助于深化醫療衛生體制改革，促進基層鄉鎮衛生院醫療衛生事業的健康、快速發展。

衛生服務；衛生政策；醫院，鄉村；政策制訂

近年來，在國家堅持“保基本、強基層、建機制”的基本原則和相關政策支持下，一些惠及鄉鎮衛生院的政策相繼實施，如醫院常規醫療設備的逐漸下撥，信息化及醫療與生活用房等項目建設到位，在編在崗人員基本工資等福利性財政支付逐步落實，“新農合”住院與門診直通車報銷，孕產婦住院免費分娩，大病救助等政策的實施，人民群眾“就醫難”、“看病貴”現象逐步得到緩解，基層醫療衛生事業取得了顯著進步與發展。但是，隨著醫療衛生改革的逐漸深入和人民群眾對醫療服務需求的不斷提高，鄉鎮衛生院在發展過程中有關醫療與管理等方面的一些新問題逐漸顯現出來，需要政策的繼續支持、機制的創新、醫改措施的不斷完善。

1 現狀與問題

1.1 政府政策性的財政投入、補償的長效機制未完全到位鄉鎮衛生院是國家全額財政撥款的事業單位，但實際中因地方財力所限，多數鄉鎮衛生院由政府全額財政撥款仍難以落實。鄉鎮醫院基本醫療服務的主要方法多為藥品治療，而藥品又實行零差率銷售，即無利潤加成的原進價出售；公共衛生方面的健康教育宣傳、上街下鄉義診，農合患者創傷傷情調查；轄區外住院報銷，產婦住院免費分娩資料審核、收集、上報；報銷資金的發放等都是無償服務，更多體現的是公益性和社會效益。若政府財政未全額支持支撐，長此以往，不但會挫傷工作人員的工作熱情和積極性，更重要的是鄉鎮衛生院專業人員隊伍的穩定和衛生事業的可持續發展將受到嚴重影響。

1.2 專業技術人員專業結構不合理近年來，國家給鄉鎮醫院投放下撥了一些基本醫療設備，如B超、彩色多普勒超聲等先進診療設備，但多數鄉鎮衛生院因無專業技術人員操作使設備閑置。醫院工作人員專業結構不合理，年齡組成兩極分化，難以形成老中青人才梯隊。醫療知識的陳舊，現代新診療檢查手段信息的知曉和了解掌握很有限。醫療服務意識和服務水平與社會廣大人民群眾對醫療機構的高質量、高水平、高標準的要求有很大差距。

1.3 人力資源管理方面仍受編制的約束鄉鎮衛生院在地方人事編制部門批準的機構設置和人員編制內進行設崗。近年來，多數單位享受財政撥款的編制人員，只退不進或偶爾個別補充。加之，鄉鎮衛生院的社會衛生工作項目內容在增加、標準在細化提高，迫使醫院只能從社會上招聘緊缺的專業與崗位急需人員。而這些人員無財政撥款，工資等一切福利待遇醫院無承擔能力；能來鄉鎮醫院的招聘人員多為剛畢業的醫學生，無工作經驗、無上崗證，均需教師帶教培養，待積累經驗或考取執業證書后，又因各種原因跳槽到二級以上的醫院，鄉鎮衛生院成了醫學生人生與執業生涯的過渡跳板和上級醫院的培訓學校。

1.4 基本藥物制度實施的基本藥物制度在一定程度上緩解了群眾“看病貴”的問題，但在實踐中也逐漸顯現出一些對鄉鎮醫院運行和發展的影響，主要表現在以下方面。

1.4.1 基本藥物目錄內實際配送藥物種類少國家規定，鄉鎮衛生院臨床藥物種類307種，但在實際配送中，多數情況下配送品種不全，臨床常用的低價有效藥物常減量供貨或斷貨。國家“三統一”基本藥物品種固定，未動態調整。特別是臨床常遇到已在上級醫院診療的腫瘤等慢性，特需藥品治療的患者就近來院治療，因為基層醫院無相應的藥物而無法服務，使國家倡導的不同級別醫療機構之間患者的“雙向轉診”診療服務無法落實。更為嚴重的是，因為藥物種類局限或短缺，有時候臨床醫生難以堅持因病開藥施治，而是選用藥房現有的、治療作用近似的藥物開處方，治療效果難以保證，而且存在極大的安全隱患和潛在的醫療糾紛。

1.4.2 基本目錄內部分藥品價格偏高按現行規定，鄉鎮衛生院只能從政府指定的中標藥品企業采購藥品，但企業配送與藥店銷售的同一廠家、同一含量、同一規格的同種藥品，價格差異較大。如口服降壓藥：某藥業集團生產的馬來酸左旋氨氯地平2.5mg，每盒14粒，藥店售價29元，優惠活動時售價25元，而企業配送給醫院的是42.95元，醫院按購進的原價賣給患者。如此懸殊的銷售差價，經常服用藥物的慢性病患者在選購藥品時，就會選擇到藥店購買，這就難以讓醫院代表政府體現公益性。

1.4.3 配送企業獨家配送，難以形成科學有效的競爭

獨家配送導致沒有競爭。醫療機構對配送企業難以形成有效的管理。鄉鎮衛生院臨床藥品按實際需要計劃采購難以做到。有時出現配送企業送什么藥品，臨床用什么藥品的尷尬局面。更難以做到配送前、中、后的服務到位和藥品配送工作方面的各種協調配合。尤其對一些季節性多發疾病急需、急救藥品的供應與保障難以及時到位。

1.5 鄉鎮衛生院對轄區村衛生室、鄉村醫生的管理難有力度按照現行的行政隸屬關系，村衛生室的法人與負責人是各行政村委會的主任，對村衛生室的選址與建設、鄉村醫生的選聘與使用等方面有重要的決策權。而鄉鎮衛生院僅對村衛生室的規范標準與業務開展、村醫的業務規范化培訓與督查有指導和考核作用。這種人和事的決策選用、使用與業務指導、培訓的責任權力分離關系，客觀上造成了鄉鎮衛生院在村衛生室人和事與業務管理方面有責無權，在開展推動村衛生室各項工作上難以有力度。村衛生室承擔的11項公共衛生工作，因無收益或收益少而工作被動，加之一些在崗鄉村醫生老齡化現象突出，以致所服務的村民難滿意、鄉鎮衛生院難管理、政府及主管部門有意見。

2 問題分析與思考

為了全面貫徹黨的十八大精神，推動社會主義事業又好又快地發展，著力破解醫療衛生體制機制性矛盾和問題，更好地為患者提供便捷、高效、優質、價廉的醫療服務[1]，作者提出了如下建議。

2.1 鄉鎮衛生院由政府財政全額撥款的政策鄉鎮衛生院由政府財政全額撥款的政策應及時全面落實到位，且鄉鎮衛生院醫療服務項目收費價格要科學合理。《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中指出，公共衛生和基本醫療衛生服務屬于政府職責并將會在今后的改革中不斷得到強化[2]。因此，政府也應同步貫徹執行國家對從事該項工作人員的工資、醫療保險、公積金、高溫費、取暖費、養老金等相關政策性福利全額、及時保障，醫院零差價銷售后補償資金的及時足額到位。同時，應對醫療服務項目的醫療耗材等服務環節各項成本核算進行調研，制訂出臺醫療服務項目的收費價格及與經濟運行發展規律相一致的收費標準。醫院的發展離不開資金的正常合理運作，在醫院服務社會大眾的同時，應使醫院經濟效益與社會效益也能得到統一[3]。因此，持續深化醫療衛生體制改革，必須正確處理好醫療衛生服務中基本和非基本的關系，充分發揮好政府和市場兩方面的積極性[4]，使政府與市場各自發揮作用，穩定基層醫療隊伍，使中國特色的疾病防治三級醫療網的網底更堅實牢固。

2.2 建立醫院可持續發展的人才梯隊對醫院來說，人力資本才是主動的、有創造性的資源，是醫院最重要、最具競爭力的資本[5]。醫院生存挑戰的實質是質量挑戰[6]，質量是醫院的生命線。公立鄉鎮衛生院均為事業單位，有人事編制的嚴格要求與約束。建議政府及主管部門對帶有退休編制的單位實行退一進一的人員補充務實新機制，既可保證單位人員財政撥款不減少、人員不減少，更重要的是也使崗位職責與工作內容的連續性、穩定性、長期性切實落到實處。

2.3 創新現代人才培養、引進、管理新機制鄉鎮衛生院無真正意義上的人事權。一方面，人才引進必須在編制核定范圍內；另一方面，雖然鄉鎮衛生院已實行全員聘用制，但由于社會保險及相關配套政策上的欠缺，醫院想淘汰的人員很難向社會分流，普遍存在想要的人才進不來、不想要的人出不去的局面，制約了醫院整體人才資源的有效配置[7]。創新人事管理體制，既符合全社會改革發展的趨勢要求，又適應醫療行業發展規律的實踐探索和各類醫療人才成長發展的規律。建議打破編制內與編制外的身份與待遇差別。對新進人員，國家或行業制定標準條件要求，醫療機構依據標準條件要求，根據崗位實際需要，用人單位可向社會選擇招聘，政府主管部門考察，人事社保部門備案，全面落實聘用制度和崗位管理制度，建立能上能下、能進能出、動態管理的競爭性用人新機制，同時，重視基層醫務人員學術交流及提供職稱晉升機會。

2.4 國家基本藥物實施“三統一管理”更趨科學合理醫院藥品采購管理是醫院物資管理的重要組成部分，是醫院正常開展醫療工作的物質基礎，管理好藥品采購中“計劃、審批與采購”的各個環節，對于醫院提高社會效益和經濟效益起著十分重要的作用[8]。

2.4.1 醫院的藥品選購應依據臨床患者疾病的需要采購醫院藥品采購的種類應根據醫院臨床工作的實際需要，不應受醫院級別的限制。醫院的藥物品種不能滿足患者不同層次的要求，門診藥房經常有問藥就診、為開藥看病的情況。特需藥品的使用可以拓寬醫務人員的藥品知識和醫療機構的診療范圍，可以保證罕見病患者用藥的可及性，解決患者用不到藥、用藥不及時的問題[9]。患者取得所需藥品是獲得診治的前提條件。因此，凡有患者需求的各級醫療機構都應準許在國家基本藥物中標目錄內按需采購應用。這樣，既遵循了因病施治的醫療行業的診療原則，又符合臨床需要，更有利于國家倡導的醫療機構之間患者的“雙向轉診”的落實。

2.4.2 藥品的價格與價值要基本一致相符解決部分招標藥品價格較高的問題，建議在藥品招標前，召集各級各科醫療權威專家充分論證臨床療效好、不良反應少、價格適中、百姓可以接受的藥物品種，政府行政管理部門嚴密組織、監督部門全程參與、生產廠家或供貨企業提供藥品種類與價格、定點醫院參加篩選等環節，遵循規范招標程序，根據藥物生產的原材料、研發、生產要素等成本，做好市場調研、詢價、比較，科學定價，讓藥品的價格充分體現價值，改革完善藥品價格形成機制，使藥品的價值與價格基本一致并成正比。

2.4.3 藥品的配送引入科學的競爭機制社會主義市場規律的歷史實踐與經驗證明，科學適當的競爭，有利于配送企業搞好各種服務和相關工作的配合與協調。所以，每家定點醫療機構采購藥品最好選擇3家配送企業，同時，對選擇的配送企業最好每年進行綜合考核，合格者繼續配送，不合格者淘汰出局，另外，在備選藥企中擇優遞補也可按照行政區分片或按年采購總額分組配送定期輪換。動態管理。通過配送企業間比價格、比質量、比服務、比配送及時性、比配送品種全面性等競爭比較，優勝劣汰，從而使醫療機構臨床所需藥品的配送質優、價廉、及時、全面、到位、有力。

2.5 管理實行創新、科學、務實的現代運行管理新機制

目前，村衛生室及村醫的管理均由村委會主任兼任村衛生室法人，有事和人的決策權而不懂業務，鄉鎮醫院僅對村衛生室、村醫有業務指導與專業培訓的職責而非法人，無事的決策權及人的使用權，導致鄉鎮醫院對鄉村醫生、村衛生室“人的管理”與“事的推動”難度很大。鄉村一體化管理是國家農村衛生工作政策要求與發展的方向。鄉村一體化統一管理有利于人的培養進步與事的推動發展。建議村衛生室的設置與建設由國家、地方政府規劃投資建設，使村衛生室逐步集體或公有化。鄉鎮醫院轄區內的所有村衛生室人員實行鄉鎮醫院聘、村衛生室用，同時，村衛生室與鄉鎮醫院之間人員可輪換交流，統一管理調配，并逐步建立鄉村醫生養老與進入和退出制度對新進鄉村醫生從醫學中訂單定向培養。使人與事的決策與業務指導、培訓、管理統一起來，才能將責、權、利等捆綁在一起，鄉鎮醫院才能把村衛生室、鄉村醫生的人與事等事務管理好，才能把農村的基本醫療與公共衛生等各項工作做實。切實做到“基層首診制、診療有登記、開藥有處方、收費有憑證、防保有卡冊、疫情有報告、管理有規章、宣傳有專欄”的規范、標準化服務。同時，鄉鎮醫療機構與村衛生室法人的統一和一體化管理，更有利于實現村衛生室產權公有化、建設標準化、服務規范化、運行信息化、管理一體化的現代運行管理新機制。

總之，在我國深化醫藥衛生體制改革的關鍵時刻，黨的十八屆三中全會通過了《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》，為持續深化我國醫藥衛生體制改革、切實保障改革成果惠及全體人民、全面實現2020年醫藥衛生體制改革的總目標進一步指明了方向。本文通過對基層鄉鎮衛生院發展過程中面臨的主要問題的探討、分析、思考和建議，希望給醫療改革、政策制定、機制創新的政府主管部門及醫院管理者提供更多的思路和方法，發揮政策、人才、管理、機制優勢，綜合運用醫療、醫療保險、價格等手段引導患者在基層就醫，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫秩序，使各級醫療機構職能和醫療資源被充分、合理、科學地利用。完善績效考核辦法，提高綜合服務意識與水平，調動激發醫務人員的工作積極性，體現鄉鎮衛生院醫療服務的社會公益性，最終實現群眾得實惠、政府得聲譽、醫院得發展的多贏社會效果。

[1]鄧宗偉.實施醫改試點中醫院管理路徑的創新和探索[J].中醫藥管理雜志，2014，24（2）：174-176.

[2]馬進.對深化醫藥衛生體制改革的再認識——學習《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》體會[J].中國醫院管理，2014，34（1）：1-3.

[3]魏鵬.新醫改下我國醫院資金運營管理面臨的主要問題及解決對策[J].財經界，2014（2）：113.

[4]李斌.深化醫藥衛生體制改革[J].求是，2013（23）：13-17.

[5]余璐璐.淺析醫院人力資源管理在市場競爭中的發展趨勢[J].價值工程，2014（2）：157-158.

[6]朱少銘，王作軍，金朝霞，等.醫療質量“零缺陷”管理的探討[J].中華醫院管理雜志，2003，19（8）：483-484.

[7]詹惠琴.醫院人力資源管理中激勵機制的運用[J].合作經濟與科技，2014（480）：48.

[8]崔敏.提高醫院藥品物資采購管理水平的四項措施[J].實用醫藥雜志，2010，27（3）：286-287.

[9]龔時薇.促進我國罕見病患者藥品可及性的管理策略研究[D].武漢：華中科技大學，2008.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.066

B

1009-5519（2015）02-0312-04

2014-07-28

2014-09-07）

李建敏（1964-），男，陜西扶風人，副主任醫師，主要從事醫院經營管理與臨床醫療工作；E-mail：513420956@qq.com。