胰十二指腸切除術中不同胰腸吻合方式和胰管引流方式對胰瘺的影響

胰十二指腸切除術中不同胰腸吻合方式和胰管引流方式對胰瘺的影響

毛由軍1, 陳鐘2, 賈玉清1

(1. 江蘇省揚州友好醫院 普外科, 江蘇 揚州, 225261; 2. 南通大學附屬醫院, 江蘇 南通, 226000)

關鍵詞:胰十二指腸切除術; 胰腸吻合; 胰管引流; 胰瘺

本文通過對南通大學附屬醫院普外科及江蘇油田總醫院普外科2000年1月—2013年12月施行的386例胰十二指腸切除術后胰瘺發生率的分析，同時結合相關文獻報道進行對比分析，探討胰十二指腸切除術中不同胰腸吻合方式及胰管引流方式對胰瘺發生的影響,現報告如下。

1資料與方法

收集2000年1月—2013年12月南通大學附屬醫院普外科和江蘇油田總醫院普外科收治的胰頭癌(PC)、十二指腸癌(DC)、膽管下端癌、壺腹部癌及上述部位的良性腫瘤行胰十二指腸切除術的患者共386例，其中男252例，女134例，年齡(56±18)歲。根據胰腸吻合方式的不同分為3組：胰管空腸黏膜吻合組155例(外引流37例、內引流118例)，胰腸套入式端端吻合組145例(外引流30例，內引流115例)和胰腸套入式端側吻合組86例(外引流19例，內引流67例)。

胰瘺：根據國際胰瘺研究小組(ISGPF)的判斷標準[1]，為術后≥3 d起從手術放置的引流管(以后放置的引流管或經皮穿刺引流)中引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平的3倍的液體且引流量可計，并根據胰瘺對患者住院過程的臨床影響分為A、B、C共3級

2結果

術后胰瘺及其他并發癥的發生情況見表1。進行單因素分析后發現，術前膽道引流、胰管引流、胰管直徑是術后胰瘺發生的相關危險因素(P<0.05), 與性別、年齡、術前癥狀、術前白蛋白水平、術前合并癥、術前血清膽紅素水平、術后病理結果等無相關性(P>0.05)。將上述3個胰瘺發生的相關因素作為自變量，PF作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果選入回歸的變量有2個，胰管引流、胰管直徑是PF發生的獨立危險因素[OR=5.127, 95%CI(2.30～25.67); OR=4.52, 95% CI(1.66～13.87)]。

表1　胰十二指腸切除術后并發癥及預后

本組患者中有3例再次手術治療(占0.78%), 見于胰腸套入式端側吻合(內引流2例)、胰腸套入式端端吻合(外引流1例)，未見于胰管空腸黏膜吻合；術中檢查發現2例吻合口出血, 1例為腹腔膿腫，手術后治愈；另外4例死亡(1.0%), 1例為腹腔嚴重感染，家屬放棄進一步診治(1周后隨訪患者死亡); 1例為重度肺部感染，治療無效后死亡; 2例患者由于病情較重并發MODS，相繼死亡。

33例術后胰瘺患者中，全組胰瘺患者中無1例死亡，均經過加強引流(局部雙套管或者穿刺引流)、營養支持、應用生長抑素、奧曲肽、腸外營養、抗感染等對癥處理后治愈。

3討論

胰十二指腸切除術(PD)在臨床外科應用已有百年的歷史，早期術后死亡率及并發癥發生率均較高。隨著外科技術的不斷進步，PD的死亡率已降至5%以下，但術后并發癥仍高達30%～40%[2], 其中胰瘺(PF)是最常見、最危險的并發癥。文獻[3]報道PF發病率為2%～14%, 而死亡率達20%～40%, 是影響胰腺術后死亡率的獨立因素。雖然經過國內外學者的多年努力，改進胰腸吻合方式、圍術期使用抑制胰酶藥物、消化道重建、胰管內放置支撐管、使用生物凝膠、胰管外引流等，但PD術后胰瘺發生率、死亡率仍然較高[4]; 目前在臨床上廣泛使用的術式是胰管黏膜吻合術、胰腸端側套入吻合術、胰腸端端套入吻合術、捆綁式胰腸吻合術和胰胃吻合術等[5]，這些術式的術后并發癥發生率及胰瘺發生率有一定的差異。PD術中何時采取何種吻合方式，國內外均無統一標準，也無足夠多的大宗前瞻性研究報告和大量的臨床資料[6]。同時對于各種吻合方式中胰管的處理方式，國內外雖出現少量文獻，但缺乏前瞻性、隨機性對比研究，更無大宗病例的對照分析。

3.1　不同胰腸吻合方式對胰瘺發生的影響

Berger等[15]認為對于胰腺質地軟而脆、胰管細的患者，端端套入式胰腸吻合可能更為安全；而對于胰管擴張明顯，胰腺纖維化、胰腺殘端粗大者建議采用胰管空腸黏膜吻合術。本研究結果顯示，胰管空腸黏膜吻合術后胰瘺發生率明顯低于胰腸套入式端端吻合術及胰腸套入式端側吻合術(P=0.034、0.018)，胰腸套入式端端吻合術與胰腸套入式端側吻合術胰瘺發生率比較無顯著差異(P>0.05)。胰腸套入式端側吻合術后死亡率明顯高于胰腸套入式端端吻合術及胰管空腸黏膜吻合術(P=0.02、0.042); 胰腸套入式端端吻合術死亡率與胰管空腸黏膜吻合術死亡率之間無顯著差異(P>0.05)。其他并發癥三者間并無顯著差異。從上述對比中可以得出胰管空腸黏膜吻合術可以明顯降低PD術后胰瘺的發生，但是對于并發癥的發生無明顯優勢。

3.2　不同胰管引流方式對胰瘺發生的影響

在胰管內引流與胰管外引流的對比研究中，較多的醫療中心和相關機構[7-8]認為胰管外引流的術后胰瘺發生率較胰管內引流的胰瘺發生率低；同時部分作者[9-10]采取諸多吻合方式、預防使用生長抑素、胰管結扎及生物蛋白膠封堵等技術探討對PD術后胰瘺的影響，但隨機前瞻性研究未證實有明顯效果，只有胰管外引流被認為是降低胰瘺的重要措施之一[11]; 同時在原有基礎上改進了外引流的形成工藝，如胰管支撐管經T管內引出法[12]、外置插管法胰管-空腸四點吻合[13]、胰管空腸黏膜吻合四點吻合法[14]等。部分研究[15-18]則指出胰管內引流的術后胰瘺發生率較胰管外引流胰瘺發生率低。有學者[19]提出將胰管內支撐管放置在胃腸吻合口較遠的輸出襻內，使輸入襻空腸處于較長時間的空癟狀態，減少空腸襻內張力，也可以避免胰液與吻合口直接接觸，從而防止胰酶的過早激活，對于胰瘺、膽瘺及胃腸吻合口瘺有預防作用[20-21]。本研究中，胰管外引流組的胰瘺發生率、總并發癥發生率、死亡率明顯高于內引流組，差異有統計學意義(P<0.05), 表明胰管內引流能夠明顯降低PD術后胰瘺發生。

本研究顯示胰管空腸黏膜吻合內引流胰瘺發生率明顯低于胰腸套入式端端吻合內引流和胰腸套入式端側內引流吻合的胰瘺發生率(P<0.05), 后兩者之間比較無顯著差異(P>0.05)。胰管空腸黏膜吻合外引流胰瘺發生率與胰腸套入式端端吻合外引流和胰腸套入式端側吻合外引流的胰瘺發生率比較無顯著差異(P>0.05)。從以上結果可以看出, PD術中施行胰管空腸黏膜吻合內引流術可明顯降低PD術后胰瘺的發生，胰管空腸黏膜吻合外引流則無明顯優勢[22]。

3.3　胰管直徑對胰瘺的影響

Hosotani等[23]報道，胰腸吻合技術(PJ)、胰腺質地以及胰管直徑是胰十二指腸切除術后胰瘺的主要危險因素。在比較不同胰管內徑對胰瘺發生率的影響的研究中發現，胰管內徑≥0.4 cm者均無胰瘺發生，胰管內徑0.2～0.4 cm者胰瘺發生率為15.05%, 胰管內徑≤0.2 cm者胰瘺發生率為11.11%。同時有學者[24-25]推薦當胰管直徑>0.3 cm時，胰管對黏膜的胰空腸端側吻合法較為合適。

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通信作者:陳鐘, E-mail: chenz@ahnmc.com

基金項目:江蘇省“科教興衛工程”醫學領軍人才和創新團隊項目(LJ201134)

收稿日期:2014-12-23

中圖分類號:R 605

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)07-111-03DOI: 10.7619/jcmp.201507033