斜側臥位微通道經皮腎鏡取石術治療馬蹄腎腎結石的療效

胡曉暉, 陳洪波, 江克華, 朱圣亮, 向小龍

(1. 湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院 泌尿外科, 湖北 恩施, 445000;

2. 武漢大學恩施臨床學院 泌尿外科, 湖北 恩施 445000)

斜側臥位微通道經皮腎鏡取石術治療馬蹄腎腎結石的療效

胡曉暉1,2, 陳洪波1,2, 江克華1,2, 朱圣亮1,2, 向小龍1,2

(1. 湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院 泌尿外科, 湖北 恩施, 445000;

2. 武漢大學恩施臨床學院 泌尿外科, 湖北 恩施 445000)

摘要:目的探討斜側臥位微通道經皮腎鏡取石術治療馬蹄腎腎結石的療效。方法回顧性分析34例馬蹄腎腎結石患者行斜側臥位微通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術的臨床資料(手術時間、出血量、結石清除率、并發癥等)。結果所有患者均手術成功，其中平均手術時間為(57±21) min, 術中平均出血量為(102±85) mL,術中并發癥發生率為5.9%(2/34)。術后1周復查結石清除率為91.2%(31/34)，殘留結石患者術后行ESWL及輸尿管軟鏡手術，1個月后復查結石清除干凈。所有患者均隨訪3～12月，未見結石復發及相關并發癥發生。結論斜側臥位微通道經皮腎鏡取石術治療馬蹄腎結石安全、有效。

關鍵詞:斜側臥位; 微通道經皮腎鏡碎石術; 馬蹄腎腎結石; 結石清除率

馬蹄腎又稱蹄鐵性腎，是融合腎畸形中最常見的一種，由于左右輸尿管芽的內側支相互融合，從而使所誘導的左右腎的下極相互融合，成為一個馬蹄型的腎，且患腎大部分發育均較差，伴有腎臟的旋轉不良，腎盂通常位于腎的前方，輸尿管跨過兩腎間的峽部，腎血管一般具有較大的變異。由于輸尿管被推擠引起排尿不暢，故馬蹄腎易發生腎積水，從而引起尿路感染，促進結石的形成[1]。目前治療馬蹄腎結石方法較多，傳統的治療方法為手術開放取石，而隨著微創技術的開展和大力的推廣，經皮腎鏡(PCNL)、輸尿管軟鏡(RIRS)等微創方法治療馬蹄腎結石已有相關報道[2-6], 但療效卻存在差異，其安全性還需更進一步的探討。本研究探討馬蹄腎結石患者行斜側臥位經皮腎鏡取石術的療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2010年1月—2014年7月在本院就診的患者共34例,其中男27例，女7例，年齡為21～46歲，平均年齡為(30.4±12.5)歲，體質量為51～76 kg, 平均為63 kg。術前均通過影像學如泌尿系彩超、靜脈尿路造影、CT+結石3D等檢查確診為馬蹄腎腎結石，其中左腎結石20例，右腎結石12例，雙腎結石2例。平均結石表面積(310±200) mm2, 合并有無或輕度腎積水11例，中度腎積水17例，重度腎積水6例；合并有尿路感染2例，高血壓1例，腎功能不全4例；既往有體外沖擊波碎石術(ESWL)治療史1例，開放手術治療1例。對于術前存在泌尿系感染、腎功能不全、高血壓患者均給予對癥治療，待各項指標均改善后再行手術治療；其中結石表面積計算方法為：術前通過CT或KUB平片計算結石大小，計算公式為：結石表面積(mm2)=長×寬×π×0.25[7]。

1.2　方法

麻醉滿意后(均為連硬外麻醉)，患者先取截石位，行患側輸尿管逆行插管、固定，并留置導尿管1根，再取斜側仰臥位，其體位擺放方法為：在患側肩部及臀部分別用3 L水袋所制氣囊墊高，使患側腰肋部(即手術野)懸空，同時使患側盡量靠近手術床邊緣，此時患者身體冠狀面與水平面成45度，手術床呈折刀位，患側下肢下垂伸直，背伸并稍內旋，對側髖關節外旋、膝關節屈曲，雙側膝關節之間放置布墊，增加患側下肢伸直所形成的張力，兩條膠布呈交叉固定胸腹壁及骨盆。體位擺放成功后，常規消毒鋪巾，在超聲引導下定位穿刺，穿刺部位一般取第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間區域，在穿刺時由逆行插入的輸尿管導管注入生理鹽水造成人工腎積水，明確腎集合系統及穿刺部位后，取16或18號腎穿刺針穿刺，有落空感或穿刺到結石后拔出針芯，見有清亮尿液流出提示穿刺成功，然后置入斑馬導絲，使其進入腎盂內盤曲或進入輸尿管內，拔出針鞘，沿斑馬導絲用筋膜擴張器進行擴張，由12F開始，以F2遞增逐級擴張至F16, 建立微通道PCNL的工作通道，置入腎鏡，尋找結石，并觀察結石的大小、位置等，采用鈥激光碎石，將結石逐一擊碎并清石，檢查確定無結石殘留后，于輸尿管內順行置入F5雙J管1根行內引流以及支撐，然后在穿刺通道中留置F16號腎造瘺管1根，縫合、固定造瘺管并接袋，結束手術。術后1周左右復查KUB，確定有無結石殘留，是否需要輔助治療。

2結果

本組34例患者均一次性成功建立穿刺手術微通道，患者均安全、順利完成手術，其中平均手術時間為(57±21) min,術中平均出血量為(102±85) mL，術中并發癥發生率為5.9%(2/34),其中1例為結腸損傷，1例為腎穿透傷，通過術后積極處理，均順利恢復，無不良反應發生。在體位舒適性方面,根據患者的手術耐受時間、術中呼吸情況、術后患者皮膚有無壓痕等綜合判斷患者舒適度，患者滿意度為96.8%。術后并發癥為發熱2例(5.9%)，無其他相關并發癥發生，術后1周復查KUB以及泌尿系彩超，評估患者結石清除情況。根據泌尿外科指南，對于結石無殘留或殘余結石最長徑≤4 mm的患者,可認為結石清除干凈，以結石清除率為評估指標。本組患者結石清除率為91.2%(31/34)，其中2例結石殘留患者術后行ESWL，1例殘留結石患者行輸尿管軟鏡手術(RIRS)治療，復查結石均順利排出。術后所有患者在隨訪過程中未見結石復發，且無相關并發癥發生，患者術后3個月復查泌尿系彩超示腎積水均有一定程度減輕、好轉。

3討論

馬蹄腎是腎融合畸形中最常見的先天性疾病，其發病率約為1/400～1/1 000，男性發病率高于女性，比例約2∶1。一般是因為腎峽部騎跨在主動脈及下腔靜脈的前面，且輸尿管騎跨在峽部的前面下行，從而出現輸尿管的梗阻，造成腎積水及結石等并發癥，其中結石是最常見的并發癥，大約有20%～60%的馬蹄腎患者并發結石[8-9]。

馬蹄腎出現結石后一般臨床癥狀發展較緩慢，臨床上的患者多以腰腹部的疼痛起病前來就診，有時伴有惡心、嘔吐等相關癥狀。另外，對馬蹄腎結石成分進行分析發現，其結石成分主要為含鈣結石、尿酸結石、尿糞結石3種。常規的檢查包括KUB、彩色多普勒超聲檢查。因此，對于一些難以診斷的患者可進一步行靜脈尿路造影及CT+結石3D檢查進行確診。關于馬蹄腎的治療方法，多以開放性的手術治療為主，一般在取石的同時對輸尿管的橫阻部位進行松解或直接切除峽部，恢復腎臟的正常位置及輸尿管的正常走向。

近幾年來，隨著微創技術在泌尿外科的廣泛應用，經皮腎鏡取石術現已成為治療上尿路結石最有效的手段，但仍然存在一定的缺點，故泌尿外科專家一直在不斷地探索，主要體現在改善手術體位以及穿刺通道兩方面[10-11]。PCNL自問世以來，體位就采用俯臥位，由于其對心肺功能的影響，尤其不合適高齡老年、過度肥胖患者以及合并有肺功能障礙、心功能不全的患者，更不能長時間耐受手術，而對于全麻氣管插管的患者，不便于觀察患者，且易出現氣道管理不便、頸椎損傷以及受壓部位損傷等情況，更不利于搶救措施的實施[12-13]。故體位演變為側臥位、仰臥位及斜側臥位，其中斜側臥位具備一定的優勢，克服了其他體位的相應缺點；在穿刺通道方面，臨床實踐中發現傳統的標準通道經皮腎穿刺取石術所采用的26～36 F的擴張通道對于兒童或無積水的成人腎結石患者仍然過大，故一些學者改良了傳統的經皮腎鏡的手術方法，采用小口徑的輸尿管腎鏡代替最初的腎鏡，經較小的經皮腎通道(F11～20)進行手術操作，稱之為微通道經皮腎鏡取石術(mPCNL)。

微通道經皮鏡取石術(mPCNL)治療馬蹄腎結石在臨床上逐漸應用，但均為小樣本、單中心報道，由于馬蹄腎下極相連，且偏向腹側，甚至部分腎臟被腸管包裹，穿刺路徑的選擇很窄，給穿刺造成很大困難，一般采用彩超定位穿刺，因為其可以很好地顯示腎臟的毗鄰關系，還可了解穿刺路徑的結構，避免損傷周圍臟器以及大血管等；另外，對于穿刺位置的選擇，大部分專家認為一般選用腎中盞或腎上盞作為穿刺入路，可觀察到穿刺腎盞、腎盂以及非平行腎盞的大多數腎盞，尤其是對于復雜性腎結石，可顯著提高結石清除率。為了進一步探討微通道經皮腎鏡取石術治療馬蹄腎結石的安全性和療效，本科作為中華醫學會結石系結石華南恩施分中心，是泌尿系結石高發地區，作者對就診于本院的馬蹄腎結石患者行微通道經皮腎鏡取石術進行回顧性分析并評價其安全性、有效性，所有患者穿刺均一次性成功，其平均手術時間為(57±21) min, 術中平均出血量為(102±85) mL, 術中并發癥發生率為5.9%(2/34), 其中1例結腸損傷，1例腎穿透傷，術后結石清除率為91.2%(31/34)。通過分析、總結發現，對于馬蹄腎結石手術方法的選擇，無論是傳統的開放手術治療還是微創治療，主要受結石的位置、大小、梗阻程度等多方面因素的影響。mPCNL適應證為：馬蹄腎合并結石為多發或鑄型結石且無嚴重的腎盂及輸尿管的梗阻，經ESWL等方法治療無效或失敗或存在禁忌證者等。對于馬蹄腎結石行微通道經皮腎鏡取石術治療，由于其解剖的異常，故定位穿刺是手術成功的關鍵因素，作者采用B超引導下定位穿刺，因為B超引導下定位穿刺可清楚地觀察腎臟結構以及周圍組織臟器情況[14]。另外, B超對于X線陰性結石也可以很好地顯示。對于穿刺腎盞的選擇是決定結石清除率的一個因素，由于馬蹄腎下極向中線移位，且集合系統狹長，腎下極腎皮質厚、血管豐富，再者由于腎臟旋轉不良，腎盂位于腎臟的前方，故穿刺存在較大變異。作者的經驗為：盡量選擇腎上盞為穿刺腎盞，這樣可最大限度地避免大出血等并發癥的發生，同時又能兼顧各組腎盞結石的處理。另外，需要避免穿刺過度傾向腹側，以免損傷腹腔臟器。本組出現1例結腸損傷，是由于患者腎臟過度靠近腹側所致。術中探查各組腎盞時動作避免角度多大，盡量輕柔，以免引起腎臟的撕裂傷，對腎下盞或其他腎盞與穿刺盞角度過大導致取石困難者可行雙通道穿刺取石術。

參考文獻

[1]Torricelli F C, Monga M. Urolithiasis in horseshoe kidney with duplex collecting system[J]. Urology, 2013, 82(3): e20.

[2]Etemadian M, Maghsoudi R, Abdollahpour V, et al. Percutaneous nephrolithotomy in horseshoe kidney: our 5-year experience[J]. Urol J, 2013, 10(2): 856.

[3]Atis G, Resorlu B, Gurbuz C, et al. Retrograde intrarenal surgery in patients with horseshoe kidneys[J]. Urolithiasis, 2013, 41(1): 79.

[4]Skolarikos A, Binbay M, Bisas A, et al. Percutaneous nephrolithotomy in horseshoe kidneys: factors affecting stone-free rate[J]. J Urol, 2011, 186(5): 1894.

[5]Ray A A, Ghiculete D, DA honey R J, et al. Shockwave lithotripsy in patients with horseshoe kidney: determinants of success[J]. J Endourol, 2011, 25(3): 487.

[6]Chouaib A, AI-Qahtani S, Thoma A, et al. Horseshoe kidney stones: benefit of flexible ureterorenoscopy with holmium laser[J]. Prog Urol, 2011, 21(2): 109.

[7]那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等. 2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2014: 181.

[8]吳階平. 吳階平泌尿外科學[M]. 山東: 山東科學技術出版社, 2004: 496.

[9]那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等. 2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2014: 372.

[10]Youssef A, Esmat M, Wael M. When prone position is contraindicated or not preferable, can supine percutaneous nephrolithotomy solve the problem[J]. Int Braz J Urol, 2012, 38(1): 57.

[11]Lardon R, Lacroix B, Lorin S, et al. Prone and supine position for percutaneous nephrolithotomy: is it necessary to change the operative technique[J]. Prog Urol, 2012, 22(3): 154.

[12]Valdivia J G, Scarpa R M, Duvdevani M, et al. Supine versus prone position during percutaneous nephrolithotomy: a report from the clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study[J]. J Endourol, 2011, 25(10): 1619.

[13]Mazzucchi E, Vicentini F C, Marchini G S, et al. Percutaneous nephrolithotomy in obese patients: comparison between the prone and total supine position[J]. J Endourol, 2012, 26(11): 1437.

[14]李羽佳. B超引導下微創經皮腎鏡取石術[J]. 中國醫師雜志, 2012, 14(3): 381.

Effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with oblique supine position on treatment of renal calculus of horseshoe kidney

HU Xiaohui1,2, CHEN Hongbo1,2, JIANG Kehua1,2,

ZHU Shengliang1,2, XIANG Xiaolong1,2

(1.DepartmentofUrinarySurgery,TheCentralHospitalofEnshiAutonomousPrefecture,

Enshi,Hubei, 445000; 2.EnshiClinicalCollegeofWuhanUniversity,Enshi,Hubei, 445000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (mPCNL) with oblique supine position on treatment of renal calculus of horseshoe kidney．MethodsClinical materials (including operation time, amount of bleeding, stone clearance rate and complications) of 34 horseshoe kidney patients with renal calculus treated by mPCNL with oblique supine position were retrospectively analyzed. ResultsAll the patients had successful operations. The average operation time was(57±21) minutes, the average amount of intra-operative bleeding was(102±85) mL, and the incidence rate of intra-operative complications was 5.9%(2/34). One week after operation, the stone clearance rate was 91.2%(31/34). The patients with stone were treated by ESWL and soft lens urethral operation, and stones were cleared totally after one month. ConclusionThe mPCNL with oblique supine position is safe and effective in treatment of renal calculus of horseshoe kidney.

KEYWORDS:oblique supine position; minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; renal calculus of horseshoe kidney; stone clearance rate

通信作者:陳洪波, E-mail: tjjkh@sina.com

基金項目:湖北省恩施土家族苗族自治州科技攻關計劃

收稿日期:2014-10-21

中圖分類號:R 692.4

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)07-091-03DOI: 10.7619/jcmp.201507026