介入栓塞治療術(shù)在顱內(nèi)微小動脈瘤中的應(yīng)用

張學君, 于春利

(山東省威海市立醫(yī)院1. 神經(jīng)外科;2. 皮膚美容整形科, 山東 威海, 264200)

介入栓塞治療術(shù)在顱內(nèi)微小動脈瘤中的應(yīng)用

張學君1, 于春利2

(山東省威海市立醫(yī)院1. 神經(jīng)外科;2. 皮膚美容整形科, 山東 威海, 264200)

摘要:目的探討介入栓塞治療術(shù)治療顱內(nèi)微小動脈瘤的可行性與安全性。方法選擇23例顱內(nèi)微小動脈瘤患者為研究對象，相對寬頸動脈瘤患者采用Neuroform支架輔助彈簧圈填塞動脈瘤，窄頸動脈瘤直接采用彈簧圈填塞動脈瘤。觀察術(shù)后即刻栓塞情況及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況，出院后6～12個月造影復查，評價介入栓塞治療療效。結(jié)果所有患者均成功實施彈簧圈栓塞，窄頸動脈瘤完全栓塞率為80.00%(4/5), 次全栓塞率為20.00%(1/5); 寬頸動脈瘤完全栓塞率為11.11%(2/18), 次全栓塞率為72.22%(13/18)，部分栓塞率為16.67%(3/18), 二者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%(3/23), 經(jīng)相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)，未遺留明顯神經(jīng)功能障礙。4例患者術(shù)后6個月仍有部分殘留，但殘留部分與術(shù)中相比未見增大。結(jié)論介入栓塞治療顱內(nèi)微小動脈瘤復發(fā)率低，安全有效，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞:顱內(nèi)動脈瘤; 栓塞; 介入治療; 蛛網(wǎng)膜下腔出血

顱內(nèi)微小動脈瘤(VSCAs)是指直徑<3 mm的顱內(nèi)囊性小型動脈瘤，主要臨床表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭痛、嘔吐、癲癇、意識障礙、精神癥狀等[1]。目前，手術(shù)夾閉動脈瘤頸仍被認為是治療動脈瘤的有效手段，但存在手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中動脈瘤破裂的危險。血管內(nèi)栓塞治療以微創(chuàng)、手術(shù)風險小、并發(fā)癥少等優(yōu)點越來越被患者所接受[2]。由于VSCAs體積微小、相對寬頸等獨特的形態(tài)特點，血管內(nèi)栓塞治療具有一定的挑戰(zhàn)性，治療過程中操作技術(shù)水平和治療材料的選擇一直是VSCAs介入治療上的難點[3]。研究[4]表明，介入栓塞治療的療效與動脈瘤頸的大小和高度有關(guān)。為進一步探討介入栓塞治療顱內(nèi)微小動脈瘤的技術(shù)要點、術(shù)前準備、術(shù)后處理、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理方法，本研究對23例顱內(nèi)微小動脈瘤患者的治療臨床經(jīng)驗進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2012年2月—2014年8月威海市立醫(yī)院收治的23例顱內(nèi)微小動脈瘤患者為研究對象，所有患者均以頭痛、嘔吐起病，經(jīng)CT證實為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，并行全腦血管造影(DSA)檢查，確診為顱內(nèi)微小動脈瘤。其中男13例，女10例；年齡37～74歲，平均(53.64±9.68)歲; Hunt-Hess分級，Ⅰ～Ⅱ級19例，Ⅲ～Ⅳ級4例。為明確瘤體位置、動脈瘤體瘤徑，所有患者于術(shù)前行三維DSA。動脈瘤直徑2.0～3.0 mm, 平均(2.39±0.54) mm, 其中瘤體位于頸內(nèi)動脈前交通動脈段6例，后交通動脈段9例，頸內(nèi)動脈眼動脈段5例，脈絡(luò)膜前動脈段2例，大腦中動脈分叉部1例；相對寬頸動脈瘤18例，實施支架輔助栓塞治療，窄頸動脈瘤5例直接采用彈簧圈填塞。

1.2　方法

所有患者均于入院后1～3 d內(nèi)在氣管插管及全身麻醉狀態(tài)下行全腦DSA和介入栓塞手術(shù)，術(shù)前常規(guī)肝素化。以Seldinger技術(shù)常規(guī)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，留置6F動脈導管鞘，采用5F造影導管行全腦DSA，明確動脈瘤的部位、大小、形狀和方向，并測量動脈瘤和瘤頸大小，根據(jù)具體情況選擇合適的角度及路徑。

相對寬頸動脈瘤采用Neuroform支架輔助彈簧圈填塞動脈瘤。以微導絲引導將支架系統(tǒng)的輸送導管送至載瘤動脈，將微導管塑形后送入動脈瘤，固定支架系統(tǒng)的同時回撤微導管，使支架逐漸從輸送導管內(nèi)釋放，然后將彈簧圈完全釋放送入動脈瘤內(nèi)，使用超軟彈簧圈或水膨脹彈簧圈致密填塞動脈瘤。

窄頸動脈瘤直接采用彈簧圈填塞動脈瘤。微導管塑形后在導絲輔助下送入動脈瘤，使用相應(yīng)規(guī)格的超軟彈簧圈或水膨脹彈簧圈致密填塞動脈瘤。

所有患者術(shù)前1 d給予抗血小板藥物氯吡格雷和拜阿司匹林各300 mg，口服，術(shù)后改為氯吡格雷75 mg，連續(xù)服用3個月，阿司匹林100 mg，連續(xù)服用6個月～1年。術(shù)中給予靜脈持續(xù)泵入尼莫地平，術(shù)后繼續(xù)泵入7～14 d后改為口服尼莫地平片至21 d。

1.3　觀察指標

觀察術(shù)后即刻栓塞情況，術(shù)后3 d進行臨床癥狀評價，出院前行頭顱CT檢查；觀察并發(fā)癥發(fā)生情況；出院后6～12個月造影復查，評價介入栓塞治療療效。

1.4　評價標準

經(jīng)三維DSA，動脈瘤不顯影或瘤頸顯影部分>95%為完全栓塞；瘤體顯影部分占80%～95%為次全栓塞；動脈瘤顯影部分<80%為部分栓塞。

2結(jié)果

2.1　術(shù)后即刻栓塞效果

所有患者均成功實施彈簧圈栓塞。窄頸動脈瘤完全栓塞率為80.00%(4/5), 次全栓塞率為20.00%(1/5); 寬頸動脈瘤完全栓塞率為11.11%(2/18), 次全栓塞率為72.22%(13/18), 部分栓塞率為16.67%(3/18), 與窄頸動脈瘤相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2　手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%(3/23)。其中，1例在植入支架時動脈瘤破裂出血，經(jīng)降壓及靜脈注射魚精蛋白中和肝素治療，同時重疊植入第2枚支架后成功止血，患者術(shù)后恢復良好，未遺留明顯神經(jīng)功能障礙; 1例術(shù)中植入彈簧圈時動脈瘤瘤壁出血，經(jīng)中和肝素、致密栓塞動脈瘤，術(shù)后引流血性腦脊液等治療后，患者恢復較好，未殘留明顯神經(jīng)功能障礙; 1例術(shù)中出血嚴重的血管痙攣，經(jīng)脫水、血管解痙、引流血性腦脊液等治療后好轉(zhuǎn)，未遺留并發(fā)明顯神經(jīng)功能障礙。

2.3　隨訪

所有患者均隨訪6個月以上，未見動脈瘤再破裂，無明顯后遺癥或并發(fā)癥。DSA顯示3例(13.04%)部分栓塞的寬頸動脈瘤患者及1例(4.35%)次全栓塞的寬頸動脈瘤患者術(shù)后6個月，仍有部分殘留，但殘留部分與術(shù)中相比未見增大，其余19例(82.61%)患者均未見動脈瘤復發(fā)、殘留。

3討論

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁的異常膨出，由于瘤體較小，在破裂出血以前難以發(fā)現(xiàn)。VSCAs與一般顱內(nèi)動脈瘤一樣，起病隱匿，發(fā)病時多表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血[5]。VSCAs一旦破裂，約50%的患者會在1個月內(nèi)死亡，20%的患者因遺留神經(jīng)功能障礙而生活無法自理[6], 因此，VSCAs的治療以防止再出血、控制腦動脈痙攣、保護腦部功能為目的，而保守治療無法治愈，顯微外科手術(shù)和血管內(nèi)治療是主要治療方法。目前，顱內(nèi)動脈瘤的介入栓塞治療已得到廣泛的認可，但由于微小動脈瘤的瘤體小、瘤頸寬，治療上存在極大困難[7]。顱內(nèi)動脈瘤的介入治療以3 mm為界，在治療方式、技術(shù)及材料上有較大的區(qū)別[8]。

寬頸動脈瘤由于栓塞率低、復發(fā)率高，一直是動脈瘤介入栓塞治療的難點[9]。據(jù)報道[10], 窄頸動脈瘤的完全栓塞率約為85%，而寬頸動脈瘤僅為15%左右。有學者[11-13]采用球囊再塑形技術(shù)治療寬頸動脈瘤，提高了栓塞水平。但球囊再塑形對VSCAs進行重建存在降低腦血流量、損傷瘤頸附近載瘤動脈內(nèi)膜等不足。本研究采用的血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)是近年來治療寬頸動脈瘤的一種新技術(shù)，具有多重優(yōu)勢[14-15]。首先，支架增加了致密栓塞的機會，減小了動脈瘤再通或復發(fā)的可能性；其次，支架可作為防護網(wǎng)阻止彈簧圈從瘤腔突入載瘤動脈內(nèi)，從而降低了載瘤動脈狹窄或閉塞的風險[16-17]; 再次，改變了載瘤動脈的血流動力學，減弱了血流對瘤壁和瘤頸的沖擊，減小了動脈瘤破裂出血和復發(fā)的可能性；最后，支架還可以為瘤頸出血管內(nèi)皮的覆蓋提供支持。

本研究結(jié)果表明，介入栓塞治療VSCAs是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法，能夠有效地預(yù)防VSCAs再破裂出血，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]冉啟山, 余云湖, 李航, 等. 24例顱內(nèi)微小動脈瘤的顯微外科手術(shù)臨床效果分析[J]. 第三軍醫(yī)大學學報, 2014, 36(10): 1077.

[2]顧斌賢, 李明華, 王武. 彈簧圈血管內(nèi)栓塞顱內(nèi)動脈瘤危急事件中支架的應(yīng)用[J]. 介入放射學雜志, 2011, 20(2): 93.

[3]Gupta V, Gandhi CD, Prestigiacomo CJ.Current update on the endovascular management of intracranial aneurysms[J].J Neurosurg Sci, 2012, 56(3): 163.

[4]陳德鵬, 王國慶. 介入栓塞治療54例顱內(nèi)動脈瘤療效分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2008, 11(3):94.

[5]Boswell S, Thorell W, Gogela S, et al. Angiogram-negative subarachnoid hemorrhage: outcomes data and review of the literature[J].J Stroke Cerebrovasc Dis, 2013, 22(6): 750.

[6]賈文官, 韓彥鈞. CT 血管成像在顱內(nèi)動脈瘤臨床診斷中的價值[J]. 山西醫(yī)藥雜志, 2014, 43(16): 1914.

[7]Jeong HW, Seo JH, Kim ST, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Intracranial Aneurysms[J].Neurointervention, 2014, 9(2): 63.

[8]Maud A, Rodriguez GJ, Barboza MA.Endovascular treatment of intracranial aneurysms by interventional neurologists: first year single-center experience[J].J VascInterv Neurol, 2014, 7(2): 13.

[9]Caroff J, Mihalea C, Dargento F, et al. Woven Endobridge (WEB) Device for endovascular treatment of ruptured intracranial wide-neck aneurysms: a single-center experience[J].Neuroradiology, 2014, 56(9): 755.

[10]Pelz D M. Advances in interventional neuroradiology[J]. Stroke, 2003, 34(2): 357.

[11]李毅毅, 祝剛, 晏廣, 等. 球囊輔助瘤頸重塑形栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤[J]. 河南外科學雜志, 2010, 16(5): 122.

[12]劉春波, 王穗暖, 宣井崗, 等. 寬頸動脈瘤血管內(nèi)輔助栓塞技術(shù)的介入治療[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2012, 09(2): 71.

[13]Khatri R, Cordina S M, Hassan A E, et al. Sequential sidelong balloon remodeling technique in coil embolization of a wide-necked basilar tip aneurysm[J]. J VascInterv Neurol, 2013, 6(1): 7.

[14]胡北泉. 顱內(nèi)寬頸動脈瘤血管內(nèi)栓塞技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學, 2014, 9(3): 331.

[15]劉培華, 王浩. 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2013, 16(20): 31.

[16]王位, 黎紅華, 徐志鵬, 等. 多發(fā)性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄危險因素分析[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2013, 33(6): 485.

[17]武中林, 劉亮, 趙學濤, 等. 11例靜脈港體內(nèi)導管斷裂臨床分析[J]. 第三軍醫(yī)大學學報, 2015, 37(6): 581.

Application of interventional embolisation in treatment of intracranial micro-aneurysm

ZHANG Xuejun1, YU Chunli2

(1.DepartmentofNeurosurgery; 2.DepartmentofSkinAestheticandPlastic,Weihai

MunicipalHospital,Weihai,Shandong, 264200)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the feasibility and safety of interventional embolisation in the treatment of intracranial micro-aneurysm. MethodsTwenty-three patients with intracranial micro-aneurysm were selected. Neuroform stent-assisted spring rings were used to fulfill the aneurysm of patients with relevantly wide carotid artery, while the spring rings were directly used in patients with narrow carotid artery. The rate of embolization immediately after operation and intra-operative complications were observed. Six to twelve months after operation, the clinical efficacy of interventional embolisation was evaluated by digital subtraction angiography. ResultsThe spring rings were successfully performed for all the patients. The rates of complete embolism and secondary complete embolism of patients with narrow carotid artery were 80.00% (4/5) and 20.00 (1/5), whereas the rates of complete embolism, secondary complete embolism and partial embolism of patients with wide carotid artery were 11.11% (2/18), 72.22% (13/18) and 16.67% (3/18) respectively (P<0.01). The rate of surgery-associated complications was 13.04% (3/23), which was improved by corresponding treatment without significant disneuria. Six months after operation, 4 patients still had partial residual embolism, but there was no significant difference of residual embolism when compared with that during operation. ConclusionInterventional embolization has advantages of low recurrence rate, safe application and efficiency in treating patients with intracranial micro-aneurysm, so it is worthy of clinical application.

KEYWORDS:intracranial micro-aneurysm; embolism; interventional treatment; subarachnoidal bleeding

基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11321469)

收稿日期:2014-10-19

中圖分類號:R 739.41

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)07-080-03DOI: 10.7619/jcmp.201507023