介入治療糖尿病周圍血管病的臨床療效分析

楊廣祥++穆永旭++要紅葉

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.16.068

[摘要] 目的 探討介入治療糖尿病周圍血管病（PAD）的臨床療效。 方法 回顧性分析該院2013年2月—2015年2月收治的糖尿病周圍血管病患者24例，比較介入治療前后的臨床療效及踝肱指數。結果 所有患者手術均成功，術后患肢皮溫升高，靜息痛、間歇性跛行較前好轉，足部潰瘍處新生肉芽組織；踝肱指數由術前的（0.58+0.11）上升到術后的（0.89+0.15），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 介入治療PAD可有效改善患肢的血運，促進潰瘍愈合，降低截肢率，值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞] 介入治療；糖尿病足；臨床療效

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）08（b）-0068-02

糖尿病周圍血管病（Peripherals Arterial Disease，PAD）是糖尿病最為嚴重的一種并發癥，其致殘率高，嚴重影響其生活質量，據報道[1]每年截肢的患者中有50%是糖尿病患者，我國約有20%～40%的糖尿病患者并發下肢血管病變[2]。臨床上常用內科的治療方法為控制血糖，局部換藥，改善微循環等治療，其療程長且效果差。近年隨著介入放射學的快速發展，介入治療PAD因其微創、可有效改善患肢的血液循環而備受臨床關注。現回顧該院介入治療PAD患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月—2015年2月收治的PAD患者24例為研究對象，其中男性16例，女性8例，患肢32條，平均年齡為（62±3）歲，糖尿病病程為（10.5±3.2）年，納入標準符合中華醫學會糖尿病足分會診斷標準[3]。所有患肢患肢皮溫均低于正常，合并心臟病患肢10例，合并高血壓患者16例，間歇性跛行患者14例，周圍神經病變4例，足部潰瘍患肢4例。對患肢（32條腿）進行Fontaine分級，Ⅰ級8例（無任何癥狀）。Ⅱa級8例（輕度間歇性跛行），Ⅱb級5例（中、重度間歇性跛行）Ⅲ級6例（靜息痛），Ⅳ級5例（潰瘍、壞疽）。所有患肢術前均行雙下肢彩色多普勒超聲及CTA檢查證實存在血管病變，并根據公式（ABI=踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓）計算出踝肱指數[4]。

1.2 方法

在DSA透視下，局麻后，采用Seldinger技術穿刺健側股動脈，置入5F導管鞘，逆行送入導管致對側肢體，對患側行造影，觀察下肢血管病變范圍、位置及程度。造影后全身肝素化，每隔30 min左右經導管追加肝素生理鹽水，防止導管鞘血液凝固。明確病變部位后測量其長度和狹窄度，送入球囊導管，加大壓力擴張球囊，對病變部位實施球囊擴張術，氣壓為4～10個大氣壓，每次擴張時間不得超過1 min，如效果不滿意可連續擴張。擴張后造影證實擴張效果，引入并釋放支架。術后皮下注射低分子肝素鈣4100單位每12 h/次，口服波立維75 mg/d，阿司匹林1 mg/d。術后監測凝血功能，注意患肢顏色、溫度變化，預防并發生的發生。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判定標準 ①顯效：術后癥狀減輕，靜息痛、間歇性跛行、足踝部溫度三項指標中的1項較術前減少2級以上；②有效：術后癥狀有所減輕，靜息痛、間歇性跛行、足踝部溫度三項指標中的1項較術前減少1級以上；③無效：術后臨床癥狀無明顯遍變化，靜息痛、間歇性跛行、足踝部溫度三項指標中的1項較術前無明顯變化。

1.3.2 踝肱指數 患者仰臥位，運用多普勒超聲測量患者脛后動脈與足背動脈收縮壓高值為踝動脈壓，并則定肱動脈收縮壓，兩者比值為踝肱指數。正常在1.0～1.4，<0.9存在外周血管病變，<0.5時存在嚴重血管狹窄，<0.3時可能存在壞疽。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

24例患者共32條患肢，所有患者手術均成功，術中無血管破裂，夾層動脈瘤、血管閉塞等嚴重并發癥發生。術后患肢皮溫、靜息痛、間歇性跛較術前不同程度改善，足潰瘍處新生肉芽組織。其中顯效20條患肢，有效10條患肢，無效2條患肢。術后踝肱指數較術前明顯改善，由術前的（0.58+0.11）上升到術后的（0.89+0.15），其差異有統計學意義（t=-9.18，P<0.05）。

3 討論

由于人們生活水平提高及飲食結構的改變，糖尿病患者急劇增加。PAD有諸多原因，主要為血管病變、神經病變以及感染，多發生在膝關節以下，累及數支動脈，特別是在脛、腓動脈，成節段行分布，多平面閉塞[5]。由于下肢病變的特殊性，血管搭橋等外科手術治療很難實施，大部分患者為了避免全身并發癥而需要截肢。因此，尋找一種安全有效的、快速恢復患肢血運減輕臨床癥狀的治療方法具有重要意義。

早期醫療水平及醫療器械的限制介入治療效果差，并發癥多[6]。近年來隨著介入治療技術的發展以及微導絲、微導管的出現解決了這一技術難題。Bosiers[7]等研究發現，以下肢病變為主的糖尿病患者行介入手術成功率高，并發癥低，是治療PAD有效方法。術前行雙下肢CTA檢查可以了解患者下肢血管病變情況，可以準確的判斷病變部位、程度以及根據影像檢查結果選擇合適的手術方式。該研究采用介入治療糖尿病足患者，對24例患者32條患者采用支架腔內成形術及球囊擴張術，其中顯效20條患肢，有效10條患肢，無效2條患肢，臨床效果顯著。術后1周患者皮溫增高，間歇性跛行及靜息痛都有不同程度的改善，證明介入治療PAD安全有效。手術過程中患者下肢出現一過性疼痛，我們猜測可能與球囊擴張狹窄血管有關，球囊擴張時阻斷血流出現缺血性疼痛，所以我們要嚴格控制球囊擴張的時間，推薦為1 min左右。膝下血管管經細，對于廣泛病變的患者，操作時候務必要輕柔，且不可一味的追求恢復到原來的管經，掌握合適的力度，避免出現血管破裂等并發癥，使患者病情“雪上加霜”。

彩色多普勒超聲以無創、靈敏度高、特異性好，可準確定位等優點成為診斷PAD的首選方法[8]。該組24例患者術前均行彩色多普勒超聲檢查并測量踝肱指數，發現病變后經CTA及術中造影所證實。踝肱指數為下肢脛動脈或足背動脈收縮壓與肱動脈的比值，研究表明[9]ABI可作為判斷下肢血管病變程度及隨訪的指標。該組患者ABI由術前（0.58+0.11）上升到術后（0.89+0.15），輔助監測顯示治療有效，對于病情長的患者，我們推薦定期復查ABI，以期及早發現及時治療，防止疾病進一步發展。此外臨床上也有一些學者采取以介入治療為主的綜合治療來改善下肢血管血運。張磊[10]等通過對42例老年糖尿病足患者行介入治療后聯合丹參紅花湯劑浸泡雙足，發現治療組治愈率明顯高于對照組。畢國璽[11]等對31例糖尿病足患者采用介入治療聯合中醫治療發現聯合中藥治療標本兼治，可延緩截肢時間。

PAD的治療需要多學科的綜合治療，介入治療以創傷小、精確治療病變部位、有效改善下肢血液循環等優點在諸多治療方法中具有獨特的優勢，對于今后治療糖尿病足有非比尋常的意義。

[參考文獻]

[1] Koss LG.The papan icolaou test for cervical cancer detection a triumph and traged[J].JAMA，1989，261：737-743.

[2] 管珩，劉志民，李光偉，等.50 歲以上糖尿病病人群周圍動脈閉塞癥性疾病相關因素分析[J].中華醫學雜志，2007，87（1）：23-27.

[3] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中國醫學前沿雜志：電子版，2011，3（6）：54-109.

[4] 孫燕，陳波，李婉媚.2型糖尿病患者肱踝脈搏波傳導速度和踝臂指數與頸動脈粥樣硬化的相關性研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21（2）：19.

[5] 張秀軍，郭志，司同國，等.糖尿病足下肢動脈血管造影特征分析及介入治療[J].實用放射學雜志，2012，28（5）：753-757.

[6] 王朝陽，劉翔.介入治療糖尿病下肢缺血性病變的療效觀察[J].介入放射學雜志， 2010，19（8）：648-650.

[7] Bosiers M， Hart JP， Deloos K， et al. Endovascular therapy asthe primary approach for limb salvage in patients with criticallimb ischemia： experience with 443 infrapopliteal procedures[J]. Vascular， 2006， 14（1）：63-69.

[8] 楊四花，馬曉云.彩色多普勒超聲在中老年2型糖尿病下肢血管病變診斷中的應用[J].中國老年學雜志，2013，33（18）：4536-4537.

[9] 李玲，李啟富，嚴宗遜，等.老年2型糖尿病患者踝肱指數檢測意義及相關危險因素[J].中國老年學雜志，2013，33（24）：6084-6085.

[10] 張磊，穆永旭，閆瑞強，等.丹參紅花湯劑浸泡雙足聯合介入治療老年糖尿病足效果觀察[J].中國繼續醫學教育，2016（6）： 186-187.

[11] 畢國璽，張艷霞.介入治療聯合中醫治療糖尿病足的臨床效果分析[J].中醫臨床研究，2015，7（5）：69-70.

（收稿日期：2016-05-24）