彩色超聲引導下肌間溝臂叢聯合肘部尺神經阻滯在急診上肢手術中的應用

彩色超聲引導下肌間溝臂叢聯合肘部尺神經阻滯在急診上肢手術中的應用

李日長, 陳麗輝, 元春梅

(廣東省江門市中心醫院 麻醉科, 廣東 江門, 529030)

關鍵詞:超聲引導; 肌間溝臂叢神經阻滯; 尺神經阻滯

神經的阻滯主要決定于神經定位的準確性。既往是憑經驗體表定位和神經刺激儀，隨著超聲成像質量不斷改進，超聲定位使神經阻滯這種傳統的技術有了新的生命力，其具有定位準確、起效時間快、阻滯效果好、并發癥發生率低等優點[1-2]。本研究探討相同濃度相同劑量的局麻藥在超聲引導下肌間溝臂叢聯合肘部尺神經阻滯中的效果，現報告如下。

1資料與方法

60例急診肘部以下手術患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，男32例，女28例，年齡16～54歲，體質量42～76 kg。排除標準: ① 頸部，上肢畸形，或進針部位有破損、感染病灶; ② 有嚴重肝、腎功能障礙或心、肺功能異常，有凝血功能障礙，有神經感覺異常者; ③ 長期嗜酒，濫用藥物者，有局麻藥過敏者; ④ 有上肢手術史。將60例患者分為A組和B組，每組30例。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

彩色超聲采用ALOKA prosound α7, 頻率設為10 MHz線陣高頻探頭,穿刺針使用長5 cm、22 G的短斜面針。患者入室后常規開放靜脈通道，建立心電監護，低流量吸氧，并予適當的咪達唑侖20 g/kg靜脈注射鎮靜，提高患者舒適性。在環狀軟骨下2 cm水平，將探頭置于胸鎖乳突肌表面向足端輕輕傾斜，做軸位掃描，可觀察到頸總動脈和頸內靜脈，然后將探頭外移到胸鎖乳突肌外側緣，在胸鎖乳突肌外下方前中斜角肌間隙可以看到多個圓形或橢圓形區域低回聲葡萄樣結構，為臂叢神經根。A組將穿刺針推進肌間溝臂叢神經根旁回抽確認后，使局麻藥盡量包繞神經分布，直至神經根被低回聲液體浸潤，用藥1%羅哌卡因10 mL+2%利多卡因10 mL混合液共20 mL; B組囑患者仰臥位，肘關節屈曲，在尺神經溝近端的兩橫指處做軸位掃描，沿手臂內側的肱骨內上髁近端可見圓形蜂窩狀神經束，回抽確認后，注入1%羅哌卡因10 mL+2%利多卡因10 mL混合液中的5 mL, 然后B超行肌間溝臂叢神經阻滯入藥15 mL, 局麻藥總量為20 mL。

表1　2組患者一般資料比較

運動阻滯效果評價標準：采用Bromage改良法評估運動阻滯情況，共分為4級，即無運動阻滯(0級)，上肢沉重感(Ⅰ級)，不能抬肩但能屈肘(Ⅱ級)，不能屈肘或同時不屈腕(Ⅲ級)。麻醉效果評價標準:優秀，手術時完全無疼痛，患者安靜，良好，手術過程有輕微疼痛，給予地佐辛注射液5～10 mg完成手術；失敗，追加其他途徑臂叢神經阻滯或改為全麻后完成手術。

2結果

2組患者5、10 min感覺神經阻滯情況見表2。2組患者10、20 min運動阻滯分級及麻醉效果比較見表3。A組膈神經輕度阻滯1例，霍納綜合征2例；B組霍納綜合征2例。2組均無氣胸，喉返神經阻滯及神經損傷表現。

表2　2組患者5、10 min感覺神經阻滯情況[n(%)]

表3　2組患者10、20 min運動阻滯分級及麻醉效果比較

與同組10 min的Ⅲ級運動阻滯比較，*P<0.05。

3討論

近10年來，超聲應用于神經阻滯的技術已比較成熟，其價值也被肯定[3]，已被越來越多的麻醉醫師所掌握，國外更是利用超聲行臂叢神經檢查[4]。本研究采用的是多點注射法，超聲下針尖的位置及朝向均直接影響麻醉效果：①先阻滯深部神經根，使淺部的神經根“抬起”更靠近體表，使穿刺操作更容易；②在神經周圍結締組織呈角的地方注藥，更利于藥液擴散；③注藥后觀察分散現象，借以判斷局麻藥位置是否正確；④采用多點注射，調整針尖的位置使藥液擴散浸潤神經呈“面包圈”征。

臂叢肌間溝神經在超聲下顯像清楚，入路比較表淺，易于被初學者掌握，且對肩部、上臂、橈側阻滯好。臂叢神經由椎間孔發出后反復融合分支，并存在一定的變異[5]，導致尺神經阻滯延遲，對上肢遠端手術而言，也并不可靠。既往可采用在尺神經溝注局麻藥以改善尺神經阻滯不全。但注射后，壓力升高可能導致神經纖維缺血性損傷的機械性壓迫。本研究在尺神經溝近端的兩橫指處做神經阻滯，避免神經損傷的發生。同時，先做尺神經阻滯，再做肌間溝阻滯能有效減少神經損傷的發生。

超聲下，肌間溝臂叢阻滯顯效更快[6]，本研究中肌間溝臂叢聯合肘部尺神經阻滯的感覺神經完全阻滯率在5 min達80%，10 min達99%；而運動阻滯達Ⅲ級水平在10 min有80%,20 min達到99%。急診手術外傷患者中不乏飽胃者、多部位損傷和多部位手術者，肌間溝臂叢聯合肘部尺神經阻滯既能有效地提高操作成功率和準確性[7], 確保麻醉效果[8]，還能避免因阻滯不全而改為全身麻醉所帶來的嚴重并發癥和經濟負擔，是基層醫院值得推廣的急診手外傷麻醉方法。

參考文獻

[1]張晉峰, 張蘭. 超聲在外周神經阻滯麻醉中的應用[J].醫學綜述, 2008,14(4): 630.

[2]WILLIAM S R, CHOUINARD P, ARCAND G, et al. Ultrasoundguidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block[J]. Anesth Analg, 2003, 97: 1518.

[3]吳道珠, 徐旭仲. 高頻超聲對臂叢神經顯像和定位價值[J]. 中華超聲影像學雜志, 2006, 15(6): 449.

[4]Borgeat A, Ekatodramis G, Kalberer F, et al. Acute and nonacute complications-associated with interscalene block and shoulder surgery:a prospective study[J]. Anesthesiology, 2001, 95: 875.

[5]曹文, 郭瑞軍, 周亞軍, 等. 臂叢神經的超聲解剖學研究[J]. 中華超聲影像學雜志, 2008, 17(4): 336.

[6]Sandlm N S, Capm L M. Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block[J]. Br J Anaesh, 2002, 89(2): 254.

[7]袁新平, 徐華強, 何紹明.肌間溝臂叢經阻滯效果的CT評價[J].中國臨床醫學影像雜志, 2011, 107(2): 440.

[8]朱莉莉, 蔣秀紅.超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的臨床作用[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2010, 14(5): 104.

收稿日期:2014-12-16

中圖分類號:R 614.4

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)07-159-02DOI: 10.7619/jcmp.201507054