胃癌根治術聯合D2淋巴結清掃術患者術后吻合口瘺的相關因素分析

孟　勇

(湖北省咸寧市中心醫院(同濟咸寧醫院) 胃腸外科, 湖北 咸寧, 437100)

胃癌根治術聯合D2淋巴結清掃術患者術后吻合口瘺的相關因素分析

孟勇

(湖北省咸寧市中心醫院(同濟咸寧醫院) 胃腸外科, 湖北 咸寧, 437100)

摘要:目的探討胃癌根治術聯合D2淋巴結清掃術患者術后吻合口瘺的相關因素。方法選取行胃癌根治術聯合D2淋巴結清掃術的患者300例，其中未發生術后吻合口瘺的290例患者設為觀察組，發生的10例設為對照組。比較2組患者一般臨床資料、實驗室指標(血紅蛋白、白蛋白水平、血肌酐、血尿酸、PT-4NR)及手術時間、術中出血量、聯合臟器切除、全胃或遠端胃切除、術后腹腔感染。結果觀察組年齡顯著低于對照組(P<0.01), 觀察組合并糖尿病患者比例顯著低于對照組(P<0.01)。觀察組白蛋白水平顯著高于對照組(P<0.01)。觀察組的手術出血量顯著少于對照組(P<0.01), 術后腹腔感染比例、聯合臟器切除比例顯著低于對照組(P<0.01)。結論胃癌根治術聯合D2淋巴結清掃術患者術后吻合口瘺的發生與患者的白蛋白水平、手術出血量、術后腹腔感染及聯合臟器切除等密切相關。

關鍵詞:胃癌根治術; D2淋巴結清掃; 吻合口瘺

胃癌術后發生吻合口瘺是胃癌手術中較為嚴重的并發癥，胃癌根治術聯合D2淋巴結清掃術后有更高的吻合口瘺發生率[1-2]。有研究[3-4]顯示，其發生率可以達到0.8%～3.5%, 且吻合口瘺的臨床治療很棘手，死亡率很高。本院對胃癌根治術聯合D2淋巴結清掃術患者術后吻合口瘺的相關因素進行分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2011年9月—2013年11月在本院進行胃癌根治術聯合D2淋巴結清掃術的300例患者。觀察組為其中290例未發生術后吻合口瘺的患者，對照組為術后發生吻合口瘺的10例患者。整個研究均在患者的知情同意下進行，并經過本院倫理委員會的批準。以上所有患者均無嚴重的心、腎、肝以及血液系統合并癥，并且均無急性的代謝紊亂或者全身感染。患者如果患有糖尿病，需把血糖控制在≤10 mmol/L。觀察組中男167例，女123例，年齡38～76歲，平均年齡為(49.58±4.38)歲；臨床分期中Ⅰ期患者90例，Ⅱ期患者94例，Ⅲ期患者96例；同時患有糖尿病患者21例。對照組中男5例，女5例，年齡40～77歲，平均年齡為(63.12±12.25)歲；臨床分期中Ⅰ期患者3例，Ⅱ期患者3例，Ⅲ期患者4例；同時患有糖尿病患者6例。

1.2　方法

所有患者均符合胃癌根治聯合D2淋巴結清掃手術治療的相關指標，所有患者也均采用胃癌根治聯合D2淋巴結清掃手術治療，由有熟練經驗的外科手術醫師實施。標準的手術方式采用全胃或者遠端的胃根治切除術并聯合D2淋巴結的清掃，D2組淋巴結的清掃參照臨床清掃方法進行。標準消化道的重建方法是在遠端的胃切除以后行B1式的吻合，而在全胃切除以后則行Roux-en-Y方法進行吻合。所有患者術后均給予靜脈營養的支持治療方法，在患者的胃腸道功能恢復以后，可以予以腸內營養。患者出現術后吻合口瘺相關診斷為:患者在術后出現持續的體溫升高，腹脹、腹痛、局部有壓痛、腹肌明顯肌緊張、有反跳痛等;另外腹腔的引流液會增多，并呈現為黃綠色的腸液、伴有胃液或者壞死的組織，使用超聲或者CT的檢查會發現吻合口的周圍發生膿腫與積液;實驗室的檢查發現白細胞升高，中性粒細胞的比例升高;口服造影劑后再行影像學的診斷顯示明確。危險因素的分析指標:一般臨床資料(年齡、性別、血壓、體質量、腫瘤分期和合并糖尿病)，實驗室檢查各項指標(血紅蛋白、白蛋白水平、血肌酐、血尿酸、PT-4NR)與術中及術后各項指標(手術時間、術中出血量、聯合臟器切除、全胃或遠端胃切除、術后腹腔感染)。

1.3　觀察指標

危險因素的分析指標:一般臨床資料(年齡、性別、血壓、體質量、腫瘤分期和合并糖尿病)，實驗室檢查各項指標(血紅蛋白、白蛋白水平、血肌酐、血尿酸、PT-4NR)與術中及術后各項指標(手術時間、術中出血量、聯合臟器切除、全胃或遠端胃切除、術后腹腔感染)。

1.4　統計學分析

選擇SPSS 18.0進行數據統計，數據采用均數±標準差來表示，均數的比較采用t檢驗，計量資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1　2組患者一般臨床資料比較

2組患者性別、血壓、體質量與腫瘤分期相比較無顯著差異(P>0.05); 觀察組的年齡高于對照組，差異有統計學意義(t=8.7519,P<0.0001); 觀察組合并糖尿病患者比例為7.24%, 顯著低于對照組的60.00(χ2=32.8534,P<0.0001)。見表1。

表1　2組患者一般臨床資料比較

與對照組比較，**P<0.01。

2.2　2組患者實驗室檢查各項指標的分析

2組患者血紅蛋白、血肌酐、血尿酸、PT-4NR水平相比較無顯著差異(P>0.05); 觀察組的白蛋白水平高于對照組，差異有統計學意義(t=6.9403，P<0.0001)。見表2。

2.3　2組患者術中及術后各項指標的分析

2組患者手術時間、全胃或遠端胃切除比例方面相比較無顯著差異(P>0.05); 觀察組的手術出血量顯著低于對照組(t=8.4581,P<0.0001); 2組術后腹腔感染比例有顯著差異(χ2=22.3276,P<0.0001); 2組聯合臟器切除比例有顯著差異(χ2=114.2302,P<0.0001)。見表3。

表2　2組患者實驗室檢查各項指標的分析

與對照組比較，**P<0.01。

表3　2組患者術中及術后各項指標的分析

與對照組比較，**P<0.01。

3討論

近年來，由于生活質量提高與不良的生活習慣、飲食習慣，胃癌的發病率逐年升高，已經成為威脅人類健康的重要原因[5-7]。淋巴結的轉移會嚴重影響胃癌患者的預后，是非常重要的一個獨立因素，規范地進行淋巴結的清掃是進行胃癌根治術的重要環節，也是治療療效與安全的重要保證[8]。目前，對于胃癌根治術的合理淋巴結的清掃范圍存在較大爭議，淋巴結的清掃范圍與術后并發癥的發生率、手術的死亡率以及總體的存活率的相互關系與影響均是臨床關注的問題[9-10]。胃癌根治術后若發生了吻合口瘺，是非常嚴重的并發癥，同時吻合口瘺也是患者術后死亡重要原因[11]。

有研究報道，并發吻合口瘺的患者的死亡率可高達30%。研究發現主要有以下幾方面的原因: ① 胃癌根治時，在對周圍的淋巴結及軟組織進行清掃時會損傷吻合口的供應血管，造成吻合口發生缺血，營養不良從而發生吻合口瘺; ② 消化道在吻合后會發生腸管的重建，但是重建腸管容易發生血運的障礙，過度的牽拉容易使吻合口張力過大，發生腸管的扭曲; ③ 由于食管的解剖結構缺乏漿膜以及肌層，常常易發生撕裂，患者輕微活動或者正常活動均會導致吻合口的過度牽拉，從而導致吻合失敗; ④ 術前及術后營養狀況不好，影響正常的愈合; ⑤ 由于吻合口直接暴露于消化道，消化道中有定植細菌與條件致病菌，還有經過口腔食入的不潔食物，所以吻合口及其周圍容易感染，繼而引發吻合口瘺[12-13]。本研究顯示，胃癌根治術聯合D2淋巴結清掃術后發生吻合口瘺的患者的性別、血壓、體質量與腫瘤分期與未發生吻合口瘺的患者無顯著差異，但是未發生吻合口瘺的患者的年齡小于發生吻合口瘺的患者。胃癌根治術聯合D2淋巴結清掃術后未發生吻合口瘺的患者合并糖尿病比例為7.24%, 發生吻合口瘺的患者為60.00%。研究顯示，年齡越大或者合并糖尿病，則發生吻合口瘺的概率會增加。

手術的承受情況及術后痊愈的速度與患者的一般身體狀況密切相關[14-15]。本研究顯示，胃癌根治術聯合D2淋巴結清掃術后發生吻合口瘺患者的白蛋白水平明顯低于未發生吻合口瘺的患者，說明營養狀況良好可以減少吻合口瘺的發生率。消化道的手術很容易發生感染，并且感染過后處理很是棘手。本研究顯示，胃癌根治術聯合D2淋巴結清掃術后發生吻合口瘺的患者的手術出血量顯著高于未發生吻合口瘺的患者，發生吻合口瘺的患者與未發生吻合口瘺患者的術后腹腔感染率分別為7.24%與50.00%，聯合臟器切除比例分別為2.76%與80.00%。說明術后腹腔感染、術中聯合臟器切除及過多的出血量都會導致患者發生吻合口瘺的概率增加。本研究顯示，胃癌根治術聯合D2淋巴結清掃術后吻合口瘺的發生與患者的年齡、合并糖尿病等疾病、白蛋白水平、手術出血量、術后腹腔感染及聯合臟器切除等密切相關。

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Analysis in related factors of postoperative anastomotic fistula in patients with gastrectomy and D2 lymph node dissection

MENG Yong

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,XianningCentralHospital,Xianning,Hubei, 437100)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the related factors of postoperative anastomotic fistula in patients with gastrectomy and D2 lymph node dissection. MethodsA total of 300 patients treated by gastrectomy combined with D2 lymph node dissection were selected, and 290 cases without postoperative anastomotic fistula were designed as observation group, the rest 10 cases with postoperative anastomotic fistula were designed as control group. General materials, laboratory indexes (hemoglobin, albumin, creatinine, uric acid, PT-4NR) and operation time, blood loss, combined organ resection, total gastrectomy or distal stomach resection and postoperative abdominal infection were compared between two groups. ResultsAge of patients in the observation group was lower than that in the control group (P<0.01), and ratio of patients with diabetes in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.01). Albumin level in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.01). Surgical bleeding in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.01), and proportion of infections and ratio of patients with organ resection in the observation group were significantly less and lower than those in the control group (P<0.01). Conclusion Surgical blood loss, postoperative abdominal infection and combined organ resection are closely correlated with postoperative anastomotic fistula of patients treated with gastrectomy and D2 lymph node dissection.

KEYWORDS:gastrectomy; D2 lymph node dissection; anastomotic fistula

收稿日期:2014-12-15

中圖分類號:R 735.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-0032-03DOI: 10.7619/jcmp.201505010