盆底懸吊術在盆底功能障礙中的應用及技術探討

居錦芬, 李煒虹, 謝靜燕

(1. 江蘇省南京市市級機關醫院婦科, 江蘇 南京, 210018;

2. 江蘇省南京市第一醫院 婦科, 江蘇 南京, 210006)

盆底懸吊術在盆底功能障礙中的應用及技術探討

居錦芬1, 李煒虹1, 謝靜燕2

(1. 江蘇省南京市市級機關醫院婦科, 江蘇 南京, 210018;

2. 江蘇省南京市第一醫院 婦科, 江蘇 南京, 210006)

摘要:目的探討盆底懸吊術在盆底功能障礙(PFD)中的應用效果和安全性。方法49例女性盆底功能障礙患者根據治療方式不同分為：觀察組22例，行盆底懸吊術；對照組27例，行經陰道子宮切除聯合陰道壁修補術。觀察2組手術相關指標(手術時間、術中出血量、術后排氣時間和導尿管留置時間)并術后隨訪，觀察2組并發癥，依據盆底功能障礙問卷(PFDI-20)評價術后恢復情況。結果觀察組手術時間，術后排氣時間和導尿管留置時間短于對照組(P<0.01); 2組均治愈出院, 6個月時觀察組復發1例，對照組復發2例；術后3和6月時觀察組PFDI-20評分均優于對照組(P<0.01)。結論與陰式子宮切除聯合陰道壁修補術相比，盆底懸吊術治療PFD療效更確切，能顯著改善患者術后生活質量。

關鍵詞:盆腔臟器脫垂; 壓力性尿失禁; 盆腔懸吊術; 子宮切除; 陰道壁修復

女性盆底功能障礙性疾病(PDF)是指盆底支持結構減弱導致腔內臟器移位，進而引起腔內器官功能異常，以壓力性尿失禁(SUI)和盆腔臟器脫垂(POP)多見，其中POP根據部位不同，又分為子宮脫垂、陰道前、后壁膨出等[1]。PDF是中老年女性常見疾病，嚴重影響患者生活質量。傳統手術治療以子宮切除聯合前后壁修補為主，但存在復發率較高的風險。隨著植入技術的發展，以盆底整體理論為基礎的盆底重建術逐漸用于臨床并取良好效果[2]。本研究運用盆底懸吊術和經陰道子宮切除術治療盆底功能障礙，對比2種方法的手術效果。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2009年6月—2013年9月于南京市市級機關醫院婦科和南京市第一醫院婦科收治的PDF患者49例。入組標準: ① POP分度依據國際尿控協會(ICS)子宮脫垂定量法(POP-Q)分度為II～IV度[3], 且有手術意愿; ② SUI標準依據：咳嗽、大笑或體位改變時出現尿失禁，指壓試驗陽性，膀胱殘余尿量測定正常; ③ 心臟、肝腎功能正常，血、尿常規正常;④ 均簽署知情同意書。排除標準: ① 有不規則陰道流血史; ② 宮頸病變、宮頸潰瘍或惡性腫瘤患者; ③ 有放化療史，有手術禁忌證。49例患者，年齡43～88歲，平均(54.3±8.4)歲；產次1～5次，平均(2.1±0.9)次。POP分度: Ⅱ度16例，其中7例合并SUI; Ⅲ度19例，其中13例合并SUI; Ⅳ度14例，其中5例合并SUI。根據選擇手術方式不同, 49例患者分為觀察組22例和對照組27例。觀察組年齡(53.7±8.6)歲，產次(2.2±0.9)次，絕經(11.1±7.3)年；對照組年齡(55.2±8.2)歲，產次(2.1±0.8)次，絕經(11.4±6.9)年。2組年齡、產次等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2　方法

2組患者術前均常規婦科檢查明確子宮及雙側附件是否存在病變或炎癥，若存在則治愈后再行手術；術前3～5 d陰道涂抹雌激素軟膏，增加陰道黏膜抗感染能力；術前2 d腸道準備，術前1 d會陰備皮。

2組患者手術取膀胱截石位。對照組患者行經陰道子宮切除術聯合前、后壁修補：牽引宮頸，在膀胱底附著宮頸處作一環形切口，分離膀胱間隙和陰道前壁黏膜。切開陰道后壁黏膜，并分離至子宮直腸折返處，止血鉗夾兩側韌帶和血管，游離切斷并去除子宮體，縫合血管，止血后結扎各殘端，關閉盆腔。

觀察組患者行盆底懸吊術，術中采用的補片為聚丙烯網片。具體手術方法: ① 前盆底懸吊術：充分暴露陰道前壁，沿陰道前壁向宮頸外口縱行切開陰道黏膜，向兩側分離至暴露坐骨棘，將穿刺器從恥骨下肢外次穿刺點穿入，于盆腔膜腱弓近端經膀胱陰道間隙傳穿出，留置導引管，送入導絲。再以同樣方法于前一穿刺點下1 cm置入導引器，繞過盆腔筋膜腱弓遠端穿出。平鋪網片于膀胱下，上下緣固定于主韌帶及膀胱宮頸韌帶上，并用可吸收縫合線縫合陰道筋膜; ② 后盆底懸吊術：于肛門右側外下4 cm處切開皮膚，將帶入網片一端的穿刺器穿入，于坐骨棘水平穿出陰道壁，網片另一端則在距陰道口1 cm處經由提肛肌穿出。平鋪網片于直腸前，并于宮骶韌帶固定。此外，患者合并SUI時采用尿道中段懸吊術(TVT-O)治療[4]。

1.3　觀察指標

觀察2組患者手術指標以及術后并發癥發生情況，其中手術指標包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間和導尿管留置時間。患者術后隨訪，觀察術后3月和6月手術效果，以及術后恢復情況。

1.4　評價指標

依據POP-Q分度評價2組手術效果：

2結果

2.1　2組手術和術后并發癥結果

2組患者均順利實施手術。觀察組患者手術時間、術后排氣時間和導尿管滯留時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；2組術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。此外，術后1周觀察組出現排尿困難2例(9.1%, 2/22), 其中1例保留導尿管14 d; 2例(9.1%, 2/22)術中出血量>200 mL; 2例(9.1%，2/22)術后切口感染，經抗炎藥物治療后好轉; 1例(4.5%, 1/22)膀胱損傷; 1例(4.5%, 1/22)網片脫落，行2次手術取出脫落網片; 1例(4.5%, 1/22)患者出現網片侵蝕，為陰道前壁侵蝕，經局部修剪處理后治愈。術后1周對照組排尿困難3例(11.1%, 3/27); 3例(11.1%, 3/27)術中出血量>200 mL; 2例(7.4%, 2/27)術后切口感染; 2例(7.4%, 2/27)膀胱損傷。2組均無腸道和神經損傷患者。

表1　2組手術相關指標比較

與對照組相比, **P<0.01。

2.2　2組手術效果對比

術后隨訪發現, 2組3個月內均無復發病例。6個月時，觀察組復發1例(4.5%，1/22), POP-Q為II度；對照組復發2例(7.4%，2/27), POP-Q均為Ⅱ度。2組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3　2組術前、術后PFDI-20評分變化比較

2組術前PFDI-20評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，術后3月、6月2組PFDI-20總評分均顯著下降(P<0.01); 術后3月與6月觀察組PFDI-20總評分差異無統計學意義(P>0.05); 組間比較，術后3月、6月觀察組PFDI-20總評分均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2　2組術前、術后PFDI-20評分變化

與術前比較, **P<0.05; 與對照組比較, ##P<0.01。

3討論

PFD是中老年女性常見病和多發病，臨床表現以SUI和POP為主。流行病學調查[5]發現，其在成年女性中發病率為20%～40%, 其中英國一項大樣本調查顯示尿失禁(UI)患病率隨年齡增長而增高。中國SUI和POP患病率各地報道不一，潘家驊等[6]報道了上海地區成年女性SUI患病率為29%, 范保維等[7]報道了廣州地區SUI為16.0%, 胡曉軍等[8]報道河南省2913例成年女性SUI和POP患病率分別為39.3%和15.4%, 李霞等[9]報道山東地區SUI和POP分別為12.3%和13.1%。

POP臨床治療分為非手術和手術方式，非手術治療包括生活干預、盆底功能康復和子宮托等方式，主要適用于輕度，以及手術不能耐受患者[10]。傳統手術以主韌帶縮短固定和陰道前后壁修補術為主，但會破壞腔內正常解剖結構，易復發，且對術后生活產生一定影響[11-13]。而手術切除脫垂子宮后，會導致在原有陰道壁基礎上修復后形成的瘢痕組織強度不足，導致脫垂復發[14-15]。本研究中對照組術后6月內復發2例(7.4%), 低于相關報道，可能和隨訪時間較短有關。

隨著對盆底解剖認識的深入，以及植入材料的發展，盆底修補和重建手術有了長足的發展。盆底懸吊術通過盆腔懸吊，從3個平面對子宮主韌帶、骶韌帶、陰道前后壁和膀胱宮頸韌帶進行全盆底懸吊，一定程度上保持了腔內結構完整性。此外，補片技術的應用，對腔內組織薄弱或缺陷的患者意義重大。其中盆底重建術Prolift網片由法國外科醫生2002年首創，Reisenauer等[16]證實了該網片植入方式不影響鄰近血管神經安全。本研究中采用人聚丙烯合成網片，根據患者POP分度裁剪成合適的帶蝶形補片。結果顯示，觀察組手術時間、術后排氣時間和置管時間短于對照組。此外，患者術后盆底功能恢復情況比較，觀察組術后3和6個月PFDI-20均優于對照組，與相關研究結論一致[17]。此外，運用人工合成網片常見并發癥為網片侵蝕，一般認為與陰道黏膜的血運、網片張力和感染有關[18]。本研究中1例患者出現網片侵蝕，發生部位在張力較高的前壁部位，經局部手術后治愈。網片無張力放置，可以保證陰道黏膜的血供，減少侵蝕發生。

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Application and technical exploration of pelvic floor ventrofixation in treatment of pelvic floor dysfunction

JU Jinfen1, LI Weihong1, XIE Jingyan2

(1.DepartmentofGynecology,NanjingGovernmentalHospital,Nanjing,Jiangsu, 210018;

2.DepartmentofGynecology,NanjingFirstHospital,Nanjing,Jiangsu, 210006)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of pelvic floor ventrofixation (PFV) in treatment of patients with pelvic floor dysfunction (PFD). MethodsA total of 49 PFD patients were divided into two groups according to the different therapeutic methods. Observation group (n=22) was treated with PFV, and control group (n=27) was treated with transvaginal hysterectomy (TVH) combined with repair of vaginal wall. Operation-associated indexes (operative duration, intra-operative hemorrhagic volume, postoperative evacuation time and catheter indwelling time) were observed, and the complications and the postoperative recovery status [assessed by PFD inventory-20 (PFDI-20)] were observed and evaluated between two groups. ResultsOperative duration, postoperative evacuation time and catheter indwelling time in the observation group were significantly shorter than those in the control group (P<0.01). All the patients in both groups discharged after recovery, and one case of recurrence was observed in the observation group and 2 cases of recurrence in the control group after 6 months. 3 and 6 months after operation, the PFDI-20 score in the observation group was significantly better than that in the control group (P<0.01). ConclusionCompared with TVH and repair of vaginal wall, PFV is more effective in treatment of PFD patients, and it can significantly improve the postoperative quality of life.

KEYWORDS:pelvic organ prolapse; stress urinary incontinence; pelvic floor ventrofixation; hysterectomy; repair of vaginal wall

通信作者:李煒虹, E-mail: Liweihongnj@sina.com

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11520068)

收稿日期:2015-01-18

中圖分類號:R 714.42

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-078-03DOI: 10.7619/jcmp.201505024