右美托咪定對全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

鄭　潔, 胡　濱, 張　英, 劉　慶

(四川醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 疼痛科, 四川 瀘州, 646000)

右美托咪定對全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

鄭潔1, 胡濱2, 張英1, 劉慶1

(四川醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 疼痛科, 四川 瀘州, 646000)

摘要:目的觀察右美托咪定對全麻下腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法擇期行全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者72例隨機分為觀察組及對照組，各36例。觀察組先微泵緩慢靜注右美托咪定1 μg/(kg·h)誘導(dǎo)麻醉，氣管插管后行機械通氣，右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h)維持麻醉。對照組微泵靜注與右美托咪定同等體積的生理鹽水，使用靶控輸注丙泊酚5.5 μg/mL, 1.6～2 μg/mL維持麻醉，其余相同。觀察2組術(shù)后清醒期躁動發(fā)生率、清醒時間、拔管時間，記錄患者手術(shù)前(T0)、手術(shù)結(jié)束即刻(T1)、拔管時(T2)、拔管后10 min(T3)和拔管后20 min(T4)時的氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)和心率(HR)、血漿皮質(zhì)醇(Cor)、血糖(GLU)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。結(jié)果觀察組術(shù)后躁動發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.01), 術(shù)后各時間點SpO2、MAP、HR、Cor、GLU、E及NE波動幅度均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論右美托咪定用于全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程，可降低血漿兒茶酚胺濃度，抑制應(yīng)激反應(yīng)。

關(guān)鍵詞:右美托咪定; 應(yīng)激反應(yīng); 腹腔鏡; 膽囊切除手術(shù); 腎上腺素; 去甲腎上腺素

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點而逐漸應(yīng)用于臨床膽囊切除術(shù)、子宮切除術(shù)等手術(shù)。全麻下腹腔鏡手術(shù)多采用氣管插管，患者的麻醉及手術(shù)過程、術(shù)后蘇醒期傷口疼痛和氣管導(dǎo)管的刺激，會產(chǎn)生一系列強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機體出現(xiàn)各種并發(fā)癥[1-2], 如血壓升高、心率加快、血糖升高、呼吸急促、躁動等[3]，影響術(shù)后恢復(fù)，因此抑制全麻下腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對臨床麻醉過程至關(guān)重要。右美托咪定是一種高效及高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，用于重癥監(jiān)護病房患者氣管插管時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮[4], 但其在減輕術(shù)中血流動力學(xué)改變、手術(shù)應(yīng)激等不良反應(yīng)的報道較少。本文旨在研究右美托咪定對全麻下腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2013年8月—2015年4月在四川醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院擇期行全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者72例納入研究。其中男38例，女34例；年齡41～65歲，平均(52.6±8.1)歲。根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分類標(biāo)準(zhǔn): Ⅰ級48例，Ⅱ級24例。排除嚴(yán)重有心、腦、肝、腎、肺等疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者、糖尿病者、長期服用鎮(zhèn)靜藥、具有精神病史患者、不能配合麻醉或麻醉藥物過敏者。所有患者均簽署知情同意書，并隨機分為觀察組及對照組，各36例。2組性別、年齡、ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　麻醉方法

所有患者麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg，麻醉開始前靜脈注射乳酸格林氏液6～8 mL/kg誘導(dǎo)。觀察組先微泵緩慢靜注右美托咪定1 μg/(kg·h)，接著靜注咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg、芬太尼2.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.10 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg全麻，氣管插管后行機械通氣。麻醉維持使用右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h), 術(shù)中維持聽覺誘發(fā)電位指數(shù)[5](AAI)<30 ms, 若高于該值，則靜注丙泊酚0.04～0.08 mg/mL。對照組微泵靜注與右美托咪定同等體積的生理鹽水，隨后使用TCI-I型泵實施靶控輸注丙泊酚，濃度為5.5 μg/mL, 接著靜注咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg、芬太尼2.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.10 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg全麻，氣管插管后行機械通氣，使用丙泊酚TCI泵維持麻醉，濃度為1.6～2 μg/mL, 同時監(jiān)測AAI值，調(diào)整丙泊酚用量。2組患者手術(shù)時間>40 min后，追加肌松藥首劑量一半；術(shù)中呼吸期末CO2維持在35～45 mmHg, 手術(shù)結(jié)束時停止所有麻醉。術(shù)中常規(guī)檢測心電圖、脈搏、血壓、血氧飽和度(SpO2)等參數(shù)。2組患者出現(xiàn)自主呼吸后，立即給予阿托品、新斯的明等，促進患者麻醉恢復(fù)。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察2組術(shù)后清醒期躁動發(fā)生率、清醒時間、手術(shù)結(jié)束至氣管拔除之間的時間間隔，即拔管時間。運用多功能心電監(jiān)護儀記錄患者手術(shù)前(T0)、手術(shù)結(jié)束即刻(T1)、拔管時(T2)、拔管后10 min(T3)和拔管后20 min(T4)時的SpO2、平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。同時在上述5個時點采集肘靜脈血5 mL，測定血漿皮質(zhì)醇(Cor)和血糖(GLU)濃度，酶聯(lián)免疫法測定血清中腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　2組清醒時間、拔管時間及躁動發(fā)生率比較

對照組清醒時間及拔管時間分別為(22.05±2.11) min、(30.42±2.62) min, 觀察組為(21.46±1.75) min、(29.66±3.11) min, 2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

對照組拔管后躁動16例，躁動發(fā)生率為44.44%(16/36); 觀察組發(fā)生拔管后躁動4例，發(fā)生率11.11%(4/36), 低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2　2組患者手術(shù)前后E、NE、Cor及GLU水平比較

T1、T2、T3和T4時，2組患者E、NE、Cor及GLU水平均較術(shù)前T0時升高(P<0.01)，拔管時(T2)達高峰，之后開始下降。觀察組升高程度及達峰濃度顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1　2組患者手術(shù)前后Cor、BG、E及NE水平比較(±s)

表1　2組患者手術(shù)前后Cor、BG、E及NE水平比較(±s)

指標(biāo)組別(n=36)T0T1T2T3T4E/(nmol/L)對照組24.14±4.5550.47±6.52##105.42±22.26##99.75±11.41##62.47±10.78##觀察組24.31±4.4235.18±5.66**##66.18±12.52**##61.42±9.77**##47.35±6.71**##NE/(nmol/L)對照組92.42±20.14130.42±25.42##199.41±30.44##188.25±26.43##170.47±26.19##觀察組91.45±21.11115.36±23.88*##165.74±31.58**##142.95±26.09**##121.26±22.46**##Cor/(μmol/L)對照組285.14±55.42405.14±56.77##801.42±84.24##755.34±65.77##665.71±64.32##觀察組294.64±55.85372.45±54.22*##467.45±69.41**##415.74±53.22**##340.24±53.60**##GLU/(mmol/L)對照組4.28±0.444.81±0.47##6.42±0.60##5.02±0.44##4.77±0.42##觀察組4.31±0.414.58±0.30*5.37±0.52**4.75±0.32**##4.42±0.30**##

與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01; 與T0比較, ##P<0.01。

2.3　2組患者拔管前后SpO2、MAP、HR比較

術(shù)后即刻，即T1時，2組患者SpO2下降，T2開始恢復(fù)，T1、T2時間點2組比較有顯著性差異(P<0.01)。至T4時2組SpO2均恢復(fù)至術(shù)前水平。T1、T2、T3和T4時，2組患者MAP均較術(shù)前T0時升高(P<0.01), T2時達峰值，觀察組升高程度及達峰濃度顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨后2組均下降。T2、T3時對照組HR顯著升高(P<0.01), T2時達最高點, T4時下降。而觀察組術(shù)后各點HR下降, T2、T3時與T0比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 且術(shù)后各點HR均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2　2組患者拔管前后SpO2、MAP、HR比較(±s)

表2　2組患者拔管前后SpO2、MAP、HR比較(±s)

指標(biāo)組別(n=36)T0T1T2T3T4SpO2/%對照組98.75±3.3393.11±2.64##95.26±4.12##98.65±3.4298.74±3.26觀察組98.85±3.6196.78±3.10**##98.22±3.01**98.74±3.3998.82±3.23MAP/(mmHg)對照組79.02±9.3383.46±11.06##86.86±9.44##83.12±10.16##81.24±9.33##觀察組78.24±9.2581.55±10.04##83.26±10.11*##81.41±9.86##79.02±8.48##HR/(次/min)對照組78.69±6.8583.66±7.1190.58±7.58##87.60±6.44##83.39±6.71觀察組78.62±6.0470.27±6.19**##70.33±6.11**##72.30±6.39**73.52±7.60

與對照組比較，*P<0.05, **P<0.01; 與T0比較, ##P<0.01。

3討論

研究[6-7]表明，手術(shù)及氣管插管的疼痛，可引起交感神經(jīng)、去甲腎上腺素能神經(jīng)興奮，兒茶酚胺(E、NE)分泌增加，導(dǎo)致周圍動脈收縮、心搏加強、心率加快、血壓升高、呼吸急促、Cor及胰島素分泌增加等應(yīng)激反應(yīng)，從而引起血糖升高，易增加氣管插管失敗率以及心血管事件發(fā)生率。且術(shù)后躁動可增加循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷，也可導(dǎo)致跌落損傷等意外傷害。如何抑制患者腹腔鏡術(shù)后圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)，保證麻醉后蘇醒安全是目前臨床較為重視的難題。

右美托咪定為α2-腎上腺素受體激動劑，具有半衰期短、用量較小等特點，無呼吸抑制，與其他鎮(zhèn)靜麻醉藥物使用時，不存在配伍禁忌，且通?？蓽p少常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，適用于重癥監(jiān)護治療期間氣管插管患者的鎮(zhèn)靜[8]。右美托咪定作用于交感神經(jīng)突觸前膜α2受體，抑制NE、E釋放，從而抑制皮質(zhì)醇合成與釋放，降低胰島素作用而降低血糖升高。而異丙酚可通過抑制血管運動中樞和阻斷交感神經(jīng)末梢釋放NE[9]。本研究中使用右美托咪定誘導(dǎo)及維持麻醉者，手術(shù)及插管過程中E、NE、Cor及GLU水平波動幅度均顯著低于丙泊酚誘導(dǎo)麻醉患者(P<0.05或P<0.01), 與國內(nèi)外研究[10-11]一致。表明右美托咪定用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉過程，能夠顯著血漿兒茶酚胺濃度，并可減少麻醉藥的劑量。

右美托咪定對術(shù)后清醒時間和拔管時間無影響，并能顯著減輕術(shù)后躁動的發(fā)生。右美托咪定一方面通過作用于血管平滑肌內(nèi)α2受體抑制NE釋放，收縮血管，引起一過性高血壓，從而反射地降低心率；另一方面激動突觸后膜受體，降低交感神經(jīng)興奮性，從而使迷走神經(jīng)活動增強，抑制兒茶

酚胺的作用，降低血壓，減慢HR[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組使用右美托咪定誘導(dǎo)和維持麻醉，患者術(shù)后清醒時間以及拔管時間與對照組無顯著性差異，觀察組術(shù)后躁動發(fā)生率44.44%, 顯著低于對照組的11.11%(P<0.01), 與徐偉民[14]研究一致。同時在麻醉至拔管期間，觀察組MAP波動程度顯著低于對照組(P<0.05); 觀察組術(shù)后即刻至拔管期間HR降低(P<0.05)，而對照組HR顯著升高(P<0.05)，與溫福騰[15]的研究一致。表明右美托咪定可抑制氣管插管引起的心血管反應(yīng)。

參考文獻

[1]Danzig V, Krska Z, Demes R, et al. Hemodynamic response to laparoscopic cholecystectomy--impacts of increased afterload and ischemic dysfunction of the left ventricle[J]. Physiol Res, 2005, 54(4): 377.

[2]宛泉龍, 鮑楊, 張麗峰, 等. 腹腔鏡手術(shù)患者蘇醒期躁動的危險因素[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2013, 29(3): 254.

[3]謝敏. 腹腔鏡下膽管手術(shù)對機體的應(yīng)激及體液免疫功能的影響[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2013, 10(1): 44.

[4]Reardon D P, Anger K E, Adams C D, et al. Role of dexmedetomidine in adults in the intensive care unit: An update[J]. Am J Health Syst Pharm, 2013, 70(9): 767.

[5]牛悅峰. 腦電雙頻譜指數(shù)和聽覺誘發(fā)電位指數(shù)用于監(jiān)測麻醉深度的比較[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2003, 24(3): 132.

[6]Mertin S, Sawatzky J A, Diehl-Jones W L, et al. Roadblock to recovery: the surgical stress response[J]. Dynamics, 2007, 18(1): 14.

[7]王雯, 傅潤喬. 喉鏡和氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生和預(yù)防[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2013, 29(8): 817.

[8]Xia Z Q. Clinical benefits of dexmedetomidine versus propofol in adult intensive care unit patients: a meta-analysis of randomized clinical trials.[J]. J Surg Res, 2013, 185(2): 833.

[9]Curtis J A. Propofol-based versus dexmedetomidine-based sedation in cardiac surgery patients[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2013, 27(6): 1289.

[10]王珊珊, 趙明, 何湘平, 等. 右美托咪啶對高血壓患者全麻圍插管期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2011, 37(9): 1048.

[11]Prachanpanich N, Apinyachon W, Ittichaikulthol W, et al. A comparison of dexmedetomidine and propofol in Patients undergoing electrophysiology study[J]. J Med Assoc Thai, 2013, 96(3): 307.

[12]易利丹, 彭六保, 譚重慶, 等. 新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥--右美托咪定[J]. 中國新藥與臨床雜志, 2011, (1): 5.

[13]Brummett, Chad M, Williams, Brian A. Additives to local anesthetics for peripheral nerve blockade.[J]. Int Anesthesiol Clin, 2011, 49(4): 104.

[14]徐偉民. 右美托咪定對全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 山東醫(yī)藥, 2011, 51(33): 70.

[15]溫福騰, 董師武, 楊尚甜. 右美托咪定聯(lián)合表面麻醉在清醒氣管插管中的應(yīng)用[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2012, 33(19): 2983.

Influence of dexmedetomidine on stress

reaction of patients with laparoscopic

cholecystectomy under general anesthesia

ZHENG Jie1, HU Bin2, ZHANG Ying1, LIU Qing1

(1.DepartmentofAnesthesia; 2.DepartmentofPain,TCMHospitalAffiliatedtoSichuan

MedicalUniversity,Luzhou,Sichuan, 646000)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the influence of dexmedetomidine on stress reaction of patients with laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia. MethodsA total of 72 patients with laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia were randomly divided into observation group and control group, 36 cases in each group. In the observation group, after dexmedetomidine 1 μg/(kg·h) was intravenously injected slowly by using micro-pump, the patients were conducted to induce anesthesia, and mechanical ventilation was initiated after trachea cannula, and then dexmedetomidine 0.2～0.7 μg/(kg·h) was given to maintain anesthesia. In the control group, isometric normal saline (with dexmedetomidine) was injected with micro-pump, and target controlled infusion of propofol 5.5 μg/mL was injected, which was used to maintain anesthesia in dosage of 1.6～2 μg/mL. Postoperative rate of dysphoria in lucid interval, revival time and tube withdrawal time were observed, and oxyhemoglobin saturation (SpO2), mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), cortisol (Cor), blood glucose (GLU), epinephrine (E) and norepinephrine (NE) levels before operation (T0), immediately after operation (T1), when tube was withdrawn (T2), 10 min after tube withdrawal (T3) and 20 min after tube withdrawal (T4) were recorded. ResultsThe observation group was evidently lower in postoperative rate of dysphoria and fluctuating amplitude in SpO2, MAP, HR, Cor, GLU, E and NE at each time point than the control group, and all differences were significant (P<0.05 orP<0.01). ConclusionDexmedetomidine can reduce plasma catecholamine concentration and inhibit stress reaction in patients with laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia.

KEYWORDS:dexmedetomidine; stress reaction; laparoscope; cholecystectomy; epinephrine; norepinephrine

通信作者:劉慶, E-mail: lzmzlq@sohu.com

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11523181)

收稿日期:2015-05-26

中圖分類號:R 614

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)19-048-03

DOI:10.7619/jcmp.201519014