臨時雙心室同步化起搏在左心功能不全換瓣術后應用療效及護理

管玉珍, 陸艷艷, 馬玉陵, 張一明

(南京醫科大學第一附屬醫院 胸心外科ICU, 江蘇 南京, 210029)

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論著

臨時雙心室同步化起搏在左心功能不全換瓣術后應用療效及護理

管玉珍, 陸艷艷, 馬玉陵, 張一明

(南京醫科大學第一附屬醫院 胸心外科ICU, 江蘇 南京, 210029)

摘要:目的探討左心功能不全患者換瓣術后使用臨時雙心室再同步化起搏治療的療效及護理。方法回顧5例左心功能不全患者瓣膜置換術同期置入臨時雙心室起搏治療后心輸出量(CO)、橈動脈收縮壓(SBP)、心電圖QRS寬度、左心室射血分數(LVEF)變化，比較起搏狀態和基礎狀態下各參數的差異，總結此類患者的護理要點。結果患者再同步化起搏治療后較基礎狀態下CO提高0.5～0.6 L/min; SBP提高5～10 mmHg；QRS時限比術前下降15～35 ms; LVEF增加6%～16%; 5例患者均平穩度過圍術期。結論臨時雙心室再同步化起搏治療可以改善心臟外科左心功能不全患者心功能，做好雙心室起搏治療期間生命體征、心電監護、血流動力學監測及并發癥預防和處理，是患者安全度過圍術期的重要保證。

關鍵詞:雙心室同步化治療; 左心功能不全; 瓣膜置換; 護理

心臟再同步化治療(CRT)是近年來針對心力衰竭合并左心室收縮不同步患者的一種突破性治療方式[1], 但是它對治療左心功能不全患者心臟外科術后的療效報道甚少。國外文獻[2]報道，臨時CRT治療能夠增加心臟外科左心室功能不全患者術中、術后的心輸出量。本院2012年1月—2013年4月對5例左心功能不全患者在瓣膜置換術同期行臨時CRT, 取得了一定效果，現總結其療效及護理經驗并報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

5例患者均為擴張型心肌病，男2例，女3例，年齡45～69歲，平均年齡58.6歲，心功能Ⅲ級3例，Ⅳ級2例，心電圖均為左束支傳導阻滯，QRS波時限162～196 ms，符合心衰治療指征，需行瓣膜置換術。所有患者在術前均按心衰治療指南積極應用藥物充分調整心功能，排除了手術禁忌證，并簽署知情同意書。其中3例行二尖瓣置換，1例行主動脈瓣置換，1例行二尖瓣及主動脈瓣同時置換。

1.2　方法

換瓣完畢后，在左室收縮延遲最明顯部位及右室表面無血管區縫合心外膜臨時起搏導線，分別連接CRT起搏器的左、右室負極，膈肌表面縫雙極起搏導線，連接CRT起搏器左、右室陽極，另外在右房表面縫合雙極臨時起搏導線，接CRT起搏器的心房正負極，穩定后開啟PACE300TM臨時三腔起搏器(起搏模式為DDD; 起搏頻率90～110次/min; A-V時間90～140 ms, 右房感知0.3～0.5 mV, 右房起搏閾值5 V, 右室感知5 mV, 右室起搏閾值5 V, 左室起搏閾值6.5 V, 確保雙心室奪獲)。5例患者完成瓣膜置換及臨時CRT植入后，接受CRT為主的一系列綜合治療。

1.3　觀察指標

觀察心房感知-雙心室起搏(PACE300TM，DDD模式，確保雙心室奪獲)以及術后基礎狀態(PACE300TM, AAI模式)下的血流動力學參數，并記錄標準12導聯心電圖，所有數據起搏后2 min獲得，主要指標包括：記錄Swan-Ganz導管測量的心輸出量(CO)、橈動脈置管測量的橈動脈收縮壓(SBP)、心電圖QRS寬度、左心室射血分數(LVEF)值。

1.4　統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據處理，觀察指標采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

5例患者臨時雙心室起搏治療較基礎狀態下CO、SBP有不同程度增加，QRS時限縮短、LVEF提高，變化差異顯著(P<0.05); 5例患者在ICU治療天數為7～15 d。見表1。

表1　5例患者雙心室起搏狀態對QRS波時限、LVEF、CO、SBP的影響

與本人基礎狀態比較，*P<0.05。

3護理

3.1　生命體征監測

密切監測患者T、P、RR、BP并30 min記錄1次。持續直腸溫度監測，維持體溫36.5～37.0 ℃, 有利于加壓藥物劑量的減少[3]。維持起搏頻率90～110次/min, 保證雙心室起搏治療發揮最佳功效。Tanaka等[4]報道可以用CRT植入后的動脈收縮壓變化來預測CRT預后，采取留置橈動脈置管動態監測血壓，觀察到此5例患者CRT治療期間, SBP較基礎狀態下上升5～10 mmHg, 提示臨時雙心室同步起搏治療效果與此研究結果相一致。

3.2　心電監測

正常情況下，三腔起搏器植入后左、右心室同步起搏, ECG顯示原先的完全性左束支傳導阻滯圖形變成正常化的QRS波群。監護儀Ⅱ導聯可以看到2個起搏信號，設置心電監護心律為起搏心律，密切監測P波、QRS波群的起搏與時限等[5-7]，通過對QRS波時限變化來評價CRT術后心室收縮同步性[8-12]。本組1例患者在治療過程中短暫表現為單腔起搏，報告醫生后，立即行床邊12導聯心電圖描記，并根據結果優化調整起搏器各參數后轉為雙心室起搏。每日描記全導聯心電圖及床邊超聲檢查，了解起搏狀態、QRS波時限及左心室射血分數，及時發現異常并協助醫師處理。

3.3　血流動力學監測

術中常規留置Swan-Ganz導管利于術后動態監測患者血流動力學指標。臨時雙心室起搏治療期間患者血流動力學因為心室失同步糾正而得到改善，表現為收縮壓升高、每搏量及輸出量增加和肺毛細血管嵌壓降低，CO較基礎狀態下增加0.5～0.6 L/min。本組1例患者在監護過程中發現CO、心排指數及混合靜脈血氧飽和度呈動態下降，在確定監測數據準確前提下，及時匯報醫生，通過調整起搏器A-V時間及血管活性藥物后情況好轉。

3.4　CRT期間相關并發癥的觀察與監護

3.4.1膈神經刺激征：由于左、右室陽極縫合位置與膈神經鄰近，加之起搏電壓偏高有可能引發膈肌痙攣。因此所有患者術中采用高輸出電壓反復測試，確認無膈神經刺激。本組1例患者術后曾出現左季肋部跳動不適，胸腹部肌肉隨起搏心跳而抽動，經匯報醫生，適當降低起搏器輸出功率后消失。

3.4.2惡性心律失常：研究[13-16]表明，大約有一半的心衰患者死于惡性心律失常,因此術后避免及處理惡性心律失常是降低患者死亡率的重要措施。針對術中出現過室顫及室性心動過速患者,醫護人員采取了嚴密的護理措施。本組有2例術后12 h內發生室性心動過速，均采用胸外心臟按壓、腎上腺素、胺碘酮及120J復律能量進行心臟電復律搶救成功。其中1例患者在經胸電復律成功后6 h，左室電極喪失奪獲，考慮到可能因為施加于胸壁高電壓損傷心肌而出現的一過性心肌刺激閾值提高，故采用激素及增加左心室起搏閾值治療心室再次奪獲。

3.4.3電極脫位：由于術中電極置入點較一般臨時起搏器多，而且部分電極縫置時因位置特殊而脫落風險更大。有報道[17-19]稱左心室電極脫位發生率為6%，一旦左室電極脫位，該起搏器就喪失心室起搏同步化，無法達到改善心功能的效果，所以要特別關注患者起搏導線的位置及起搏器工作狀態。術后早期患者需絕對臥床，翻身前后需妥善固定起搏器；對躁動者適當約束，避免患者煩躁時自行拔除起搏導線；當患者心功能逐漸恢復下床活動時，可用繃帶將臨時起搏器固定在患者腰帶上，避免下床活動牽拉導線而導致電極移動或脫落。本組5例患者無1例電極脫位發生。

3.4.4停用CRT時護理：停用CRT后，拔除起搏導線后，應予無菌敷料覆蓋傷口。由于臨時起搏器只是作為心臟外科圍術期短期使用，在關閉CRT后，密切監測患者血流動力學變化。如患者發生血流動力學的惡化伴隨再次出現QRS波時限明顯增寬，應向患者及家屬介紹CRT治療的重要性、必要性，幫助患者消除顧慮，樹立治療的信念。同時積極與心內科聯系，幫助患者盡早安排永久性CRT事宜。

4小結

實踐過程證明，臨時雙心室同步起搏治療不僅改善了左心功能不全患者換瓣術后血流動力學指標，提高了心功能，使患者平穩渡過手術期，同時為應用臨時CRT治療心衰提供了依據，而且能夠消除患者及家屬對臨時CRT治療的顧慮[20-21]。在臨時雙心室起搏治療期間，嚴密的生命體征監測、心電監測、血流動力學監測以及做好CRT并發癥預防和處理，并進行積極及有效的相應護理，是保證患者度過圍術期的關鍵。

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Effect and nursing of temporary biventricular

synchronized pace-making in left ventricular

dysfunction patientsafter valve replacement surgery

GUAN Yuzhen, LU Yanyan, MA Yuling, ZHANG Yiming

(DepartmentofCardiothoracicSurgeryICU,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjing

MedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore effect and nursing of temporary biventricular synchronized pace-making in left ventricular dysfunction patients after valve replacement surgery. MethodsChanges of cardiac output(CO), radial artery systolic blood pressure (SBP), QRS width of electrocardiogram and left ventricular ejection fraction (LVEF) were compared among 5 ventricular dysfunction patients with valve replacement. Differences between pacing mode and basic condition were analyzed retrospectively, and postoperative nursing measures for patients were summarized. ResultsCompared with basic condition, CO increased by 0.5～0.6 L/min, SBP increased by 5～10 mmHg, QRS width decreased by 15～35 ms and LVEF improved by 6%～16% after accepting temporary biventricular synchronization therapy. All the patients were successful pass perioperative period. ConclusionTemporary biventricular synchronization therapy can ameliorate the cardiac function. At the same time, it is very important to focus on vital signs, monitor ECG, hemodynamic indexes, vital signs and prevent complications so as to guarantee safe perioperation.

KEYWORDS:biventricular synchronization therapy; left ventricular dysfunction; valve replacement; nursing

通信作者:張一明, E-mail: yimingzhang1127@126.com

收稿日期:2014-06-25

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:16722353(2015)0200103

DOI:10.7619/jcmp.201502001