康復護理路徑對HIE患兒預后的影響

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康復護理路徑對HIE患兒預后的影響

揭海霞1, 金玉華2, 譚翠蓮3

(湖北醫藥學院附屬隨州醫院, 1. 新生兒科; 2. 科教科; 3. 普外科, 湖北 隨州, 441300)

關鍵詞:康復護理路徑; HIE; 智能發育; 預后

新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)是指在圍產期、分娩期和出生后胎兒或嬰兒發生窒息引起的新生兒中樞神經細胞損傷，是影響神經發育和導致智力障礙、癲癇與癱瘓的疾病之一，也是導致新生兒死亡的重要原因[1]。就目前而言，HIE的發病原因尚未完全明確，缺乏特異性的治療方法。臨床護理作為早期干預的執行者和實施者，對于提高治愈率、降低病死率和致殘率都有積極的作用[2]。因此，探討有利于HIE患兒康復的護理方法，勢必有利于減少新生兒死亡和神經系統后遺癥，可改善HIE患兒的預后，減輕家庭的負擔。本院2012年6月—2013年4月對30例HIE患兒實施康復護理路徑，有效促進了患兒的神經智能發育，改善了預后，現將護理方法及效果報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取60 HIE患兒，納入標準: ① 所有病例均符合中華醫學會兒科學會新生兒組新生兒缺血缺氧性腦病的臨床分度分為輕、中、重度診斷標準依據和分度標準[2], 結合腦電圖、顱腦B超、CT等檢查判定與確診; ② 征得患兒家長的同意和支持; ③ 出現過圍產期窒息史，Agpar評分4～8分; ④ 不同程度的表現為肌張力及原始反射異常、昏迷、興奮、抽搐、易激惹、淡漠、嗜睡、呼吸不規則等; ⑤ 無先天畸形及遺傳代謝性疾病。排除標準: ① 早產兒、先天性及代謝性疾病; ② 產傷、核黃疸、嚴重感染。將該組患兒采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中，男16例，女14例；日齡1～48 d, 平均(15.5±4.5) d; 胎齡37～32周，平均(39.6±5.2)周；體質量2 600～4 000 g, 平均(3 032.8±214.5) g; 順產18例，剖宮產12例；HIE臨床分度情況: 8例為輕度，15例為中度，7例為重度。觀察組中，男15例，女15例；日齡1～48 d, 平均(16.2±5.3) d; 胎齡37～32周，平均(40.2±5.7)周，體質量2 600～4 000 g, 平均(3 029.7±242.8) g; 順產17例，剖宮產13例；HIE臨床分度情況: 9例為輕度, 14例為中度, 7例為重度。2組性別、日齡、胎齡、分娩方式、體質量、臨床分度等方面差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

2組HIE患兒的治療方法相同，均給予脫水、止痙、糾正酸中毒、降顱內壓、對癥等治療，對照組采用常規護理，進行生命體征監測、保暖、洗胃、合理喂養、控制驚厥等護理，觀察組采用康復護理路徑，按照路徑的內容對患兒開展綜合性護理。

1.3　綜合性護理

1.3.1護理評估：首先科室成立HIE康復護理路徑小組，基本成員有?？漆t生、護士長和護士，通過對HIE患兒的資料收集、病情評估、健康需求評估、提出護理問題，以鮑秀蘭提出的“0～3歲早期干預大綱”為指導，結合科室專家意見以及查閱相關文獻，制定早期康復護理的內容。同時制作有針對性、圖文結合的、方便患兒家屬仔細閱讀和理解的HIE康復護理教育手冊。

1.3.2康復路徑的內容: ① 撫觸護理。撫觸對HIE患兒來說能夠形成良好的觸覺刺激，按照頭部、胸部、腹部、四肢、手掌與足底、背部的順序對新生兒進行撫觸，所采用的手法有豎推、橫推、搓揉等，手法輕柔，用力適度[3]。每個部位重復做10次，撫觸什么部位就告訴新生兒摸的什么部位。撫觸的同時播放搖籃曲音樂、莫扎特音樂、兒童音樂等，音量為40～45 dB。整個撫觸過程中嬰兒安靜，輕松，全身裸露，操作輕柔，充滿愛心，并不斷與嬰兒交流，2次/d, 10 min/次; ② 視覺刺激。懸掛亮色球于患兒床頭，對彩球的位置進行移動引導患兒視線隨之移動，根據其接受程度，逐漸增加視覺信號刺激的速度和頻率[4]。每天喂養時多次逗引嬰兒注意或引嬰兒看人臉，并加以表情變化，引起患兒注意; ③ 聽覺刺激。囑父母每天采用高低不同的音調對患兒說話，采用帶響聲的玩具逗患兒，既能促進情感交流，又能促進語言能力發展。每天聽音樂，播放悠揚而低沉的優美樂曲(應1種音樂反復聽，多聽幾天再更換別的音樂)，或朗讀ccsos兒歌，每次持續20～30 min, 刺激患兒的聽覺發育; ④ 功能鍛煉?；純翰∏榉€定后遵循循序漸進、能夠耐受的原則，開始功能鍛煉，包括抬頭、坐位、翻身、拉手坐起、爬、站、走和平衡能力的抑制性手法、促進性手法和叩擊性手法綜合鍛煉，誘發患兒進行主動運動[5]。以上康復護理進行時都要求患兒家長在場，對家屬進行講解，確保其能掌握護理方法，以便出院后對患兒繼續實施。

1.3.3護理評價：醫護人員嚴格按照以上護理內容對患兒開展護理，小組人員檢查護士護理及家長護理落實情況，對康復路徑實施過程中存在的問題及制訂計劃時所忽略的問題，與患兒家屬共同探討、商議，找出原因，修正完善干預計劃，實現護理質量的可持續改進。

1.4　隨訪

醫務工作者定期對患兒進行隨訪，以了解患兒的恢復情況，囑患兒家屬于患兒3、6個月及12個月時來醫院復查。復查時對患兒家長再次進行培訓，指導父母對患兒進行訓練，包括運動能力、認識水平、語言能力，對于方法不正確者或不足之處給予糾正，對方法正確的強調堅持的重要性。

1.5　觀察指標

① 神經發育情況：采用神經發育行為(NBNA)進行測試，內容主要包括5個大項，其中行為能力6項、主動及被動張力各4項、一般狀態3項、原始反射3項，并補充非生物定向反應和生物性試聽定向反應作為附加加分。NABA每項評分0～2分，滿分40分。NBNA≤35分為異常。附加分為0～4分，分值越高，說明神經發育情況越好。與專業人員在新生兒出生30 d后進行NABA的評價; ② 智能發育：采用Gesell發育診斷量表法進行評價，內容包括動作能、應物能、應人能、語言能力等4個能區的智能發育商。評價標準為≤75分為異常，76～85分為可以，≥86分為正常; ③ 體格發育指標：通過體質量、頭圍、身長來評價，由專業的護理人員測量患兒身長、體質量、頭圍; ④ 并發癥：記錄2組患兒在12個月內的顱內高壓、低血糖、驚厥及嘔吐、嗆咳的發生情況; ⑤ 預后不良：凡具備以下之一條件者被認為預后不良, MDI<80分、PDI<80分、腦癱、語言障礙、聽力障礙、社交異常。

2結果

2.1　2組患兒神經及智力發育情況比較

觀察組30 d時的NBNA評分高于對照組, 1歲時的動作能、應物能、應人能等智能發育商高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

±s)　分

與對照組比較，*P<0.05。

2.2　2組患兒體格發育及預后情況比較

觀察組1歲時的身高、體質量、頭圍顯著大于對照組，并發癥發生率和預后不良率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

±s)[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

HIE可引起嬰幼兒神經、運動、智力等方面發育遲緩，是新生兒早期死亡或新生兒期后小兒神經系統的永久性損傷以及智力發育障礙的主要原因。HIE的發病機制至今尚未完全闡明，多認為是腦細胞能量代謝衰竭、再灌注損傷、腦血流的改變等多種因素共同作用的結果[6]。很多研究都顯示，對HIE患兒及早進行有效的治療及護理是減少新生兒死亡和神經系統后遺癥的關鍵[7]。支持療法、對癥治療和基礎護理是促進HIE康復的前提。近年來，康復護理在HIE治療與并發癥

預防中的作用日益受到臨床重視，其與藥物治療同時并舉，是提高HIE治愈率、降低殘障率的有效措施。

有研究[8]顯示，早期綜合性康復治療護理能夠使HIE患兒受損的大腦在不斷成熟和分化中逐步得到有效代償，進而充分發揮腦功能。早期康復護理的理由是未成熟的腦可塑性較強，雖然HIE患兒的腦神經細胞受到損害，但腦的某些區域甚至在出生后還能再生新的神經細胞[9]。孫瓊[10]對41例HIE患兒采用早期護理干預，結果發現，早期干預能夠促進HIE患兒大腦的代償功能，減輕損害帶來的智力發育落后，對于降低病殘率、改善預后具有積極意義。本研究對HIE患兒實施康復護理路徑，通過護理評估、護理診斷、護理措施及效果評價等步驟，確定患兒的護理問題，提出護理計劃，制定早期綜合性護理干預措施，主要有撫觸護理、視覺刺激、聽覺刺激和功能鍛煉，旨在利用以上方式通過傳入神經對中樞神經系統的感覺和運動通路上的神經元進行良性刺激，對其興奮性進行調節，以促進受損的神經結構的功能性適應和大腦皮層的發育，改善腦結構的代償功能，增強患兒視覺、聽覺、觸覺、前庭覺得能力，減輕HIE患兒的腦損傷程度。在護理干預的同時教會家長如何對患兒實行強化教育和訓練，以更好地促進新生兒身體發育。

參考文獻

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[9]張偉梅. 康復護理結合高壓氧治療嬰幼兒缺氧缺血性腦病療效觀察[J]. 臨床護理雜志, 2013, 12(4): 23.

[10]孫瓊.早期護理干預對新生兒缺血缺氧性腦病患兒的效果分析[J]. 安徽醫藥, 2011, 15(4): 520.

收稿日期:2014-09-04

中圖分類號:R 473.72

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)02-136-02

DOI:10.7619/jcmp.201502047