完全胸腔鏡下與開胸肺癌根治術治療非小細胞肺癌的臨床比較

楊　揚, 李　喆, 許瑞彬, 曹　強

(延安大學附屬醫院 胸外科, 陜西 延安, 716000)

完全胸腔鏡下與開胸肺癌根治術治療非小細胞肺癌的臨床比較

楊揚, 李喆, 許瑞彬, 曹強

(延安大學附屬醫院 胸外科, 陜西 延安, 716000)

摘要:目的探討完全胸腔鏡下(c-VATS)與開胸肺癌根治術治療非小細胞肺癌(NSCLC)的手術情況及5年生存情況。方法選取接受手術治療的NSCLC患者122例，c-VATS組患者66例，行c-VATS肺癌根治術；開胸組患者56例，行開胸手術。術后隨訪5年。結果2組患者均順利完成手術，2組手術時間及清掃淋巴結數差異無統計學意義(P>0.05)，c-VATS組置管時間、住院時間、術后并發癥發生率均低于開胸組，差異有統計學意義(P<0.01)。c-VATS組5年總生存率為43.9%(29/66), 開胸組5年總生存率為41.1% (23/56)，2組患者生存率差異無統計學意義(P>0.05)。結論與開胸手術比較，c-VATS肺癌根治術治療NSCLC可以縮短置管和住院時間，減少術后并發癥，且5年生存率不低于開胸手術。

關鍵詞:非小細胞肺癌; 電視胸腔鏡手術; 肺癌根治術; 5年生存率; 淋巴結清掃

Clinical comparison between complete video-assisted

肺癌是全世界范圍內癌癥死亡的首要原因，其中非小細胞肺癌(NSCLC)約占80%。據2012年的中國腫瘤年報報道，中國的肺癌發病率高達57.63/10萬，死亡率達48.9%, 并仍在呈現不斷攀升的趨勢[1]。由于缺乏典型的臨床癥狀，多數患者不能夠察覺，早期就診率較低，是其5年生存率較低的主要原因之一。肺癌根治性手術是目前早中期患者能夠明顯獲益的主要手段。標準的肺癌根治性手術包括肺切除和局部及縱膈淋巴結清掃[2]。傳統的開胸手術創傷大，術后疼痛明顯，對患者的呼吸功能影響大，患者術后生活質量低，而隨著微創外科的發展，電視胸腔鏡手術(VATS)已在肺癌的手術治療中的應用已較為廣泛和成熟[3-4]。本研究探討完全電視胸腔鏡下(c-VATS)肺癌根治術的療效及5年生存情況，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2008年4月—2009年7月在延安大學附屬醫院接受手術治療的NSCLC患者122例。入選患者均經影像學檢查及術后病理證實為NSCLC，且均接受了系統的淋巴結清掃術。術前完善常規檢查(包括血生化、尿常規、凝血常規和免疫學檢查等)，胸部CT、心電圖、肺通氣功能檢查等，部分患者進行了PET-CT檢查。檢查結果顯示所有患者均有手術指征，無嚴重肝、腎及其他功能障礙，無合并其他惡性腫瘤。其中行c-VATS肺癌根治術患者66例，設為c-VATS組，行開胸手術治療患者56例，設為開胸組。c-VATS組男28例，女38例；年齡47～74歲，中位年齡68歲；鱗癌19例，腺癌42例，其他5例；Ⅰ期18例，Ⅱ期23例，ⅢA期20例，ⅢB期5例；右側肺癌41例，左側肺癌25例。開胸組男31例，女25例；年齡48～75歲，中位年齡68歲；鱗癌16例，腺癌37例，其他3例；Ⅰ期17例，Ⅱ期22例，ⅢA期14例，ⅢB期3例；右側肺癌36例，左側肺癌20例。2組患者年齡、性別、分期等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

1.2.1c-VATS肺癌根治術：采用雙腔支氣管內插管靜脈復合全身麻醉，健側單肺通氣。取健側臥位。于第7或8肋間腋中后線取長約1.0 cm的切口，為腔鏡觀察孔，置入胸腔鏡探查胸腔有無積水、胸膜有無結節、粘連、積液等，確定腫瘤病灶情況。在胸腔鏡引導下于腋前線與鎖骨中線之間第4或5肋間取長約3.0 cm的切口為主操作孔，于腋后線與肩腳下線之間第7或8肋間取長約1.5 cm的切口為輔助操作孔。操作過程完全在胸腔鏡下進行，如術前未有明確診斷，即將肺外周的腫物楔形全部切除，術中快速冰凍病理檢查。手術操作遵循直視原則。游離肺動脈各分支和肺靜脈，經葉間裂分別處理支氣管和血管。如葉間裂分化不全則按肺靜脈、支氣管、肺動脈各分支的順序依次處理，然后將肺葉放回適當位置，沿分裂不全的肺葉裂處用內鏡直線縫合切開器將肺葉切除，沿主操作孔取出。切除后進行系統的縱膈和肺門淋巴結清掃，右側清掃2R、3、4R、7、8、9、10R、11組淋巴結，左側清掃5、6、7、8、9、10L、11組淋巴結，達到了完全性切除的標準[5]。術畢，滅菌純化水沖洗胸腔，使用生物蛋白膠噴涂包埋支氣管殘端及葉間裂創面，并覆蓋加厚樹脂止血紗止血。改為雙肺通氣，膨脹肺，檢查無漏氣及活動性出血后置入胸腔閉式引流管，如上葉切除，于進鏡孔和輔助操作孔置入2枚，如中、下葉切除，則于進鏡孔置入1枚。

1.2.2開胸手術：采用雙腔支氣管內插管靜脈復合全身麻醉，健側單肺通氣。取健側臥位。于第5或6肋間隙取長約18～25 cm的切口，開胸后探查病灶情況，確定腫瘤位置、大小、邊界及與周圍重要結構的關系，游離肺靜脈、支氣管、肺動脈各分支，絲線結扎和縫扎，切斷。切除后進行系統的縱膈和肺門淋巴結清掃，清掃范圍同c-VATS。術畢，置入胸腔閉式引流管，常規關胸。

1.3　觀察指標

觀察2組患者的手術情況，及術后5年生存情況。

2結果

2.1　手術情況

2組患者均順利完成手術，2組手術時間及清掃淋巴結數差異無統計學意義(P>0.05)，c-VATS組置管時間及住院時間均短于開胸組，差異有統計學意義(P<0.01), c-VATS組術后活動性出血2例、重度低氧血癥1例、肺感染2例、切口感染1例，并發癥發生率為9.1%(6/66), 開胸組術后活動性出血4例、重度低氧血癥3例、肺感染4例、心率失常1例、切口感染4例、肺栓塞1例，并發癥發生率為30.4(17/56)，2組差異有統計學意義(P<0.01), 見表1。

表1　2組患者各項手術及住院情況比較

與開胸組比較，**P<0.01。

2.2　5年生存情況比較

c-VATS組5年總生存率為43.9%(29/66), 開胸組5年總生存率為41.1%(23/56), 2組患者生存率差異無統計學意義(P>0.05), 同時，2組相同TNM分期的患者5年生存率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。Kaplan-Meier生存曲線見圖1。

表2　2組患者不同TNM分期5年總生存率比較　%

圖1 2組患者5年生存曲線

3討論

肺癌是來源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，其發生率及死亡率一直居高不下。近年來，隨著抗癌藥物的研發及各種放射治療技術的不斷進步，肺癌的治療已經進入了綜合治療的時代，但對于早中期的肺癌患者，外科手術仍是能使患者普遍獲益的首要選擇。在保證外科手術療效的前提下，盡可能地減少手術創傷，提高患者生存質量是胸外科發展的主要方向[6]。

腔鏡外科的出現為胸外科的治療帶了新的啟示和開始。1994年Mckenna等[7]報道了在原發性肺癌患者中，應用胸腔鏡手術進行了包括縱隔淋巴結清掃在內的全肺和肺葉切除。和傳統的開胸手術比較，VATS具有手術切口小、術后疼痛輕、對肺功能損傷小、提高機體免疫監督等優勢[8]。在2006年的美國NCCN肺癌診療指南中，首次將VATS手術正式列入NSCLC肺癌根治性手術方式之一。不可否認的是，仍有部分胸外科醫師仍然認為VATS手術易造成切口和胸膜的種植性轉移，不能進行完全系統的淋巴結清掃，無法達到根治性手術的目的。但隨著腔鏡手術的不斷發展和成熟，VATS肺癌根治術已經可以實現近距離觀察到胸腔中每個角落的放大圖像，配合熟練精細的內鏡操作技巧，其淋巴結的清掃不遜于傳統的開胸手術，甚至在某些部位的清掃更為徹底和安全[9]。在5年生存率方面，一項Meta分析，納入2例隨機研究，19例非隨機研究，內容涉及發病率、死亡率、復發率及5年生存率的比較，結果都提示，在早期NSCLC的治療中，腔鏡手術和開放性手術并無顯著差異[10]。趙文鵬等[11]研究報道, 178例胸腔鏡下肺癌根治術患者術后5年生存率與195例開胸手術患者比較(53.9%、56.4%), 差異無統計學意義，并在術后拔除引流管及住院時間上顯著短于開胸手術患者。本研究結果顯示，行c-VATS肺癌根治術患者的術后5年生存率與開胸手術患者并無顯著差異，且在相同的TNM分期患者中，術后5年生存率同樣無顯著差異，而術后置管時間、住院時間、并發癥的發生率方面低于開胸組。提示c-VATS肺癌根治術與開胸手術在NSCLC患者的遠期生存情況方面差異并無統計學意義，此外，還可以減少住院時間、減輕患者痛苦。

在c-VATS肺癌根治術手術過程中要注意以下幾點: ① 把握手術適應證及禁忌證：凡同時符合周圍型病變、未侵犯胸壁或支氣管、縱膈和肺門無明顯腫大、無轉移及鈣化淋巴結，胸膜腔無致密粘連的肺部疾病均可實施c-VATS。而中央型肺癌，既往有胸部手術史、胸膜感染史、肺門放療史者，凝血功能異常，不能耐受單肺通氣者及無法滿足上述適應證患者均不可實施c-VATS[12]; ② 靈活把握操作順序：通常的處理順序為肺靜脈、支氣管、肺動脈、葉間裂，或按“單向式法”處理。但在術中不可拘泥于形式，應以手術安全、方便為重[13-15]。本研究中有2例患者在術中發現肺門部淋巴結較多，部分淋巴結與支氣管粘連嚴重，術中采取了肺靜脈、葉間裂、肺動脈處理后，再暴露支氣管、清掃淋巴結，最后處理支氣管的順序; ③ 巧妙處理肺血管和支氣管：肺血管的處理在手術中相當重要，稍有不慎可能導致大出血而被迫中轉開胸[16-18]。術中要注意: ① 在肺動脈主干旁及分之間淋巴結較多，鏡下處理難度大的情況下，要首先摘除淋巴結，再游離動脈; ② 充分打開血管鞘膜游離肺血管分支; ③ 應盡量充分游離血管，以能通過卵圓鉗前端為標準，避免縫合切開器置入困難導致血管撕裂; ④ 如肺靜脈較短或游離困難，可用硅膠管套入愛惜龍(白色釘倉)頭上以引導其通過。如肺動脈較細小、分支多，可選用超聲刀切斷。在支氣管的處理過程中要注意辨明支氣管位置，在直線切割縫合器夾閉后膨肺，確定余肺膨張良好后再切斷支氣管，避免主支氣管損傷[19]; ⑤ 葉裂分化不全的處理：部分患者存在葉間裂分化不全或未分化的情況，這種情況并不是VATS的限制性因素[20], 施術者可以根據患者情況改變操作順序，可沿肺門平面自下向上、自前向后先處理血管和支氣管，最后用內鏡切割縫合器處理葉間裂，避免直接分離葉間裂給手術造成的不便。

綜上所述，與開胸手術相比, c-VATS肺癌根治術用于治療NSCLC能夠縮短置管和住院時間，減少術后并發癥，減輕患者痛苦，且5年生存率并未降低，且值得臨床推廣。

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thoracoscopic surgery and thoracotomy radical

resection of pulmonary carcinoma in the treatment

of non-small cell lung cancer

YANG Yang, LI Zhe, XU Ruibin, CAO Qiang

(DepartmentofChestSurgery,AffiliatedHospitalofYan'anUniversity,Yan′an,Shaanxi, 716000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the operation situation and 5-year survival rate of complete video-assisted thoracoscopic surgery and thoracotomy radical resection of pulmonary carcinoma in the treatment of non-small cell lung cancer (NSCLC). MethodsA total of 122 patients with NSCLC undergoing surgery were divided into two groups. C-VATS group (n=66) was performed with radical resection of pulmonary carcinoma while thoracotomy group (n=56) was treated with thoracotomy. The patients were followed up for 5 years. ResultsThe patietns in two groups completed operations smoothly. There were no significant differences in time of operation and lymph nodes dissection between two groups (P>0.05). The indwelling catheter time, hospital stay and the incidence of postoperative complications in c-VATS group were significantly lower than those in the thoracotomy group (P<0.01). The overall 5-year survival rate was 43.9% (29/66) in c-VATS group and 41.1% (23/56) in the thoracotomy group, but there was no significant difference (P>0.05). ConclusionCompared with thoracotomy, c-VATS radical resection of pulmonary carcinoma can shorten the indwelling catheter time and hospital stay for the treatment of NSCLC, reduce the postoperative complications, and 5-year survival rate of patients was not shorter than those performed with thoracotomy.

KEYWORDS:non-small cell lung cancer; video-assisted thoracoscopic surgery; radical resection of pulmonary carcinoma; 5-year survival rate; lymph nodes dissection

通信作者:曹強, E-mail: ibicf.cq_13@163.com

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11520554)

收稿日期:2015-03-05

中圖分類號:R 734.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-046-04

DOI:10.7619/jcmp.201511014