呼吸機相關性肺炎的危險因素分析及防控

賈隨明

河南省三門峽市中醫院重癥醫學科　472000

呼吸機相關性肺炎的危險因素分析及防控

賈隨明

河南省三門峽市中醫院重癥醫學科472000

摘要目的：分析探討重癥醫學科(ICU)發生呼吸機相關性肺炎(VAP)的危險因素及防控措施。方法：回顧性分析128例機械通氣(MV)≥48h患者的臨床資料，針對性提出有效的預防控制措施。結果：呼吸機相關性肺炎的發生與多種因素有關，如MV時間長、年齡≥65歲、營養狀況差、合并慢性基礎疾病、長期吸煙史、留置胃管、多器官功能障礙綜合征(MODS)、使用制酸劑、平臥位等(P<0.05或<0.01)；VAP患者死亡率顯著高于非VAP患者，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：VAP的發生與多種危險因素相關，主要危險因素為MV時間長(≥7d)、年齡≥65歲、同時存在≥3種危險因素，VAP導致ICU較高的死亡率，應針對可變危險因素采取預防控制措施。

關鍵詞重癥醫學科呼吸機相關性肺炎危險因素

Analysis and Prevention and Control of the Risk Factors of Ventilation-associated Pneumonia

JIA Suiming.IntensiveCareUnit,theChineseMedicineHospitalofSanmenxiaCity,He’nanProvince472000

ABSTRACT Objective:To analyse and investigate the risk factors and the prevention and control measures of ventilation-associated pneumonia(VAP) in intensive care unit(ICU).Methods:The clinical data of 128 cases with mechanical ventilation(MV) over 48 hours was retrospectively analyzed, and effective measures of prevention and control were targeted put forward.Results:The occurrence of ventilation-associated pneumonia is associated with many factors,such as long MV time，age older than 65,poor nutritional status,and chronic diseases,long-term smoking history, indwelling gastric tube，multiple organ dysfunction syndrome(MODS),the use of antacids,horizontal position and so on(P<0.05 or <0.01);the fatality rate of VAP patients was higher than that of non-VAP patients, and the differences are statistically significant(P<0.05).Conclusion:The occurrence of ventilation-associated pneumonia is associated with many factors.The main risk factors are long MV time(≥7 days), age older than 65, and there are three or more risk factors at the same time. VAP leads to higher mortality rate in ICU, and prevention and control measures should be taken according to the variable risk factors.

KEY WORDS Intensive care unit,Ventilation-associated pneumonia,Rrisk factors

機械通氣(MV)是重癥醫學科(ICU)成功救治大量危重癥患者常用的措施，但呼吸機相關性肺炎(VAP)是MV常見的一種并發癥，病死率高。本研究通過對2009年7月-2013年10月我院ICU收治的128例MV時間≥48h的患者發生VAP的危險因素進行分析，提出預防措施。

1資料與方法

1.1一般資料128例MV≥48h的患者中男77例，女51例，年齡25~92歲。顱腦損傷術后39例，腦血管意外26例，胸腹部術后20例，多發傷14例，慢性阻塞性肺疾病13例，心肺復蘇術后9例，頸部術后7例。MV時間2~57d，≥7d者31例。意識不清、吞咽困難及經口氣管插管的患者留置胃管。

1.2VAP診斷標準VAP是指經氣管插管或氣管切開行機械通氣48h后至拔管48h內發生的新的肺實質性感染，是醫院獲得性肺炎最重要的類型之一[1]。本研究診斷符合2006年中華醫學會呼吸分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》標準[2]。

1.3方法將128例MV≥48h患者的臨床資料如：MV時間、年齡、營養狀況，有無長期吸煙史、多器官功能障礙綜合征(MODS)，是否留置胃管、合并慢性基礎疾病、使用制酸劑、平臥位等進行分析、比較。標本采集：痰標本均采用一次性無菌取痰器，從氣管插管或氣管切開處吸取下呼吸道分泌物并立即送檢。

1.4統計學方法采用SPSS17.0統計軟件包進行分析處理。計量資料比較應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

128例MV時間≥48h患者，符合VAP診斷41例，發生率為32.0%(41/128)，死亡率為39.0%(16/41),顯著高于非VAP患者[16.1%(14/87)]，差異有統計學意義(P<0.05)。分析結果顯示，VAP的發生與MV時間長(≥7d)、年齡≥65歲、營養狀況差、合并慢性基礎疾病、長期吸煙史、留置胃管、MODS、使用制酸劑、平臥位等多種因素相關，差異有統計學意義(P<0.05)；MV時間長(≥7d)、年齡≥65歲、同時存在≥3種影響因素為主要危險因素，差異有顯著統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1　128例MV時間≥48h患者發生VAP的危險因素分析(n)

3討論

VAP是MV時間≥48h后發生的肺實質感染，屬醫院獲得性肺炎，是MV中常見而又嚴重的并發癥。VAP的發生率國內外報道不一，可高達70%，且病死率高，應引起臨床高度重視。本研究VAP發生率為32.0%(41/128)，病死率為39.0%(16/41)。

VAP的發生與多種危險因素密切相關。人工氣道的建立，使咽喉部的自然屏障破壞，削弱氣道纖毛清潔系統和咳嗽、噴嚏反射，上呼吸道防御機制受損，使病原菌極易進入下呼吸道，引起感染。細菌可在插管表面形成生物被膜，保護細菌不受抗菌藥物及機體防御功能的影響[3]。年齡≥65歲患者自身免疫力低下，肺組織退行性變，基礎疾病多，更易患VAP。氣管導管氣囊周圍分泌物滯留及下移，以及留置胃管、應用制酸劑等，消除了胃液的殺菌作用，將胃腸內細菌帶入咽部，再由咽進入下呼吸道，即存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途徑，使VAP的發生率增加[4]。平臥位增加胃-咽-下呼吸道逆行感染機會。營養狀況對VAP的發生也相當重要，合理的營養支持能增強機體組織修復，改善器官功能，增強機體免疫力，減少VAP的發生[5]。本研究表明，合并慢性基礎疾病、存在MODS均增加VAP的發生，與國內報道一致。

本研究還顯示，MV時間長(≥7d)、年齡≥65歲、同時存在≥3種影響因素為主要危險因素。隨著插管及MV時間的延長，導致氣道黏膜損傷，增加感染VAP的機會。因此，MV時間越長，VAP的發生率越高，MV時間≥7d者較<7d者，VAP的發生率顯著增加。老年患者抗病能力下降，呼吸系統儲備功能下降，有效咳嗽減少，氣道纖毛清除能力不足，容易發生肺部感染[6]。本研究發現，有長期吸煙史患者VAP發生率增加，國內少有報道。為了減少VAP的發生，應針對患者可變危險因素采取積極的防控措施。(1)縮短MV時間。對于慢性阻塞性肺部疾病患者呼吸衰竭多由于感染加重所致，在感染減輕或基本控制后，如病情允許，應盡早拔管，改為無創通氣。(2)給予合理的營養支持。MV患者多為重癥患者，常需合理的營養支持，尤其是有營養不良者。(3)采用合理的體位。研究認為，與完全仰臥位治療相比，采用半臥位治療的患者其VAP發生率減少了3倍。美國疾病預防與控制中心以及許多研究者都推薦為病情允許的MV患者采取半臥位(抬高床頭30°~45°)[1]。(4)減少使用制酸劑。部分患者可用胃黏膜保護劑如硫糖鋁代替制酸劑。(5)嚴格無菌操作。做好氣道管理，避免交叉感染。(6)可根據患者條件，治療及控制原有慢性基礎疾病，保護重要器官功能。此外，醫務人員應充分認識吸煙的危害，積極參與社會控煙活動，減輕吸煙的社會危害。

參考文獻

[1]郝敏.呼吸機相關性肺炎非藥物預防進展〔J〕.中國煤炭工業醫學雜志，2011,14(9):1411-1413.

[2]中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2006,29(10)：651-655.

[3]沈國鋒,李響，鄧星奇，等.重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析〔J〕.中國醫師進修雜志，2013,36(22)：20-22.

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[5]于洪濤，賈金廣，王敏，等.呼吸重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析〔J〕.中國呼吸與危重監護雜志，2011,10(1)：69-71.

[6]連曉峰.中長期機械通氣患者死亡危險因素分析〔J〕.臨床醫學，2013,33(1)：31-32.

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收稿日期2014-07-04

中圖分類號：R563.1

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)02-0149-02