呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的醫(yī)源性危險(xiǎn)因素及防控對(duì)策

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呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的醫(yī)源性危險(xiǎn)因素及防控對(duì)策

王周勇繆世海四川省廣漢市第二人民醫(yī)院呼吸科618300

摘要目的：分析引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)醫(yī)源性危險(xiǎn)因素，探討防控對(duì)策。方法：選擇116例應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者為觀察對(duì)象，分析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與醫(yī)源性危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。結(jié)果：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與氣管插管、機(jī)械通氣時(shí)間、鼻胃管留置、抑酸劑、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用相關(guān)。結(jié)論：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的醫(yī)源性危險(xiǎn)因素多，除一般性預(yù)防外，應(yīng)該盡早無(wú)創(chuàng)通氣減少氣管插管、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、減少抑酸劑及糖皮質(zhì)激素的使用以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

關(guān)鍵詞呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)源性危險(xiǎn)因素防控對(duì)策

呼吸機(jī)輔助通氣是救治危重患者的一種重要方法，其作用早已得到了廣大醫(yī)務(wù)工作者的肯定。然而，隨著呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，其主要并發(fā)癥——呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎也呈增多的趨勢(shì)[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎屬于院內(nèi)獲得性肺炎的一個(gè)特殊類(lèi)型，為在開(kāi)始機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎[2]。多項(xiàng)研究表明，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率極高[3~5]，使得臨床工作者不得不加以重視。本文通過(guò)回顧性分析116例應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者的臨床資料，探討其醫(yī)源性危險(xiǎn)因素及防控措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2010年2月-2014年2月收治的116例使用呼吸機(jī)治療的患者為觀察對(duì)象。其中男66例，女50例，平均年齡(56.5±14.8)歲，原發(fā)疾病包括慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支氣管哮喘、重癥肺炎、心臟疾病、腦血管意外、創(chuàng)傷、手術(shù)以及中毒等。其中發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎52例，設(shè)為A組，其所有患者均符合呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎64例，設(shè)為B組。

1.2方法運(yùn)用回顧性分析方法，對(duì)比分析兩組患者的醫(yī)源性危險(xiǎn)因素，包括氣管插管(切開(kāi))、機(jī)械通氣時(shí)間、留置鼻胃管、抑酸劑、糖皮質(zhì)激素使用，分析這些因素與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS16.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

116例機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎52例，發(fā)生率為44.8%，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生與患者氣管插管(切開(kāi))、機(jī)械通氣時(shí)間、鼻胃管留置、抑酸劑、糖皮質(zhì)激素使用等因素相關(guān)，與未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者相關(guān)因素對(duì)比〔n(%)〕

3討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的醫(yī)源性相關(guān)危險(xiǎn)因素分析:(1)通過(guò)氣管插管或切開(kāi)建立人工氣道，破壞了呼吸道的正常防御功能，致病菌更容易到達(dá)下呼吸道，氣管導(dǎo)管對(duì)氣道黏膜也會(huì)產(chǎn)生一定損傷，并刺激氣道產(chǎn)生分泌物。隨著長(zhǎng)時(shí)間的正壓通氣，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，清除分泌物的能力降低[7]，分泌物增多，阻塞氣道，吸痰等各種操作增多，氣道黏膜損傷增加，局部防御能力降低。同時(shí)，呼吸機(jī)管道及氣管插管容易受外界污染，這些病原微生物無(wú)法被機(jī)體自身的防御機(jī)制所清除，也無(wú)法被抗生素所消滅，其通過(guò)冷凝水回流、分泌物等方式，不斷反復(fù)進(jìn)入呼吸道，從而導(dǎo)致呼吸道感染，時(shí)間越長(zhǎng)，感染幾率越大。(2)危重患者胃腸動(dòng)力降低，胃容量及壓力升高，容易造成胃內(nèi)容物反流和吸入，留置胃管時(shí)，口咽部分泌物增多聚集，食管括約肌張力降低，破壞了抗反流機(jī)制，增加患者反流和誤吸的危險(xiǎn)性。王輝[8]研究報(bào)道，胃內(nèi)容物反流和吸入是引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的首要因素。(3)正常情況下，胃液pH值約為0.9~1.5，胃液中鹽酸可殺死隨食物進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌。為了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，危重患者往往會(huì)使用抑酸劑等藥物，研究表明，抑酸劑使胃酸分泌減少，胃內(nèi)pH值升高，碰壞了胃內(nèi)的酸性環(huán)境，降低了胃液的殺菌能力，使胃內(nèi)致病菌定植增生[9]，這些細(xì)菌反流至口咽部，又誤吸進(jìn)入呼吸道引起肺炎。(4)糖皮質(zhì)激素具有抗免疫功能，降低患者抵抗力，有利于呼吸道細(xì)菌增殖，造成肺部感染。研究還發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)與其劑量及治療持續(xù)時(shí)間正相關(guān)[10]。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎使患者病情加重，甚至威脅到患者生命[11]，應(yīng)采取措施積極預(yù)防。(1)一般措施：①積極治療患者原發(fā)病，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，改善全身狀況，增強(qiáng)免疫力。②加強(qiáng)病房環(huán)境管理，嚴(yán)格地面、物品消毒，并認(rèn)真執(zhí)行探視制度。③醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員在各項(xiàng)檢查和操作前后采用“六步洗手法”，做好手衛(wèi)生，減少帶菌率，防止患者之間的交叉感染。(2) 特殊措施：①盡早采用口鼻面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持，曾有研究報(bào)道[12]：盡早無(wú)創(chuàng)通氣可明顯降低氣管插管或切開(kāi)的幾率。每日對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，適時(shí)對(duì)患者應(yīng)用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣，盡量減少有創(chuàng)通氣時(shí)間。②盡量采用半臥位，加強(qiáng)口腔護(hù)理。選擇合適的胃管，既要不易阻塞，又要盡可能小以減少對(duì)食管括約肌的刺激。每次鼻飼前應(yīng)先吸痰，檢查有無(wú)胃潴留，如胃潴留過(guò)多或腸鳴音消失者應(yīng)暫停鼻飼。鼻飼時(shí)抬高床頭30°以上，注意鼻飼速度和量，鼻飼后30min內(nèi)不宜進(jìn)行翻身、擦背、吸痰等操作。長(zhǎng)期鼻飼者，及時(shí)更換胃管，減少反流和誤吸。③應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以減少較強(qiáng)抑酸劑的使用。硫糖鋁不升高pH值，對(duì)胃內(nèi)環(huán)境影響小，有利于防止胃內(nèi)菌群失調(diào)。確需使用抑酸劑時(shí)，要密切監(jiān)測(cè)胃液pH值，使胃液pH值控制在4.0以?xún)?nèi)[13，14]，既達(dá)到抑酸目標(biāo)，又不增加胃內(nèi)細(xì)菌定植，使得應(yīng)激性潰瘍和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎均下降。④合理使用糖皮質(zhì)激素，使用前評(píng)估病情，權(quán)衡利弊，盡量減少用藥劑量及使用時(shí)間，最好在敏感抗菌藥物的保駕護(hù)航下使用糖皮質(zhì)激素。

參考文獻(xiàn)

[1]倪淑紅，顏喜梅.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防研究進(jìn)展〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(15)：2356-2357.

[2]張麗艷.重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染及監(jiān)測(cè)〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，18(1)：22.

[3]劉鳳鳴.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析〔J〕.臨床肺科雜志，2013，18(10)：1830-1831.

[4]李紅梅.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素臨床分析〔J〕.臨床肺科雜志，2012，17(9)：1584-1585.

[5]崔云飛，周淑君，王雅妹.重癥醫(yī)學(xué)科患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及防控措施〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013,8(22)：233-234.

[6]徐珍，唐素琴，余奇，等.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性檢測(cè)結(jié)果分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(20)：4214-4215.

[7]陳敏華，孫仁華，倪銀.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染高危因素的探討〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(17)：3590-3592.

[8]王輝，韓芳，李茜.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)防對(duì)策〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014,24(1)：110-111.

[9]馮永文，吳明，李穎，等.胃液酸度對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房人工氣道患者胃內(nèi)條件致病菌的影響〔J〕.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012,32(5)：434-436.

[10]桂蘭蘭，何群鵬，許書(shū)添，等.激素治療并發(fā)重癥肺部感染患者的臨床分析〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2012,21(6)：501.

[11]朱平光.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床特征觀察〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012,22(7)：1358-1359.

[12]慢性阻塞性肺疾病無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療研究協(xié)作組.早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的多中心隨機(jī)對(duì)照研究〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005,28(10)：680.

[13]張應(yīng)金，蘇永棉，梁鳳瀟，等.胃液pH值與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)性研究〔J〕.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2012,19(2)：161-163.

[14]李桃英，王麗萍，高西平，等.奧美拉唑與腦卒中相關(guān)性肺炎的關(guān)系研究〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013,51(30)：44-46.

(編輯羽飛)

收稿日期2014-05-22

中圖分類(lèi)號(hào)：R563.1+9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)02-0193-03