不同手術時機對高血壓性腦出血預后的影響

何多奇　張西強　樊萬鵬　馬　軍　青海省西寧市第三人民醫院神經外科　810005

不同手術時機對高血壓性腦出血預后的影響

何多奇張西強樊萬鵬馬軍青海省西寧市第三人民醫院神經外科810005

摘要目的：探討不同手術時機對高血壓性腦出血(HICH)預后的影響。方法：按發病距手術時間將137例HICH患者分為超早期組(≤6h，n=46)、早期組(7~12h，n=48)和遲早期組(12~24h，n=43)，比較3組的術后再出血率和近期療效。結果：超早期組的術后再出血率為28.26%，高于早期組和遲早期組的6.25%和9.30%(P<0.05)，而早期組和遲早期組比較差異無統計學意義(P>0.05)。超早期組和早期組術后1個月的恢復良好率為63.04%和64.58%，高于遲早期組的41.86%(P<0.05)，而超早期組的死亡率為15.22%，高于早期組和遲早期組的2.08%和4.65%(P<0.05)。結論：早期(6~12h)手術是治療HICH患者的最佳時機。

關鍵詞高血壓腦出血手術時機預后影響

高血壓性腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)保守治療1個月內的病死率達35%~52%，尤其是發病24h內[1]。研究證實，外科規范化治療HICH的療效明顯優于保守治療，能明顯降低死亡率。尤其是近些年廣泛開展應用的微創手術，是治療HICH的最佳方法[2，3]，但手術時機的選擇仍存在爭議，本文筆者回顧性分析了在不同時機手術治療的137例HICH患者的療效及預后，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年2月-2014年2月我院收治的137例HICH患者，均有高血壓病史且經頭顱CT確診為腦出血。男78例，女59例，年齡49~76歲，平均年齡(60.51±8.73)歲；發病距手術時間為1~24h，平均(9.26±6.52)h；病灶位置：基底節90例，丘腦19例，腦葉17例，小腦11例；出血量10~60ml，平均(40.62±6.73)ml；GCS≥5分，均無其他系統嚴重基礎疾病和腦疝征象，排除腦動脈瘤或動靜脈畸形等導致的出血。按發病至手術時間分為超早期組(≤6h，n=46)、早期組(7~12h，n=48)和遲早期組(12~24h，n=43)，3組患者的性別、年齡、病情等一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法3組均采用CT立體定位下“定向軟通道”微創技術治療,并應用尿激酶液化血腫后引流管吸出，常規給予止血、降壓、脫水、抗感染、抑酸等藥物治療。

1.3觀察指標分別記錄3組術后的再出血發生率。手術后1個月采用 GOS量表評價近期療效[3]：(1) 能恢復原有社會活動與執業活動且無神經功能障礙者為恢復良好；(2)能獨立生活和自理但有輕度神經功能障礙者為中度殘疾；(3)意識清楚但生活不能自理，需他人幫助者為重度殘疾；(4)無有意義反應，但能自主呼吸，有時能自發睜眼且隨物轉動眼睛，肢體有反射性反應，能吞咽食物者為持續植物狀態；(5)死亡。

1.4統計學分析所有數據均采用SPSS18.0統計學軟件處理，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

超早期組的術后再出血率為28.26%，高于早期組和遲早期組的6.25%和9.30%(P<0.05)，而早期組和遲早期組比較差異無統計學意義(P>0.05)。超早期組和早期組術后1個月的恢復良好率為63.04%和64.58%，高于遲早期組的41.86%(P<0.05)，而超早期組的死亡率為15.22%，高于早期組和遲早期組的2.08%和4.65%(P<0.05)，見表1。

表1　3組術后再出血率及近期療效比較〔n(%)〕

注：*與超早期比較差異有統計學意義，P<0.05；#與遲早期比較差異有統計學意義，P<0.05。

3討論

合理掌握手術時機、盡早清除顱內血腫、最大限度地減輕原發性腦損傷，能顯著降低HICH的致殘率和病死率。因此，有學者認為超早期手術能提高HICH的治愈率，但苗磊等[1]對216例HICH患者采用去骨瓣手術治療，認為發病后12~24h是最佳的手術時機。目前關于微創手術治療的時機仍無統一認識。CT應用以前認為，腦動脈破裂后的活動性出血非常短暫(20~30min)，腦水腫及腦積水等因素導致出血后病情再加重，但CT廣泛應用后通過臨床觀察，認為血腫擴大是導致病情加重的重要因素，血腫擴大主要發生在出血6h內。為此，出血6h內應密切觀察病情變化，警惕發生血腫擴大，不適合手術。本文結果顯示超早期組(≤6h)實施“定向軟通道”微創技術治療，再出血的發生率達28.26%(13/46)，明顯高于早期組(7~12h)和遲早期組(12~24h)，而早期組與遲早期組的再出血的發生率達比較差異無統計學意義，與文獻報道一致[4]；而早期組和超早期組術后1個月后的GOS評分結果顯示，兩組恢復良好率接近，均明顯高于遲早期組，提示HICH后盡早手術治療能有效清除血腫，降低顱壓，進而解除血腫對腦組織的壓迫，有利于受壓神經元的恢復。但超早期手術可增加術后再出血的幾率，進而有可能增加死亡率，而早期組由于血腫壓迫對破裂血管具有一定止血作用，因此術后再出血率較低[1]。

綜上所述，筆者根據本文結果并結合以往文獻認為早期(6~12h)實施“定向軟通道”微創技術治療HICH，不僅術后再出血發生率較低，而且近期療效較好，可作為微創技術治療HICH的最佳手術時機。

參考文獻

[1]苗磊. 高血壓腦出血手術時機選擇的研究〔J〕.長江大學學報：自然科學版，2011，8(2)：150-151.

[2]吳海濱，陳軍，李愛民，等. 高血壓腦出血手術時機規范化研究〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2010，13(7)：28-30.

[3]康紹軍. 高血壓腦出血手術時機選擇與療效相關分析〔J〕.中國醫藥導報，2012,9(20)：165-166.

[4]張艷軍，孫海波，薛維華，等.高血壓腦出血最佳微創手術時機〔J〕.中國臨床神經外科雜志,2013,18(3):178-180.

(編輯落落)

收稿日期2014-07-04

中圖分類號：R743.34

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)03-0322-02