肘關節外側小切口治療兒童肱骨髁上嚴重骨折療效觀察

龐敬沛　杜敦進　高　凱　馬鵬飛　贛榆瑞慈醫院骨科，江蘇省連云港市　222100

肘關節外側小切口治療兒童肱骨髁上嚴重骨折療效觀察

龐敬沛杜敦進高凱馬鵬飛贛榆瑞慈醫院骨科，江蘇省連云港市222100

摘要目的：探討肘關節外側小切口治療肱骨髁上嚴重骨折的臨床療效。方法：2009年1月-2013年4月對40例兒童肱骨髁上骨折均采用肘外側切口入路，直視下復位滿意后行外側上下交叉克氏針內固定。結果：本組40例均獲得1～3年隨訪，平均15個月,骨折2～3.8個月達到骨性愈合。手術切口均一期甲級愈合，肘關節功能恢復好，無神經血管損傷，隨訪時間內無肘內翻畸形發生。參照Flynn臨床評定標準,優：29例；良：8例；可：2例；差 1 例；優良率：92.5%。結論：肘關節外側小切口治療肱骨髁上骨折有獨到的優越性，臨床操作簡便、能巧妙地避開橈神經、創傷較小、固定可靠，經濟實惠，有利于肘關節早期功能鍛煉。

關鍵詞肱骨髁上骨折兒童外側小切口克氏針內固定

肱骨髁上骨折占小兒肘部骨折的30%～40%[1]，通常由運動傷、生活傷、交通事故間接暴力所致。筆者2009年1月-2013年4月對40例兒童肱骨髁上骨折均采用肘外側小切口入路，獲得良好效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組40例，男28例，女12例，年齡3～11歲，平均年齡6.5歲，傷后至就診時間1h～2.5d。跌傷骨折32例，其他原因傷8例。臨床分型:各型伸直型骨折37例,占92.5%，其中伸直型12例,占30.0%;伸直尺偏型9例,占22.5%;伸直橈偏型16例,占40.0%。屈曲型骨折3例,占7.5%。開放性骨折2例，粉碎性骨折5例(不包括肱骨髁間骨折)。合并橈神經損傷3例。并發其他骨折3例。

1.2手術方法(1)仰臥位。(2)麻醉方式：靜脈或臂叢麻醉。(3)手術步驟：開放性骨折先行清創。切口起自肘關節外側肱骨髁上，經外側髁上嵴, 止于肱骨外髁下緣, 切口長3～4cm。從肱橈肌和肱三頭肌肌間隙入路，顯露骨折斷端，銳性切斷肘關節前方關節囊，牽開即可完全顯露骨折斷端，連內側骨折端皮質也可看到并觸摸到，這樣可以保證骨折的良好復位。牽拉時應動作輕柔，避免損傷橈神經。不顯露骨折后方。術者一手持前臂，一手拇指伸入骨折端前方協助復位骨折，骨折復位后用布巾鉗維持。助手用 1 枚克氏針經皮穿入肱骨外髁與肱骨小頭交界處外側，斜行向上向內側(30°～60°) 進針，過骨折線穿入骨折近端, 并在近端內側骨皮質穿出。助手另取1枚克氏針經皮于骨折近端骨折線上2～3cm外側穿入，斜行向下向內側經骨折線進入骨折遠端并使之深入2～3cm，達內髁下部或滑車內側方，術中透視，勿使針尖穿透骨面或進入關節腔而影響術后肘關節功能鍛煉。這樣形成2枚克氏針交叉固定。克氏針交叉點不在骨折線上，以防骨折端旋轉。松開布巾鉗，活動肘關節骨折穩定，克氏針尾端折彎、剪斷埋于皮內。對合并有其他各類骨折者同時進行相應的處理。

1.3術后處理術后無需石膏固定，嚴密觀察患肢血液循環，抗感染，抬高患肢，在醫師的指導下早期進行被動及主動功能鍛煉，術后3～4周復查X線片， 1～1.5個月后拔除克氏針。

2結果

本組40例全部獲得隨訪，隨訪時間1～3年，平均隨訪時間15個月,骨折2～3.8個月達到骨性愈合。合并神經損傷及其他骨折均恢復，內固定物未見松動、斷裂情況。參照Flynn臨床功能評定標準[2],肘關節功能：優29例(72.5%)；良8例(20.0%)；可2例(5.0%)；差1例(2.5%)；優良37例(92.5%)。典型病例：患兒，男，5歲，因跌倒左手著地致肘部疼痛畸形活動受限3h，于2013年1月入我院治療，手術前、后X線片見圖1。

術前術前術后術后

圖1典型病例手術前、后X線片顯像

3討論

肱骨髁上是指肱骨髁交界處，解剖結構獨特，呈扁寬狀，承重部分在肱骨遠端的內、外側柱上。內、外柱之間為前方的冠狀突窩，中間僅為菲薄的骨質，在較小兒童中此部分甚至僅為一層膜狀組織[3]，是兒童肘部最常見的骨折。由于骨折后局部組織腫脹明顯，前臂缺血性肌攣縮的發生及解剖特殊，往往手法復位持續固定困難。因此對于手法復位失敗、嚴重移位、粉碎性骨折、開放性骨折、伴有神經血管損傷的骨折，多采取手術治療。

3.1手術時機的選擇患兒入院后對于開放性骨折及合并神經、血管損傷等其他并發癥者均及早手術。對無其他并發癥者，建議先行手法復位夾板適當固定，以便改善血管神經壓迫，觀察患肢血液循環及手的感覺運動功能。完善各項檢查后 2～3d手術。

3.2外側小切口入路的優越性目前對治療肱骨髁上骨折入路主要有：外側入路、內側入路和后側入路三種方式。后側入路雖然顯露視野清楚，但手術創傷大、時間長，破壞了肘后方滑囊和脂肪墊，術后易出現肘關節僵硬[4]。肱骨髁的內側有尺神經，外側有橈神經，內側入路具有切口隱蔽、顯露較充分、對骨折內側柱復位及內固定方便等優點[5]，但也有尺神經、血管損傷可能。同時需松解游離尺神經，減少發生粘連機會。外側切口優勢在于入路簡單、手術切口小、手術時間短、能巧妙地避開橈神經、創傷小、出血少、骨折外側及前方暴露清楚。筆者在術中銳性切開肘關節前方關節囊，加大術野，可完全顯露骨折斷端，連內側斷端皮質也可看到并觸摸到，保證骨折復位良好，避免骨折端旋轉或錯位、對位不良等弊端。在此基礎上我們對成人髁上骨折采用該切口也取得了滿意效果。

3.3功能鍛煉及并發癥預防Mekee 等提出若延長到術后4周才開始關節功能鍛煉將會極大影響肘關節功能恢復。外側上下交叉克氏針既能達到內外交叉克氏針的固定效果又能避免尺神經嵌壓損傷可能[1]。針尾折彎埋于皮下，減少患者恐懼感，以防摩擦疼痛，筆者對術中固定牢固的不予石膏固定，術后麻醉過后在醫師的指導下進行早期被動及主動功能鍛煉。并教會患兒家長院外繼續功能鍛煉。術中不顯露骨折后方，不破壞肘后方滑囊和脂肪墊，能減少關節僵硬及骨化性肌炎的發生。本組有1例關節僵硬，是因為患兒懼怕疼痛及家長的溺愛，未及時早期功能鍛煉所致。肘內翻是肱骨髁上骨折最常見的并發癥。研究表明伸直尺偏型更容易出現肘內翻，形成原因為骨折畸形愈合，而非生長障礙所導致。肱骨遠端內側柱的塌陷、整復后遺留尺偏畸形、遠骨折端的旋轉都是形成肘內翻的重要原因。絕大部分患者肘關節內外側的生長機制并沒有遭到破壞[3]。有生物力學測定的結果表明，外側上下交叉克氏針在抗壓、抗側彎、抗側方移位、抗旋轉方面有明顯優勢[1]。結合術中切斷肘關節前方關節囊充分顯露內側柱，保證骨折的良好復位，最大限度上避免復位后的骨折遠端傾斜、旋轉移位引起的肘內翻，筆者一直遵循這一原則，隨訪期間無1例發生肘內翻現象。由于臨床資料較少，還需進一步研究。

通過實踐體會到，肘關節外小切口治療肱骨髁上骨折有獨到的優越性，臨床操作簡便安全、能巧妙地避開橈神經、創傷較小、固定可靠，經濟實惠，有利于肘關節早期功能鍛煉。也可用于閉合復位內固定失敗后的一種補充方法。

參考文獻

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[2]Zamzam MM，Bakarman KA.Treatment of displaced supracondylar humeral fractures among children:crossedversus lateral pinning〔J〕.Injury,2009,40(6):625-630.

[3]田偉.積水潭實用骨科學 〔M〕.北京：人民衛生出版社，2008:732-734.

[4]王亦璁，主編.骨與關節損傷〔M〕.第4版.北京：人民衛生出版社，2007：853.

[5]朱紅，唐付林，蒲超，等.肘內側入路治療兒童重度旋轉肱骨髁上骨折的初步療效分析〔J〕 .中國骨與關節損傷雜志，2011，26(1):87-88.

(編輯雅文)

收稿日期2014-08-20

中圖分類號：R683.41

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)06-0775-03