神經刺激儀引導下腰叢+坐骨神經阻滯在基層醫院脊柱畸形患者下肢手術中的應用

羅　鑫　文可武　云南省西雙版納農墾醫院麻醉科　666101

神經刺激儀引導下腰叢+坐骨神經阻滯在基層醫院脊柱畸形患者下肢手術中的應用

羅鑫文可武云南省西雙版納農墾醫院麻醉科666101

摘要目的：探討基層醫院應用神經刺激儀,在腰叢+坐骨神經阻滯下,對脊柱畸形患者行下肢手術的安全性及可行性。方法：選取我院2008年1月-2014年8月收治的34例脊柱畸形患者，在神經刺激儀引導下完成腰叢+坐骨神經阻滯，觀察其麻醉效果。結果：32例獲得滿意的麻醉效果,2例阻滯不全,術中加用靜脈藥完成手術,無麻醉失敗病例。全組注藥后患者無寒戰、驚厥、血管損傷等并發癥，血流動力學穩定, 血壓、血氧飽和度、呼吸、心率較術前無明顯變化,P>0.05。所有病例均隨訪3個月～1年。均未發現腰叢、坐骨神經損傷病例。結論：神經刺激儀引導下腰叢+坐骨神經阻滯在脊柱畸形患者下肢手術的應用效果滿意,安全可行,值得基層醫院推廣。

關鍵詞神經刺激儀腰叢神經坐骨神經脊柱畸形

我院地處西南邊疆，毗鄰泰、老、緬三國，脊柱畸形患者較多。以往脊柱畸形患者的手術，麻醉醫生大都采用全身麻醉實施手術。基層醫院由于設備、技術的不足，實施起來有一定難度，特別是一些特殊的患者，如強直性脊柱炎患者等，由于全身骨關節融合，氣管插管難度較大，基層醫院難以開展。鄧小明等[1]認為區域麻醉有較廣泛的優點，對區域阻滯失敗或有區域阻滯禁忌證的患者、復雜手術的患者及大多數小兒患者才應該選用全身麻醉。筆者于2008年1月-2014年8月，采用神經刺激儀引導下腰叢+坐骨神經阻滯，完成脊柱畸形患者下肢手術34例，取得較好效果。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料34例脊柱畸形患者中，脊柱側彎25例，強直性脊柱炎6例，腰椎腫瘤2例，腰椎間盤突出1例。當地少數民族21例，外國邊民8例，其余為我國漢族。年齡45~65歲28例，66～75歲5例，78歲1例。其中男23例,女11例,體重42～86kg。合并有不同程度高血壓病12例，其中患病時間最長達30年。入院時血壓最高190/109mmHg(1mmHg=0.133kPa)有1例。糖尿病患者5例，T波異常心肌缺血者9例，心梗后6個月1例。伴有慢支、肺氣腫等慢性阻塞性肺部疾病2例。其他慢性肝、腎功能不全者4例。術前2～3周給予控制血壓，調整血糖及電解質平衡，營養心肌、改善心肌供血。控制感染。調整心、肺、肝、腎功能。降壓，控制血糖藥物維持到術前。術中加強血糖、電解質監測。手術種類:下肢各種骨折25例,膝關節置換術5例,下肢清創術4例。手術時間最長4.2h,最短35min。所有患者均無腰叢、坐骨神經阻滯的禁忌證。ASAⅡ～Ⅲ。

1.2術前準備術前認真評估，仔細體檢，排除肌營養不良、脊髓灰質炎等神經系統疾病，同時查看穿刺部位是否有感染。凝血功能障礙是區域阻滯的禁忌證應高度關注。術前常規禁飲、禁食。患者進入手術室前30min肌注阿托品0.5mg+魯米那100mg,入手術室后給予常規吸氧，連接SpO2、ECG、HR、BP等進行監測。神經刺激儀為B·Braun公司Stimuplex及22G絕緣針(100mm)。

1.3麻醉方法開放靜脈，常規靜脈注入咪達唑侖(力月西)0.1mg/kg。患者取側臥位，患肢在上，屈髖屈膝，健側在下，在髂后上棘和大轉子間作一連線，該直線中點的垂線與骶裂孔與大轉子連線交點作為坐骨神經阻滯穿刺點。腰叢穿刺點定于腰4棘突旁開3～5cm。常規消毒鋪巾，連接神經刺激儀設置電流0.35mA，垂直皮膚緩慢進針，直至引發坐骨神經支配肌肉顫抽(趾屈或背屈)。坐骨神經阻滯注入0.35%羅哌卡因15～20ml，腰叢阻滯注入30～35ml。注藥前回抽無血緩慢注入，每2ml回抽1次，如注藥阻力大應該調整刺激針位置，避免神經損傷。術中呼吸，循環穩定。術后隨訪，24例麻醉作用消退時間5～8h，6例麻醉作用消退時間達10h以上。

1.4監測指標于穿刺注藥前5min和穿刺成功并注藥后3、5、10、15、20min，常規監測BP、HR、R、ECG、SpO2的變化情況，觀察局麻藥物對呼吸、循環系統的影響。

1.5效果評價根據麻醉效果評定[2]分為Ⅲ個等級。優：麻醉后患者無疼痛，肌肉松弛。良：麻醉后患肢輕微疼痛、肌肉松弛，加用少量靜脈麻醉藥完成手術。差：麻醉后患肢仍感疼痛，加用大量輔助用藥后完成手術。

2結果

34例脊柱畸形的患者在神經刺激儀引導下行坐骨+腰叢神經阻滯成功完成手術，本組34例,優32例(94.1%)，良2例(5.9%)，差為0，無阻滯失敗病例。全部病例中有1例出現局部麻木感,1個月后恢復。從表1中可看出，注入麻醉藥后患者無寒戰、驚厥、血管損傷等并發癥，血流動力學穩定, 血壓、血氧飽和度、呼吸、心率較術前無明顯變化，P>0.05。術后72h隨訪均未發現有惡心嘔吐等，也未出現其他神經癥狀。所有病例均定期隨訪3個月～1年，未發現有并發癥，見表1。

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3討論

基層醫院下肢手術，往往是采用連續硬膜外麻醉。但遇到有凝血功能障礙、嚴重骨質增生、脊柱畸形等禁忌證的患者則只能采用全身麻醉。而脊柱畸形患者往往合并有心肺功能不全,全麻費用高、術后管理困難等因素,全麻風險較高。硬膜外麻醉易引起阻力血管和容量血管擴張，有效循環血量明顯減少，導致血壓下降，對血流動力學影響較大，特別是老年患者更易并發心腦血管意外[3]。外周神經阻滯麻醉通過神經刺激儀準確定位，直接將局部麻醉藥注射在神經周圍，藥物彌散過程明顯縮短，袁記等[4]觀察認為，外周神經阻滯麻醉的起效時間明顯要快于硬膜外麻醉。這樣對手術量大、需接臺手術的醫院較有利。

本組患者有2例阻滯不全，占5.9%。給予輔助靜脈藥物完成手術。可能是因為阻滯過程中藥物擴散不均,對股外側皮神經、閉孔神經等阻滯不全所致[5]。操作過程中,筆者體會到：腰叢、坐骨神經位置較深,穿刺過程難免疼痛、肌緊張，在操作前可以給適量的地佐辛+逐層組織局麻,以減少穿刺過程帶來的疼痛及恐懼感。在操作過程中動作要輕柔,注藥前、中要反復回抽,以免局麻藥注入血管。羅哌卡因具有感覺運動分離的特點,可使患者較早的活動肢體[6]，患者容易接受。

總之，術前充分準備,認真評估，術中嚴密觀察病情變化,是保證患者安全的關鍵。神經刺激儀引導下的外周神經阻滯麻醉簡易、安全、可行，特別對于脊柱畸形的老年患者以及有椎管內麻醉禁忌的患者，更能顯示出其優越性。

參考文獻

[1]鄧小明，等,主編.現代麻醉學〔M〕.北京:人民衛生出版社,2014:1413.

[2]任瑞穎,胡會民.超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯在老年患者上肢手術中的應用〔J〕.中國醫學創新,2011,8(19):84-86.

[3]袁記，符曉陽. 神經刺激儀引導下腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉在下肢手術中的應用〔J〕. 中國實用醫刊，2012，39(10)：82.

[4]莊心良，曾因明，陳伯鑾．現代麻醉學〔M〕．第2版．北京：人民衛生出版社，2011：1080.

[5]李挺,金彪.腰叢+坐骨神經阻滯應用于老年人下肢手術〔J〕.溫州醫學院報,2005，35(5)：376-378.

[6]Wilton C.Levine,主編.麻省總醫院臨床麻醉手冊〔M〕.王俊科,等,主譯.第8版.北京:科學出版社,2012：200-823.

(編輯雅文)

收稿日期2014-12-19

中圖分類號：R614.4

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)06-0778-03