高通量血液透析對血清β2-微球蛋白和甲狀旁腺激素的影響

高通量血液透析對血清β2-微球蛋白和甲狀旁腺激素的影響

侯終君

(盤錦市中心醫院 腎內科,遼寧 盤錦124000)

大量研究表明，長期維持性血液透析患者的透析相關病發癥是終末期腎病患者死亡率增加的常見病因之一[1]。血液透析(HD)可能誘導氧化應激以及慢性微炎癥反應，加劇透析相關疾病的進展。此外，HD還可能導致患者鈣、磷代謝紊亂，引發繼發性甲狀旁腺功能亢進，降低免疫力，嚴重者影響心肺血管等重要器官組織，增加病死率[2]。炎癥反應重要指標β2微球蛋白(β2-MG)和甲狀旁腺功能亢進指標甲狀旁腺激素(iPTH)均為中大分子物質，HD對其清除效果不佳。高通量血液透析(HFHD)與HD相比，具有不同的透析器膜材料、孔徑及通透性，對不同分子量溶質的清除不同，對中大分子毒素清除效果顯著[3]。我院對44例維持性血液透析患者予以HFHD治療，觀察其對β2-MG和iPTH的影響，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料我院2010年1月-2014年1月收治的維持性血液透析患者132例。入選標準：腎病病情穩定，維持血液透析≥3個月者；排除血管炎、急性感染和其它活動性疾病者。所有患者根據入院先后順序不同分為三組各44例。甲組男性24例，女性20例，年齡在28-76歲之間，平均(56.7±5.6)歲，透析齡3-45個月，平均(18.8±3.9)個月。病因：原發性腎炎10例(22.7%)，腎移植11例(25.0%)，高血壓腎病5例(11.4%)，糖尿病腎病4例(9.1%)，梗阻性腎病6例(13.6%)，其它腎病8例(18.2%)。乙組男性27例，女性17例，年齡在26-74歲之間，平均(56.4±5.7)歲，透析齡3-46個月，平均(18.7±3.8)個月。病因：原發性腎炎11例(25.0%)，腎移植10例(22.7%)，高血壓腎病4例(9.1%)，糖尿病腎病5例(11.4%)，梗阻性腎病5例(11.4%)，其它腎病9例(20.5%)。丙組男性26例，女性18例，年齡在27-75歲之間，平均(56.6±5.5)歲，透析齡3-42個月，平均(18.6±4.0)個月。病因：原發性腎炎12例(27.3%)，腎移植9例(20.5%)，高血壓腎病6例(13.6%)，糖尿病腎病4例(9.1%)，梗阻性腎病5例(11.4%)，其它腎病8例(18.2%)。三組患者的性別、年齡、透析齡、原發疾病及病情等基線特征大體一致。

1.2方法丙組行HD治療，采用血液透析機(日本NIPRO.NCU-10型)作為驅動裝置。參數設置：血流量200-250 ml/min，膜面積1.6 m3，F7HPS低通量聚砜膜透析器，碳酸氫鹽血液透析，流速50 ml/min，每次透析4 h，每周進行3次。乙組行HP與HD聯合治療：灌流器(珠海麗珠生物材料公司，HA330型樹脂灌流器)在前，透析機(同丙組)在后，串聯血流量為150-200 ml/min，治療2 h，達到飽和狀態，取下灌流器，血液透析2 h，共治療4 h，每周進行2次。甲組行HFHD治療，透析機同丙組。參數設置：血流量220-280 ml/min，膜面積1.3 m3，F6聚砜膜透析器，碳酸氫鹽血液透析，流速500 ml/min，每次透析4 h，每周進行3次。所有患者均連續治療3個月。治療前后采患者靜脈血，30 min內離心，離心設置：2 000 r/min，5 min，4℃，置于-70℃下保存，檢測β2-MG水平和iPTH濃度。比較治療前后三組患者的β2-MG水平和iPTH濃度的變化，以及各組對β2-MG及iPTH的清除率。

1.3判斷和評估標準β2-MG水平和iPTH濃度均參照文獻[4]采用放射免疫分析(RIA)法檢測，濃度越低越好； 清除率=(治療前濃度-治療后濃度)/治療前濃度×100%，清除率越高越好。

2結果

2.1三組β2-MG水平比較三組患者治療前β2-MG水平大體一致，甲組治療后β2-MG水平顯著低于乙組和丙組，乙組顯著低于丙組，甲組治療后β2-MG水平顯著低于治療前，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，但乙組和丙組治療前后β2-MG水平無顯著變化，差異均不具有統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1　三組患者治療前后β2-MG水平變化

注：t1:治療后與治療前比較，t2:甲組與乙組比較，t3:乙組與丙組比較，t4:甲組與丙組比較

2.2三組iPTH濃度比較三組患者治療前iPTH濃度大體一致，甲組和乙組治療后iPTH濃度顯著低于丙組，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，甲組低于乙組，但差異不具有統計學意義(P>0.05)，甲組和乙組iPTH濃度均顯著低于治療前，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，但丙組治療前后iPTH濃度無顯著變化，差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　三組患者治療前后iPTH濃度變化

注：t1:治療后與治療前比較，t2:甲組與乙組比較，t3:乙組與丙組比較，t4:甲組與丙組比較

2.3三組β2-MG和iPTH清除率比較甲組對β2-MG和iPTH的清除率均顯著高于乙組和丙組，乙組對iPTH的清除率顯著高于丙組，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，乙組和丙組對β2-MG的清除率差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表3。

組別β2-MGiPTH甲組51.9±10.1ac51.0±3.1ac乙組3.5±9.347.5±2.9c丙組3.2±9.43.8±9.1t1,P23.38,<0.055.47,<0.05t2,P0.15,>0.0530.35,<0.05t3,P23.41,<0.0532.57,<0.05

注：t1:甲組與乙組比較，t2:乙組與丙組比較，t3:甲組與丙組比較；與乙組比較，aP<0.05；與丙組比較，cP<0.05。

3討論

各種原因均可導致慢性腎功能衰竭，使患者體內積蓄大量代謝產物，進而引發各種尿毒癥并發癥。目前臨床對慢性腎功能衰竭患者的透析目標十分明

確，包括盡量延長患者長期生存時間，提高長期生存率及努力改善生活質量。但是隨著維持性血液透析時間的延長，患者可能因透析發生一些遠期并發癥，如神經系統損害、癡呆、骨病、甲狀旁腺功能亢進及淀粉樣病變等，不僅增加患者的痛苦，還嚴重降低患者生存時間，增加病死率。據報道[5]，一些大分子物質(分子量>5000道爾頓)、中分子物質(分子量500-5000道爾頓)與上述透析性并發癥的發生關系密切。大中分子物質假說認為大中分子物質是引起維持性血液透析患者各類疾病透析性相關疾病的物質，其可能機制為血清中存在的異常大中分子量物質抑制Na+-K+-ATP酶活性，降低靜息電位，使膜除極過程變慢，延緩神經功能擴布；而大分子毒素潴留也可導致各系統損害，約50%的慢性腎功能不全患者以及實驗性尿毒癥動物血液中iPTH濃度異常增高，導致運動神經傳導速度變慢，造成神經系統損害[6]。

β2-MG是一種低分子多肽，其分子量為11815道爾頓，是中大分子物質的代表，HD可刺激其合成釋放，在維持性血液透析患者機體內的累積是正常人的40-60倍[7]，其水平與C反應蛋白(CRP)密切相關，增加炎癥反應的發生率，容易導致淀粉樣病變和骨病等。HD主要清除血液中小分子物質(分子量<500道爾頓)，盡管小分子物質潴留于體內也可損傷患者各個系統，但遠不及大中分子毒害作用明顯。因此，臨床長期進行維持性血液透析的患者再繼續進行HD治療效果并不理想。HP是將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內的一種治療方法[8]。血液灌流采用人工合成樹脂，特點是多孔、面積廣泛、吸附速率快，具有選擇性清除患者體內大、中分子毒性物質的作用。HP與HD聯合使用可取長補短，清除有毒物質，充分透析。HFHD主要通過對流、吸附、彌散等方式清除體內毒素，同時由于膜薄、生物兼容性好、孔徑大等特點對大中分子物質也具備完全徹底清除能力[9]。本研究分別對44例維持性血液透析患者采用上述三種方法透析治療，結果發現，HFHD對β2-MG的清除率顯著高于HD、HD聯合HP，差異均具有統計學意義(均P<0.05)。提示HFHD合成膜通透性高，生物相容性好，在增加超濾量的同時以吸附方式有效清除β2-MG。但本研究中HD聯合HP治療后β2-MG與治療前相比并無顯著差異(P>0.05)。其原因可能是苯乙烯/二乙烯苯的生物相容性較差，當血液和吸附劑接觸后，激活淋巴細胞及補體，促使β2-MG合成及釋放，導致濃度變化不大。

iPTH是分子量為9500道爾頓的大中分子物質，其在血清中的分泌超出正常范圍后容易引發繼發性甲狀旁腺功能亢進綜合征，進而嚴重影響患者的生存率，降低生存質量。血清中鈣和磷濃度變化對iPTH分泌具有一定影響。因此，目前臨床內科主要通過藥物及控制飲食糾正血清中鈣、磷濃度，使iPTH維持在正常范圍內。但是大劑量攝入鈣、磷容易引起轉移性鈣化及高鈣血癥等并發癥，且有研究表明[10]，長期使用鈣離子濃度為1.5mmol/L的透析液并不影響iPTH濃度。因此，提高iPTH透析清除率成為降低血清內iPTH濃度的重要途徑。我院研究結果表明，甲組治療后iPTH濃度均顯著低于治療前，差異均具有統計學意義(均P<0.05)。提示HFHD治療可有效清除維持性血液透析患者血清中iPTH濃度，進而防治相關并發癥的發生。

綜上所述，HFHD透析膜生物相容性好，孔徑大，可有效清除β2-MG和iPTH，從而降低炎癥反應和減少甲狀旁腺功能亢進等并發癥的發生。此外，高通量透析器可重復使用，對于節約醫療成本方面也具有一定意義。

參考文獻：

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收稿日期：(2014-03-29)

作者簡介：侯終君(1977-)，女，本科，遼寧省盤錦市中心醫院腎內科副主任醫師。

文章編號：1007-4287(2015)03-0444-03