玻璃體內(nèi)注射ranibizumab術后結(jié)膜肉芽腫1例

玻璃體內(nèi)注射ranibizumab術后結(jié)膜肉芽腫1例

薛緯霞1,畢明超1,宋鄂2*

(1.吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春130021;2.蘇州理想眼科醫(yī)院)

1臨床資料

患者男性，77歲，因右眼顳側(cè)球結(jié)膜新生物生長伴異物感1周入院。患者11天前因右眼濕性老年性黃斑變性于我院行右眼玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗(ranibizumab)治療，4天后患者發(fā)現(xiàn)右眼注射部位球結(jié)膜新生物生長并伴異物感，自覺腫物逐漸增大。玻璃體內(nèi)注射手術過程：患者取仰臥位，0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液行右眼表面麻醉3次，消毒、鋪巾、開瞼，0.5%聚維酮碘溶液加生理鹽水徹底沖洗結(jié)膜囊，用棉簽吸干結(jié)膜囊內(nèi)液體時不慎弄破顳下7點位球結(jié)膜，范圍約3 mm×3 mm，用齒鑷固定眼球，1 ml注射器附30 G注射針頭，在顳下7 點位角膜緣后4 mm處睫狀體平坦部進針，玻璃體內(nèi)注入ranibizumab 0.50 mg(0.05 ml)，棉簽輕壓針口，妥布霉素地塞米松眼膏20.00 mg 涂右眼，無菌紗布包扎右眼。本次入院眼科檢查：右眼視力：0.1，矯正：0.12(-0.75 DS/-1.75 DC×81)，左眼視力：0.1(矯正不提高)；右眼眼壓：15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼眼壓：13 mmHg。右眼顳下方7 點位球結(jié)膜距角鞏膜緣3 mm處見一肉芽樣紅色結(jié)節(jié)狀突起(圖1)，大小約3 mm×5 mm，顳側(cè)球結(jié)膜充血(+++)，晶狀體皮質(zhì)灰白色混濁，核呈黃色，余前節(jié)(-)，玻璃體稍混濁，裂隙燈下前置鏡眼底檢查：黃斑區(qū)見4 PD大小灰黃色滲出病灶，中心凹反射(-)。左眼晶狀體皮質(zhì)灰白色混濁，核呈黃色，余前節(jié)(-)，玻璃體稍混濁，裂隙燈下前置鏡眼底檢查：上下血管弓內(nèi)見4 PD大小萎縮灶，中心凹反射(-)。眼部B超提示雙眼玻璃體混濁及后脫離。黃斑OCT提示右眼黃斑區(qū)脈絡膜新生血管，左眼色素上皮層多處小隆起。診斷：右眼結(jié)膜肉芽腫、雙眼老年性黃斑變性(右眼濕性、左眼干性)、雙眼老年性白內(nèi)障。完善術前相關檢查，在局麻下行右眼結(jié)膜腫物切除術，切除腫物及周圍部分球結(jié)膜送病理。病理診斷：(右眼球結(jié)膜腫物)炎性肉芽組織，纖維組織增生(圖2)。術眼術后給予左氧氟沙星眼液4次/日，持續(xù)2周。1個月后門診復查未見復發(fā)(圖3)，患者無不適主訴。

圖1　右眼顳下方球結(jié)膜肉芽腫

圖2　HE染色×10　切除腫物病理學檢查：組織內(nèi)小血管

圖3　術后1個月復查，右眼顳下方球結(jié)膜未見明顯異常

2討論

Ranibizumab是一種人源化VEGF亞型單克隆抗體片段的重組體。其抗新生血管機制為:它能與VEGF高度親和,通過非特異性的與所有活化形式的VEGF-A結(jié)合,抑制VEGF和受體的相互作用,從而減少新生血管生成[1]。于2006年6月被美國FDA批準用于治療濕性老年性黃斑變性。玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物的并發(fā)癥包括：結(jié)膜下出血、角膜擦傷、術后高眼壓、前葡萄膜炎、白內(nèi)障、玻璃體后脫離、玻璃體積血、色素上皮撕裂、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜下出血、視網(wǎng)膜中央動脈或靜脈阻塞和眼內(nèi)炎[2-4]，發(fā)生結(jié)膜炎性肉芽腫較為罕見。炎性肉芽腫是以肉芽腫形成為其特點，多為特殊類型的慢性炎癥，是由巨噬細胞及其演化的細胞呈局限性浸潤和增生所形成的境界清楚的結(jié)節(jié)性病灶，多由細菌、真菌等感染及手術中創(chuàng)面異物如手術縫線、石棉、滑石粉等而形成[5]。結(jié)膜炎性肉芽腫是一種最常見的結(jié)膜血管瘤，約占結(jié)膜血管瘤的22%[6]，一般由眼部結(jié)膜的損傷造成的，但也可能作為異物反應出現(xiàn)[7]。結(jié)膜炎性肉芽腫可見于斜視術后[8]、翼狀胬肉切除術后[9]、眼內(nèi)容物剜除聯(lián)合義眼臺植入術后[10]等。

Fryer等[7]報道在結(jié)膜切口處可發(fā)生結(jié)膜炎性肉芽腫，本例患者術中注射部位球結(jié)膜破裂造成了結(jié)膜的損傷，是形成結(jié)膜炎性肉芽腫的可能原因之一。Junq 等[11]報道一名87歲的老年男性患者因右眼濕性老年性黃斑變性，行3次玻璃體內(nèi)注射 bevacizumab及21次玻璃體內(nèi)注射ranibizumab，術后1周發(fā)生明顯的前葡萄膜炎反應以及在注射部位出現(xiàn)結(jié)膜炎性肉芽腫。本例患者與Junq等的報道相比相同之處是患者都為老年男性，都因濕性老年性黃斑變性行玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物治療且都在注射部位出現(xiàn)了結(jié)膜炎性肉芽腫，不同的是本例患者眼部檢查無明顯前葡萄膜炎反應出現(xiàn)。Sagiv等[12]也報道一名52歲的女性患者因糖尿病性視網(wǎng)膜病變伴黃斑水腫行雙眼玻璃體內(nèi)注射3次bevacizumab及多次眼底激光治療，術后7個月左眼在注射部位出現(xiàn)結(jié)膜炎性肉芽腫。本例患者與Sagiv 等的報道相比相同之處是注射部位出現(xiàn)了結(jié)膜炎性肉芽腫，不同的是本例患者在注射后4天即出現(xiàn)結(jié)膜炎性肉芽腫，出現(xiàn)結(jié)膜炎性肉芽腫的時間較短。本例患者為老年男性患者，而Sagiv 等的報道是中年女性患者，結(jié)膜炎性肉芽腫發(fā)病率與性別及年齡是否相關，有待進一步研究。Sagiv 等的報道中患者曾多次行眼底激光治療，而本例患者未行眼底激光治療，眼底激光治療是否與結(jié)膜炎性肉芽腫相關有待進一步研究。上述2例報道患者都曾多次在同一部位行玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物且都注射過bevacizumab,而本例患者僅行1次玻璃體內(nèi)注射ranibizumab，結(jié)膜炎性肉芽腫的出現(xiàn)與多次同一部位注射及注射bevacizumab是否相關有待進一步討論。在上述兩例報道中未明確結(jié)膜炎性肉芽腫的出現(xiàn)是否與玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物相關。而本例患者出現(xiàn)結(jié)膜炎性肉芽腫的原因與玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物是否相關有待進一步的研究。

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收稿日期：(2014-01-13)

文章編號：1007-4287(2015)03-0506-02

通訊作者*

基金項目:吉林省科技計劃項目(20130206059SF);蘇州市科技計劃項目(SYS201375)