糖尿病性視網膜病變行Lucentis眼內注射聯合玻璃體切割手術對視力的影響分析

糖尿病性視網膜病變行Lucentis眼內注射聯合玻璃體切割手術對視力的影響分析

楊健1，郭真杰2，張正3，李銀花3，宋丹3，隋桂琴3*

(1.吉林大學臨床醫學院，吉林 長春130021;2.吉林大學第一醫院;3.吉林大學第二醫院)

糖尿病性視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)，是以視網膜缺血、缺氧，新生血管產生為主要病變的增殖性眼底疾病，是糖尿病最常見的嚴重并發癥之一。據流行病學顯示，病程在5年之內的1型糖尿病患者DR的發生率為13%，病程在10-15年的則高達90%；同樣，在2型糖尿病患者中，病程5年的DR發生率為24%-40%，病程超過10年的可達53%-84%[1]。隨著我國國民生活水平的不斷提高，糖尿病的患病率不斷上升，DR已成為我們防盲、治盲的重點[2]。

近年來，隨著VEGF 抑制劑引入我國，其良好的輔助效果在臨床上得到廣泛應用，目前已經成為當前 PDR 及其他新生血管性眼科疾病的研究熱點，可減少手術的并發癥，降低手術風險，提高手術成功率。

1對象和方法

1.1對象收集2012年1月至2013年3月期間，在吉大二院眼科醫院行玻璃體切割手術的Ⅵ期增殖性糖尿病性視網膜病變患者30人(35只眼)的臨床資料。其中男性16人(19只眼)、女性14人(16只眼)。本研究中所選的病例患者年齡均在35-70歲之間，均為2型糖尿病患者，且病程都在5年以上，均為Ⅵ期糖尿病性視網膜病變，其分期符合1984年我國眼底病學組制訂的分期標準[3]，且此次入院前未進行過包括激光在內的任何眼部治療。排除標準：①曾接受過玻璃體腔注射，或者視網膜激光光凝或者玻璃體切割手術；②青光眼、鞏膜炎等以及患有可能影響視力的其他眼部疾病的患者；③空腹血糖高于10 mmol/L，血壓高于180/100 mmHg等全身狀況控制不理想的患者。④晶狀體混濁，需行手術治療的患者。

1.2研究方法對30位入選患者的臨床資料進行回顧性分析，分析的內容包括全身一般狀況和眼部情況。全身狀況包括年齡、性別、患糖尿病的病程長短、血糖控制水平等。眼部情況包括入院視力、眼壓、晶狀體及玻璃體情況，眼底表現：是否伴有玻璃體液化及后脫離，視網膜脫離的位置及范圍大小，是否已出現裂孔，裂孔大小及位置等。根據術前玻璃體腔內是否注射Lucentis分為注射組和對照組。其中注射組包括16例(20只眼)。而另外14例(15只眼)成為對照組，未經注藥直接行玻璃體切割術。注射組共16人(20只眼)，年齡35-65歲，平均年齡47.25±6.50歲；其中男9人(11只眼)，占56.25%，女7人(9只眼)，占43.75%；糖尿病病程6-20年，平均病程9.50±5.66年；入院時的矯正視力在指數至0.2之間；術前眼壓均在正常范圍內，為9-19 mmHg。對照組共14人(15只眼)，年齡36-70歲，平均年齡50.12±5.75歲；其中男7人(8只眼)，占50%，女7人(7只眼)，占50%；糖尿病病程4-21年，平均病程11.02±6.35年；入院時的矯正視力在指數至0.2之間；術前眼壓均在正常范圍內，為10-19 mmHg。兩組患者術前的矯正視力檢查無統計學差異。所有患者入院時均行常規檢查，包括裂隙燈檢查、間接檢眼鏡眼底檢查、眼AB超檢查和眼底相檢查等。術后隨訪，觀察患者的視力等情況。

1.3手術方法對于注射組的患者于注射前3天，使用可樂必妥及普南撲靈眼液滴眼，4次/日，用于消炎，預防感染。3日后，注射組所有患者均由我院眼底病二科同一名技術熟練的教授于我院手術室行Lucentis玻璃體腔內注射。具體操作為：手術室內按內眼手術要求常規消毒、麻醉，TB注射器在距角膜緣3.5 mm處顳下睫狀體平坦部進針，向玻璃體腔內單次注射Lucentis(Genentech Inc.，USA)0.05 ml/0.5 mg；術后使用可樂必妥及普南撲靈眼液滴眼，4/日。術后觀察注藥的患者均無明顯的并發癥，于注藥后1-2周行玻璃體切割手術。而對照組的患者在可樂必妥及普南撲靈眼液滴眼5日后即直接接受玻璃體切割手術。玻璃體切割手術前應充分散瞳，玻璃體切割儀使用AccuRus 400VS(愛爾康 美國)；手術顯微鏡使用德國蔡司生產的Carl Zeiss Opmi Visu 200；眼內沖洗灌注液為必施液(BSS，Balanced Salt Solution,Bausch&Lomb Inc.，USA)。手術均由我院眼底病二科同一名技術熟練的教授于我院手術室進行。手術室內常規消毒、局麻后，采取標準的經睫狀體平坦部閉合式三通道20G玻璃體切割術。本課題所涉及的病例均未行白內障摘除，故晶體的影響不予記錄在內。術中注意鞏膜穿刺口附近的玻璃體需用玻切刀清理干凈，避免器械反復進出造成鋸齒緣截離。剝離增殖膜，解除牽拉，使網膜復位，同時盡可能切除玻璃體內的纖維增殖膜，若牽拉解除后，網膜仍未復位，可根據情況選擇是否使用硅油或者氣體填充。對于兩組患者，術中可使用曲安奈德混懸液注入玻璃體腔作為標記，以便于更徹底的切除玻璃體。早有研究表明，術中玻璃體腔注射TA可以用來標記透明的玻璃體及其后皮質[4]。術中可根據情況使用氣動剪刀或網膜鑷等器械撕掉增殖膜，粘連緊密不適合撕掉者可使用氣動剪刀將增殖膜剪開，形成多個孤島，這同樣可以解除牽拉。術中根據實際情況考慮是否注油/注氣，本課題中35只眼術中均行視網膜激光光凝800-1500點以上，術后至少行兩次眼底熒光造影檢查，再根據結果考慮是否需要補充視網膜激光治療。

行眼內填充者，術后均應俯臥位，待氣體吸收或硅油取出后才可更換體位。術后常規典必殊水、迪可羅膏點眼降低炎癥反應，預防感染。1%阿托品眼膏1/日涂眼，避免術后炎癥反應瞳孔閉鎖。術后需要觀察的指標包括：眼壓、視力、眼底情況、眼AB超及FFA 結果，以及術后是否出現活動性出血。術后5日如無特殊情況可以出院。術后隨訪3-6個月，重點觀察患者的視力。

2結果

由于本研究中的患者入院時均伴有玻璃體腔積血及網脫，視力記錄普遍較差，注射組視力范圍為指數—0.2；對照組視力范圍也是指數—0.2；將兩組患者的視力再分為兩組比較，注射組為指數(視力<0.02)，B組為視力≥0.02者。以下所記錄的術后視力均為患者復查時的最佳矯正視力。兩組患者入院及術后最佳矯正視力的分布情況見表1-3(指數的視力均<0.02)。

表1　注射組與對照組術前視力的比較

兩組術前視力無明顯差異。

P<0.05差異有統計學意義。注射組及對照組術前及術后視力比較差異有統計學意義，說明無論是注射組或對照組，術后視力均較術前有所改善。

表3　注射組與對照組術前術后視力差值的比較

P<0.05差異有統計學意義。表示術前術后視力差值，藥物注射組與對照組術前術后視力差值的比較有統計學意義.

3討論

增生性糖尿病視網膜病變是糖尿病的嚴重并發癥，是糖尿病視網膜病變的終末階段，也是目前糖尿病患者致盲的首要原因[5]。全身高血糖狀態，使視網膜發生一系列改變，毛細血管滲透性增加及新生血管形成，以上改變導致視網膜缺氧、缺血，從而進一步加重新生血管的產生，新生血管因其通透性增強，會產生大量滲出，同時因其脆性增加，易造成玻璃體腔出血。對于PDR患者，增殖膜上新生血管彈性較差、易出血，其出血常造成患眼視力突然下降，濃厚的玻璃體腔積血單純靠口服藥物不易吸收，只能通過手術清除。因為新生血管易出血的生理特性，為臨床醫師的手術操作帶來不便，手術過程中稍有不慎就會造成大量出血，影響手術成功率，損害患者的視力。

隨著分子生物學技術的發展，我們發現在DR的發生發展過程中，始終伴隨著VEGF水平的高表達，故以VEGF作為作用靶點來干預和治療眼內新生血管的方法已成為現階段DR治療研究的一個新方向。作為一種 VEGF 抑制劑，VEGF的所有異構體幾乎均能與Lucentis結合而失活，拮抗新生血管生成以及阻止已經產生的新生血管進一步發生滲漏。新生血管的快速消退使得Lucentis玻璃體內注射有可能成為治療PDR的重要輔助措施[6]。Moradian等[7]臨床醫師在其研究中表明，Lucentis玻璃體內注射可以使玻璃體積血明顯吸收,消退新生血管，對進展中的、活動的PDR有顯著的療效。其與Avastin相比分子量更小，有助于透過血-視網膜屏障，能更好的發揮作用。

參考文獻：

[1]鄒海東,張皙,許迅.上海市北新涇街道老年人低視力和盲的流行病學調查[J].中華眼科雜志,2002,38:744.

[2]唐仕波,李斌.應努力推動我國糖尿病視網膜病變的臨床基礎研究[J].中華眼底病雜志,2006,22:1.

[3]趙堪興,楊培增.眼科學[M].第5版．北京:人民衛生出版社,2008.6,205.

[4]Peyman GA,Cheema R,Conway MD,et al.Triamcinolone acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloid during pars plana vitrectomy[J].Retina,2000，20(5):554.

[5]Centers for Disease Control and Prevention.Prevalence and incidence of diabetes mellitus in United States,1980-1987[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep,1990,39(45):809.

[6]Mason JO,Nixon PA,White MF.Intravitreal injection of bevacizumab(Avastin) as adjunctive treatment of proliferative diabetic retinopathy[J].Am J Ophthalmol，2006，142(4):685．

[7]M oradian S,Ahmadieh H,M alihiM,et al.Intravitreal bevacizumab in active progressive proliferative diabetic retinopathy[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2008，246(12):1699.

收稿日期：(2013-11-25)

作者簡介：楊建(1992-)，男，2011級臨床醫學五年制。

文章編號：1007-4287(2015)01-0092-03

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