東北地區成人慢性咳嗽臨床分析

東北地區成人慢性咳嗽臨床分析

王靜1,盧丹丹2,石少敏1

(1.吉林大學中日聯誼醫院 呼吸科,吉林 長春130033;2. 長春市中心醫院 呼吸科)

咳嗽是呼吸系統最常見的癥狀之一，是機體重要的防御性反射，但頻繁劇烈的咳嗽也對患者的工作和生活帶來嚴重的影響。長期的咳嗽有可能導致各種并發癥。慢性咳嗽是指咳嗽時間大于8周，胸部X線檢查無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一表現者[1]。慢性咳嗽的病因較多，涉及到多系統疾病。我們對310例慢性咳嗽患者進行了病因診斷及臨床分析，報告如下。

1資料和方法

1.1　一般資料

選取2009年2月到2013年1月于吉林大學中日聯誼醫院呼吸內科門診就診的慢性咳嗽患者310例，其中男性145例，女性165例，平均年齡49歲，病程2個月到3年，入選病例均符合中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組指定的慢性咳嗽的診治標準(2009年修訂版)，符合下列標準：①咳嗽為唯一或主要癥狀，咳嗽時間大于 8周；②胸部 X線檢查或胸部 CT檢查無異常；③未吸煙；④8周內無上呼吸道感染；⑤年齡 > 14周歲。

1.2　診斷方法

1.2.1診斷程序①詢問病史及體格檢查；②若服用ACEI類藥物，停藥觀察；③常規行胸部X線檢查；④若胸部X線無異常，進一步行支氣管激發試驗或舒張試驗，誘導痰細胞學檢查；⑤懷疑上氣道咳嗽綜合征(UACS)者，行鼻竇平片、鼻咽鏡、鼻竇CT等檢查；⑥懷疑胃食管反流病(GERC)者，行胃鏡或24 h食管pH值監測；⑦必要時行胸部CT、纖維支氣管鏡檢查。根據以上診斷程序，進行初步診斷，給予針對性治療，若治療有效，則診斷成立。

1.2.2診斷標準 ①上氣道咳嗽綜合征(UACS)：患者有鼻炎、鼻竇炎病史，伴咽癢，頻繁清潔咽喉咳嗽；查體見鼻充血，鼻咽或咽部有黏液或黏膜呈鵝卵石狀；影像學檢查可有陽性表現；按鼻炎、鼻竇炎治療有效。②咳嗽變異型哮喘(CVA)：明顯的夜間為主的刺激性咳嗽，無喘息或呼吸困難等癥狀；聽診肺部無啰音；支氣管激發試驗或舒張試驗陽性；支氣管擴張劑或糖皮質激素治療有效。③嗜酸細胞性支氣管炎(EB)：慢性刺激性干咳，無痰或伴少量白色黏液痰；痰液中嗜酸粒細胞比例 >3%；無氣道高反應性，肺通氣功能正常；口服或吸入糖皮質激素治療有效。④胃食管反流病性咳嗽(GERC)：慢性咳嗽伴有胸骨后燒灼感、反酸、胸部不適等癥狀；24 h食管pH監測或胃鏡提示胃食管反流；應用質子泵抑制劑、胃動力藥治療有效。⑤ACEI類藥物性咳嗽：刺激性干咳；服用ACEI類藥物；停用ACEI類藥物后癥狀逐漸減輕或消失。

1.3　治療方法

治療方案：①UACS：西替利嗪10 mg ,每日1次口服,共4周；布地奈德滴鼻，每日2-3次，共4周或4周以上。②CVA：沙美特羅氟替卡松(舒利迭，50/250 μg)，2次/日吸入；孟魯司特10 mg，1次/日口服；復方甲氧那明25 mg，3次/日口服。如療效肯定，維持吸入3個月以上。③EB：先給予口服強的松1周，然后改用吸入激素維持治療4周以上。④GERD：奧美拉唑40 mg，2次/日口服；多潘立酮10 mg，3次/日口服。療程至少8-12周。

1.4　療效判斷標準

咳嗽次數減少50 %以上,同時患者自覺其咳嗽不干擾生活和工作為顯效[2],咳嗽癥狀消失為臨床控制。

2結果

2.1　病因分布

310例慢性咳嗽患者中，UACS92例(29.68%)，CVA80例(25.81%)，EB32例(10.32%)，GERC20例(6.45%)，感染后咳嗽50例(16.13%)，ACEI藥物性咳嗽10例(3.23%)，甲狀腺疾病10例(3.23%)，病因不明16例(5.16%)，總病因診斷率94.84%。

2.2　療效觀察

UACS的患者經治療2-3周后起效。CVA的患者經治療1-2周后起效。EB、PIC的患者，治療1周后，咳嗽癥狀明顯減輕或消失。GERC的患者約4周后起效。不明原因的16例慢性咳嗽患者中，其中1例經給予抗炎、止咳治療后，咳嗽癥狀明顯減輕最后消失，考慮支氣管炎可能性大。

經隨訪，295例明確診斷的患者，經過特異性治療后，272例咳嗽得到臨床控制(87.74%)，其余23例為顯效(7.42%)，見表1。

表1　310例慢性咳嗽患者的病因分布及臨床療效

3討論

咳嗽是呼吸系統最常見的癥狀。臨床上將咳嗽時間>8周、胸部X線無明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽[1]。

咳嗽感受器存在于機體的許多部位，除咽喉、氣管、支氣管等呼吸系統相關部位外,副鼻竇、食管、胸膜、心包等部位也有咳嗽感受器的分布[3]。因此，除呼吸系統疾病外，機體的許多疾病都可以引起咳嗽。其中，上氣道咳嗽綜合征(UACS)、咳嗽變異型哮喘(CVA)、嗜酸細胞性支氣管炎(EB)、胃食管反流病性咳嗽(GERC)是最常見的幾種病因，約占呼吸內科門診慢性咳嗽病因的70%-95%。

慢性咳嗽的病因分布有地區差異。本研究中的310例患者來自于長春及其周邊地區，病因構成如下。

上氣道咳嗽綜合征(29.68%)：此病既往稱為鼻后滴流綜合征(Post nasal drip syndrome，PNDS)，在歐美等國是慢性咳嗽發生率最高的疾病之一[4]，約占22.0%[5]。UACS患者多有鼻炎、鼻竇炎病史，臨床表現可有咽癢，自覺有物體滴入咽喉部，頻繁清潔咽喉咳嗽，查體見鼻充血，鼻咽或咽部有黏液或黏膜呈鵝卵石狀，慢性鼻竇炎影像學副鼻竇黏膜增厚超過 6 mm、氣液平面或竇腔模糊。給予抗組胺藥、糖皮質激素滴鼻治療有效。本研究樣本中，UACS發病率最高，考慮可能與病例的選擇以及北方地區的氣候干燥、寒冷，慢性鼻炎、鼻竇炎發病率高有關系。

咳嗽變異型哮喘(25.81%)：CVA是一種以咳嗽為唯一或主要癥狀，而無喘息和呼吸困難的特殊類型的哮喘。CVA也是一種以嗜酸性粒細胞反應為主的氣道慢性炎癥,具有氣道高反應性，一般表現為夜間為主的刺激性咳嗽。現在有學者認為咳嗽變異型哮喘是哮喘的前期階段 ,約30%的患者在 4 年后可能向典型哮喘轉變[6]。本研究中CVA患者按典型支氣管哮喘治療，起效快，治療效果好。

嗜酸細胞性支氣管炎(10.32%)：臨床表現為慢性刺激性干咳，無痰或伴有少許白色黏液痰，部分患者對油煙、灰塵、冷空氣、異味等較為敏感，痰液中嗜酸粒細胞比例>3%，肺通氣功能正常，口服或吸入糖皮質激素治療有效。

胃食管反流病性咳嗽(6.45%)：凡是咳嗽伴有胸骨后燒灼感、反酸、胸部不適等癥狀時，應警惕GERC的可能。但是75%的GERC以咳嗽為惟一表現,無反酸和燒心等典型反流癥狀[7]，所以單純依靠病史診斷GERC較為困難。臨床上，特異性較高且敏感的檢查為24 h食道pH監測，亦可選用胃鏡檢查。本研究中，GERC占慢性咳嗽病因的6.45%，其構成比比國內外一些文獻報道低，考慮可能與病例選擇、地區差異、患者飲食習慣有關。GERC的治療采取戒煙酒、避免高脂肪及刺激性食物，質子泵抑制劑效果較佳，GERC的療程至少8-12周。

感染后咳嗽(16.13%)：在急性上呼吸道感染急性期過后，咳嗽癥狀遷延不愈。感染后咳嗽病因分布有地區差異。本研究中感染性咳嗽(PIC)在慢性咳嗽病因中占16.45%，比國內一些文獻報道的構成比要高，考慮與北方地區氣候寒冷、溫差大，急性上呼吸道感染發病率高，且氣候干燥，容易出現氣道高反應有關。感染后咳嗽病程多有自限性，不易好轉者可給予鎮咳藥、抗組胺藥、必要時應用糖皮質激素、抗膽堿藥等。

ACEI性咳嗽：是指服用ACEI類藥物治療所引起的慢性咳嗽。臨床上表現為刺激性干咳，呈陣發性發作，夜間重。ACEI性咳嗽經停藥后，咳嗽癥狀可逐漸消失。

甲狀腺疾?。杭谞钕偌膊∈菍е侣钥人缘纳僖姴∫颉１狙芯恐?，共有4位甲狀腺疾病導致慢性咳嗽的患者，其中1位是甲狀腺癌，2位是甲狀腺結節，另一位是甲狀腺切除術后出現刺激性咳嗽。有報道認為[8]，甲狀腺疾病導致的咳嗽可能是咳嗽反射的周圍神經機制引起。甲狀腺位于氣管前方，甲狀腺腫物或結節可直接刺激咽喉感覺神經或通過神經反射使咽喉發生異常感覺，并對氣管產生機械刺激從而產生咳嗽癥狀。甲狀腺術后慢性咳嗽，可能是由于手術對喉上神經激惹有關。因此，臨床上，對慢性咳嗽的患者，亦應重視對甲狀腺病史的詢問及甲狀腺檢查，以免漏診。

在本組資料中，慢性咳嗽的主要病因依次為UACS、CVA、PIC、EB、GERC。在慢性咳嗽的病因診斷中，詳細的詢問病史及認真的體格檢查對診斷同樣很重要，胸部X線最好常規檢查，以免遺漏病因。對胸部X線無明顯異常的患者，進一步行支氣管激發試驗或舒張試驗、誘導痰細胞學檢查等，必要時行胸部CT、支氣管鏡、鼻竇及鼻咽部的檢查。診斷性治療也是確立病因的一種方法，對于基層醫院，醫療設備及條件有限，或者患者依從性差，不愿做過多檢查時，可以實行，但要征得患者同意，并且囑患者密切隨訪，如治療1-2周無效，則必須進一步檢查或轉往上級醫院，以免貽誤病情。在遇到慢性咳嗽患者時，還應特別注意支氣管結核、支氣管肺癌這種呼吸系統自身疾病的排除，必要時應進一步行胸部CT、纖維支氣管鏡檢查，以免漏診。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009 版)[J].中華結核和呼吸雜志,2009,32:407.

[2]王志虹,林江濤,李勇,等.慢性咳嗽的病因診斷及治療效果[J].中國醫學科學院學報,2007,29(5):665.

[3]賴克方.慢性咳嗽病因診斷程序[J].中華結核和呼吸雜志,2007，30:798.

[4]Pratter MR.Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus disease (previously referred to as postnasal drip syndrome):ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129(1 Suppl):63S.

[5]Haque RA,Usmani OS,Barnes PJ.Chronic idiopathic cough :a discrete clinical entity.Chest,2005，127(5):1710.

[6]Fujimura M ,Ogawa H ,Nishizawa Y,et al.Comparison of atopic cough with cough variant asthma:is atopic cough a precursor of asthma ? [J].Thorax,2003,58(1):14.

[7]Sifrim D,Dupont L,Blondeau K,et al .Weakly acidic reflux in patients with chronic unexplained cough during 24 hour pressure,pH ,and impedance monitoring.Gut ,2005,54(4):449.

[8]張齊.甲狀腺結節致慢性咳嗽10例診治報告[J].實用醫學雜志，2010，26(14)：2678.

收稿日期：(2013-12-19)

文章編號：1007-4287(2015)04-0639-03