顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤1例報道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤1例報道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王傳剛1，李淼1，劉洪濤2，陳廣永1，田耕任1，趙叢海1*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外一科,吉林 長春130033；2.吉林市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 吉林132013)

顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤(multiple intracranial aneurysms,MIA)是顱內(nèi)動脈瘤的一個特殊類型，是指顱內(nèi)同時生長有兩個或兩個以上的動脈瘤,占所有顱內(nèi)動脈瘤患者的8.1%-34%[1,2]。MIA發(fā)生破裂的機(jī)率高于其他單發(fā)顱內(nèi)動脈瘤，破裂后患者臨床癥狀也較單發(fā)動脈瘤嚴(yán)重，臨床治療困難較大、危險性較高。本文復(fù)習(xí)我科收治的1例顱內(nèi)生長5個動脈瘤患者，順利夾閉其中主要4個，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報道如下。

1病例資料

患者52歲女性，以“持續(xù)頭痛伴惡心21d，加重3d”為主訴急診入院，查體：項強(qiáng)1橫指，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。頭顱CT陰性。入院后行腰椎穿刺術(shù)檢查腦脊液示微血性略渾濁液體，入院第二天行顱腦CTA(圖1)檢查：左側(cè)頸內(nèi)-后交通動脈瘤、右側(cè)頸內(nèi)-后交通動脈瘤、右側(cè)頸內(nèi)-脈絡(luò)膜前動脈瘤、左側(cè)大腦前動脈瘤(A3段)、左側(cè)大腦中動脈瘤(M1段)。經(jīng)系統(tǒng)檢查及評估后，決定行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)，先行左側(cè)翼點開顱，分離左側(cè)后交通動脈瘤時發(fā)現(xiàn)左顳葉內(nèi)側(cè)面粘連，周圍組織呈黃褐色，確定為責(zé)任動脈瘤，夾閉后檢查無扭曲狹窄，繼續(xù)沿頸內(nèi)動脈C段分離至M1剝離左側(cè)大腦中動脈動脈瘤(MCCA)并夾閉，左側(cè)關(guān)顱。重擺體位、消毒后，右側(cè)翼點開顱，先后順利夾閉右側(cè)頸內(nèi)-后交通動脈瘤、右側(cè)頸內(nèi)-脈絡(luò)膜前動脈瘤。手術(shù)過程均不間斷用1:10尼莫地平鹽溶液沖洗雙側(cè)開放諸腦池，逐層關(guān)顱。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者意識狀況、生命體征變化。術(shù)后常規(guī)持續(xù)給予尼莫

地平靜滴治療。患者恢復(fù)良好，GOS評分為滿分。3周后出院左側(cè)大腦前動脈瘤隨訪觀察。術(shù)后6個月復(fù)查頭部CTA(圖2)術(shù)區(qū)動脈瘤夾放置顯影完好，血管顯影光滑無異常。

圖1術(shù)前頭部CTA 圖2術(shù)后頭部CTA

2討論

顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤(MIA)以其癥狀嚴(yán)重，治療困難，生存率差被眾學(xué)者關(guān)注。本例患者共有5個顱內(nèi)動脈瘤，治療效果良好，總結(jié)原因有，術(shù)前診斷明確，責(zé)任動脈瘤判斷明確，手術(shù)時機(jī)選擇與手術(shù)方法正確，手術(shù)入路選擇適合，術(shù)后治療積極有效。

2.1　MIA的診斷

近年來，隨著成像技術(shù)的快速發(fā)展，CTA、MRA等以其無創(chuàng)、安全、廉價的優(yōu)點逐漸成為臨床醫(yī)生首選檢查，特別是3D-CTA對動脈瘤的診斷有著較高的準(zhǔn)確性[3]。本例患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)，持續(xù)性劇烈頭痛伴惡心，病程時間較長，無緩解，CT檢查陰性，腰椎穿刺提示患者腦脊液微血性略渾濁液體，懷疑患者為動脈瘤破裂后導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。應(yīng)用我院的美國GE公司64排128層寶石螺旋CT行頭部3D-CTA檢查，發(fā)現(xiàn)并確定患者動脈瘤的診斷，3D-CTA還能確定動脈瘤的位置、形態(tài)和大小，瘤體與載瘤動脈及周圍相關(guān)血管組織、腦組織的位置關(guān)系,為手術(shù)治療提供影像學(xué)依據(jù)[4]。

2.2　MIA責(zé)任動脈瘤的判斷

MIA治療關(guān)鍵是判斷并處理破裂動脈瘤，即責(zé)任動脈瘤。判斷責(zé)任動脈瘤大多依靠以下幾點：①動脈瘤破裂后會出現(xiàn)臨近區(qū)域神經(jīng)功能受損后的臨床癥狀有助于責(zé)任動脈瘤的定位；②頭CT示蛛網(wǎng)膜下腔積血區(qū)域分布提示破裂動脈瘤所在部位；③CTA或DSA檢查：破裂出血動脈瘤多為MIA中體積最大者，形態(tài)常不規(guī)則,可見血管痙攣，且MIA發(fā)生在同一個載瘤動脈上,近側(cè)動脈瘤易發(fā)生破裂[5]。本例患者由于病程時間長，頭部CT陰性，無法確定責(zé)任動脈瘤。頭部CTA顯示左側(cè)后交通動脈瘤為直徑最大者，約5.6 mm，且形狀不規(guī)則，考慮為責(zé)任動脈瘤。且術(shù)中暴露左側(cè)后交通動脈瘤時，左顳葉內(nèi)側(cè)面粘連，周圍組織呈黃褐色，確定為責(zé)任動脈瘤，與術(shù)前推測一致。

2.3　MIA的治療方法及時機(jī)

目前，臨床上也沒有一種明確的方案可以安全有效地治療所有MIA[6]。MIA治療方法有2種，一種是開顱動脈瘤夾閉術(shù)。隨著手術(shù)器械發(fā)展及臨床醫(yī)生的技術(shù)進(jìn)步，手術(shù)直接死亡率下降到了1%-7%[7]。有研究[8]認(rèn)為開顱夾閉治療MCAA比介入栓塞更為安全。大多數(shù)MCAA主要位于血管分叉部位，多以寬頸為主，MCAA的手術(shù)入路較近，較介入治療相比，手術(shù)夾閉可以清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，減少癲癇的發(fā)生，治療效果好，且最新多項研究也認(rèn)為手術(shù)夾閉是MCCA治療的首選[9-11]。脈絡(luò)膜前動脈(AChA)是頸內(nèi)動脈末端分支，是視束、大腦腳、內(nèi)囊后肢等重要腦組織的供血管，脈絡(luò)膜前動脈瘤瘤腔多數(shù)相對較小，瘤壁薄，瘤體形態(tài)復(fù)雜。介入治療術(shù)中易破裂，致使血管痙攣，導(dǎo)致AChA直接栓塞造成對側(cè)肢體偏癱、對側(cè)同向偏盲等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。顯微手術(shù)夾閉能清除顱內(nèi)血腫，緩解顱高壓、預(yù)防腦積水形成。但高顱壓狀態(tài)下易對腦組織牽拉，對動脈瘤及其周圍血管、神經(jīng)組織造成損傷。另一種為血管內(nèi)介入栓塞治療。目前，血管內(nèi)介入栓塞可以治療大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤患者，尤其對不適合開顱的基底動脈瘤，其創(chuàng)傷小，操作時間短，術(shù)后患者顱腦不良反應(yīng)小等優(yōu)點。但其對于寬頸動脈瘤及梭形動脈瘤的治療仍有待于發(fā)展，介入治療費用高對經(jīng)濟(jì)條件限制較大[13]。有研究認(rèn)為MCCA介入治療,1年內(nèi)復(fù)發(fā)率較手術(shù)夾閉高。本例患者因其血管痙攣期已過，且MCCA及脈絡(luò)膜前動脈瘤較適合開顱手術(shù)夾閉治療，綜合多因素給予行開顱夾閉手術(shù)。而小的、未破裂的、A3動脈瘤，同側(cè)開顱治療，對腦組織牽拉較大，如再行額部手術(shù)入路，考慮患者腦部手術(shù)創(chuàng)傷較大，給予隨診觀察。

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收稿日期：(2013-12-11)

文章編號：1007-4287(2015)04-0681-02

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