20例全胸腔鏡下房間隔缺損圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

胡　艷　江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心外科　222000

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20例全胸腔鏡下房間隔缺損圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

胡艷江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心外科222000

摘要目的：探討全胸腔鏡下房間隔缺損圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法：總結(jié)20例胸腔鏡手術(shù)治療房間隔缺損患者圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)。術(shù)前加強(qiáng)患者心理護(hù)理及健康宣教，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，給予護(hù)理干預(yù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果：通過對(duì)患者圍術(shù)期精心護(hù)理，有效縮短患者的住院時(shí)間，患者均痊愈出院。結(jié)論：加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理可以預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞胸腔鏡房間隔缺損圍術(shù)期護(hù)理

胸腔鏡心臟手術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術(shù)[1]，是未來微創(chuàng)心外科發(fā)展的主要方向之一[2]。2012年3月-2014年3月，我科采用胸壁打孔及股動(dòng)、靜脈插管全胸腔鏡體外循環(huán)下行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)20例，經(jīng)過精心的護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組20例患者，男4例，女16例，年齡15~60歲，體重43~68kg，術(shù)前診斷均為繼發(fā)性房間隔缺損，根據(jù)患者臨床體征、心臟彩超、心電圖、胸部X線片等檢查確診。因考慮到手術(shù)的效果及安全性，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)較常規(guī)嚴(yán)格，年齡≥3歲，體重≥15kg，肺動(dòng)脈壓中度以下，無其他合并畸形存在，無胸膜粘連及肺部疾病。

1.2手術(shù)方法患者采用靜息復(fù)合麻醉，雙腔管插管。在全麻中低溫經(jīng)股動(dòng)脈、股靜脈和上下腔靜脈建立體外循環(huán)，在右側(cè)胸壁打三個(gè)孔，分別為：右側(cè)胸骨旁第4肋間、右側(cè)腋中線第4肋間及右側(cè)腋中線第七肋間。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：胸腔鏡手術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，大多數(shù)患者及家屬對(duì)此不了解，擔(dān)心手術(shù)能否成功。所以護(hù)理人員應(yīng)通過與患者交談，了解患者的心理問題，針對(duì)性地做好心理疏導(dǎo)[3]。向患者講解胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，與傳統(tǒng)手術(shù)相比的優(yōu)點(diǎn)及國內(nèi)外的成功案例，消除患者顧慮，增加患者自信心，積極配合手術(shù)。

2.1.2術(shù)前健康宣教：術(shù)前2周戒煙；指導(dǎo)患者做深呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練，教會(huì)患者有效咳嗽，向患者講解有效咳嗽咳痰的重要性，早期功能鍛煉有利于肺膨脹，防止肺不張及肺部感染。訓(xùn)練床上大小便及指導(dǎo)患者在床上做踝泵運(yùn)動(dòng)。講解手術(shù)方式、過程及術(shù)后帶氣管插管如何與醫(yī)護(hù)人員溝通等注意事項(xiàng)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)：由于體外循環(huán)對(duì)肺及心臟的再灌注損傷，術(shù)后監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)至關(guān)重要[4]。患者術(shù)后返回心臟監(jiān)護(hù)室給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)及中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)。立即查血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果來調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，補(bǔ)充電解質(zhì)。保持有創(chuàng)血壓和中心靜脈管路通暢，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，隨時(shí)調(diào)整血管活性藥的用量。

2.2.2呼吸系統(tǒng)的護(hù)理：胸腔鏡手術(shù)經(jīng)右側(cè)胸腔完成，術(shù)中可能對(duì)右肺造成損傷，造成肺不張及低氧血癥，故術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。術(shù)后當(dāng)天應(yīng)床邊拍攝X線胸片，以了解心臟及肺部情況。妥善固定好氣管插管，防止打折、移位或脫出；觀察呼吸頻率、胸廓起伏，聽診兩肺呼吸音是否對(duì)稱，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯⒏鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身，拔除氣管插管后鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，促進(jìn)分泌物的排出及肺的擴(kuò)張。

2.2.3腎功能的監(jiān)測(cè)：由于胸腔鏡手術(shù)操作較心臟直視手術(shù)困難，體外轉(zhuǎn)流時(shí)間相對(duì)延長，(可比常規(guī)心內(nèi)直視下轉(zhuǎn)流時(shí)間長25%)，致血細(xì)胞破壞加重，故術(shù)后易出現(xiàn)血紅蛋白尿[5]。術(shù)后每小時(shí)嚴(yán)密觀察并記錄患者尿量及顏色，保持尿量在1ml/(kg·h)以上。術(shù)后早期應(yīng)加強(qiáng)利尿及堿化尿液，防止血紅蛋白尿阻塞腎小管引起腎功能衰竭。因此，尿量是反映腎組織灌注、體液平衡的重要指標(biāo)之一。

2.2.4胸腔引流管的護(hù)理：術(shù)后早期循環(huán)穩(wěn)定患者置于半臥位，妥善固定引流管，保持無菌密閉，定時(shí)擠壓引流管，防止扭曲打折；保持引流管通暢，觀察水柱波動(dòng)情況；嚴(yán)密觀察引流液的量、色、性狀，如患者出現(xiàn)血壓下降、中心靜脈壓低、脈搏快、連續(xù)3h及以上引流液超過200ml時(shí)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血可能，立即匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行二次開胸。

2.2.5股動(dòng)脈、股靜脈穿刺護(hù)理：由于胸腔鏡手術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈及股靜脈插管建立體外循環(huán)，手術(shù)可能損傷股動(dòng)靜脈。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者肢皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢血運(yùn)情況，若發(fā)現(xiàn)患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、消失，肢體發(fā)涼、蒼白等，提示可能有血栓形成。為了避免術(shù)后出現(xiàn)下肢水腫，應(yīng)盡量用柔軟的枕墊抬高患肢。

2.2.6疼痛的護(hù)理：胸腔鏡手術(shù)具有傷口小、未損傷肋間神經(jīng)、患者疼痛輕、時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)因疼痛而不敢咳嗽者，根據(jù)患者的疼痛評(píng)分給予相應(yīng)護(hù)理。輕度疼痛患者，觀察病情給予患者心理支持，理解、安撫并鼓勁患者說出內(nèi)心感受。中度及以上疼痛患者，給予鎮(zhèn)痛藥物止痛或鎮(zhèn)痛泵。在患者用力咳嗽時(shí)護(hù)士站在其手術(shù)側(cè)，伸開手掌，各指靠攏，雙手壓住患者切口，以減輕患者咳嗽時(shí)疼痛。通過對(duì)患者采取有效的止痛方法，從而縮短患者住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，避免因疼痛帶來一系列并發(fā)癥。

2.2.7術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后12h指導(dǎo)或協(xié)助患者行下肢伸展運(yùn)動(dòng)，即踝泵運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。由于胸腔鏡手術(shù)術(shù)后引流管留置時(shí)間短、切口小，失血量少，術(shù)后1~2d拔除引流管后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以增進(jìn)食欲，防止發(fā)生并發(fā)癥，促進(jìn)心肺等各個(gè)臟器的恢復(fù)[6]。

3結(jié)果

通過圍術(shù)期精心護(hù)理，20例患者均痊愈出院，患者住院時(shí)間較開胸手術(shù)患者縮短1~2d，呼吸機(jī)使用時(shí)間減少60~100min，胸腔閉式引流管拔除提前24~48h，體外循環(huán)時(shí)間50~126min；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間15~69min；無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者出院提前3~5d。

4討論

隨著人們健康水平的提高，生活質(zhì)量不斷提升，越來越多的人選擇胸腔鏡手術(shù)。全胸腔鏡手術(shù)與常規(guī)體外循環(huán)胸骨正中切口手術(shù)一樣安全、有效[7]。常規(guī)心內(nèi)直視手術(shù)是經(jīng)胸部正中切口建立體外循環(huán)，進(jìn)行心內(nèi)直視操作。其手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中切斷了胸骨，患者胸廓連續(xù)性受到破壞，切口不美觀，術(shù)后恢復(fù)慢。而全胸腔鏡手術(shù)由于切口小，創(chuàng)傷輕微，術(shù)后疼痛減輕，能早期活動(dòng)，避免了正中開胸的產(chǎn)生的并發(fā)癥如出血、縱隔感染等，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，并且切口瘢痕小具有美容效果[8]。這與女性追求美觀條件相符合。張志新等[9]比較全胸腔鏡與開胸手術(shù),全胸腔鏡患者術(shù)后看到的微創(chuàng)手術(shù)切口時(shí)心理上的焦慮和抑郁程度會(huì)大大減輕，術(shù)后較早拔除引流管、導(dǎo)尿管及較短的ICU停留時(shí)均有利于患者飲食、睡眠等日常行為能力的恢復(fù)。因此，術(shù)前加強(qiáng)患者心理護(hù)理及健康宣教，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、腎功能，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理及管路護(hù)理，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-09-12

中圖分類號(hào)：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)18-2529-02