平肝通脈湯治療不穩定性心絞痛合并原發性高血壓療效及安全性評價※

周鳳魚　宋國斌　王仁平　馬文晶　陳鮮茹　王麗欣

(石家莊長城中西醫結合醫院心內科，河北　石家莊　050035)

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平肝通脈湯治療不穩定性心絞痛合并原發性高血壓療效及安全性評價※

周鳳魚宋國斌1王仁平馬文晶陳鮮茹王麗欣

(石家莊長城中西醫結合醫院心內科，河北石家莊050035)

【摘要】目的觀察平肝通脈湯治療不穩定性心絞痛合并高血壓的療效，并評價其安全性。方法將120例不穩定性心絞痛合并原發性高血壓患者隨機分為2組，對照組60例予常規西藥治療，治療組60例在對照組西藥方案基礎上，予平肝通脈湯輔助治療。4周后比較治療前后血壓、心電圖及中醫證候改變情況，并統計不良反應發生情況。結果治療組治療后心絞痛發作次數及發作持續時間、收縮壓及舒張壓均降低(P<0.05)，心電圖ST段及T波倒置均明顯改善(P<0.05)，且改善情況均優于對照組(P<0.05)。治療組心絞痛改善總有效率88.3%，優于對照組(60.0%，P<0.05)。治療組心電圖改善總有效率86.7%，優于對照組(50.0%，P<0.05)。治療組降壓療效總有效率88.3%，優于對照組(68.3%，P<0.05)。治療組中醫證候療效總有效率90.0%，優于對照組(68.3%，P<0.05)。治療組不良反應發生率8.33%，對照組13.3%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論平肝通脈法用于不穩定性心絞痛合并高血壓的治療，能夠在不影響安全性的前提下提高心絞痛及原發性高血壓的治療效果，值得在臨床上推廣研究。

【關鍵詞】心絞痛,不穩定型；高血壓；中藥療法；治療結果

心絞痛的發生與冠狀動脈的供血情況有密切聯系，心肌需血量不能夠得到滿足時，導致心肌代謝過程不能夠正常進行。短暫的心肌缺血缺氧導致心絞痛的發作，發作特點短暫而急劇[1]。隨著不穩定性心絞痛患者例數的增加，由于不穩定性心絞痛血管部分栓塞而導致的血流障礙使不穩定性心絞痛合并原發性高血壓的患者例數不斷呈上升趨勢[2]。2012-03—2015-03，我們采用平肝通脈湯聯合西藥治療不穩定性心絞痛合并原發性高血壓60例，并與西醫常規治療60例對照觀察，結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部120例均為石家莊長城中西醫結合醫院心內科不穩定性心絞痛合并原發性高血壓的住院患者，隨機分為2組。治療組60例，男32例，女28例；年齡56~78歲，平均(67.9±3.6)歲；病程1.5~8.3年，平均(4.8±2.4)年；對照組60例，男31例，女29例；年齡58~79歲，平均(68.2±3.5)歲；病程1.4~8.5年，平均(4.6±2.8)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標準符合《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[3]中關于不穩定心絞痛的診斷標準。全部病例均符合《中國高血壓防治指南2010》[4]提出的原發性高血壓診斷標準。中醫辨證參照《中醫內科學》[5]，均為陰虛陽亢，氣滯血瘀證。

1.2.2納入標準符合上述診斷標準；不穩定心絞痛臨床低危、中危組；加拿大心血管病學會(CCS)心絞痛分級Ⅰ~Ⅱ級[3]；年齡18~80歲之間并簽署知情同意書者。

1.2.3排除標準根據診斷標準不能夠明確病情者；患者不積極配合導致無法取得有關資料者；急性心肌梗死，CCS分級Ⅲ~Ⅳ級，嚴重心律失常；肝、腎功能不全；過敏體質者；不穩定性心絞痛臨床高危患者。

1.3治療方法

1.3.1對照組予常規西藥治療。阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20080078)100 mg，每日1次口服；單硝酸異山梨酯緩釋片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H19991039)20 mg，每日2次口服；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408)20 mg，每日1次睡前口服；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391)25 mg，每日2次口服(根據心率逐漸調整用量)；培哚普利片[施維雅(天津)制藥有限公司，國藥準字H20034053]4 mg，每日1次口服(根據血壓調整用量)；苯磺酸左旋氨氯地平片[施慧達藥業集團(吉林)有限公司，國藥準字H19991083]2.5 mg，每日1次口服。藥物劑量在使用4周后根據病情考慮增減。

1.3.2治療組在對照組治療基礎上輔以平肝通脈湯。藥物組成：天麻10 g，鉤藤30 g，決明子10 g，牛膝10 g，丹參30 g，川芎10 g，赤芍藥15 g，當歸 10 g，桃仁10 g，紅花 15 g，郁金10 g，山楂 15 g，水蛭10 g，地龍10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次口服。加減:頭暈頭痛癥狀明顯者加赭石30 g；內熱偏盛,行于面部者加黃連6 g；喉中有痰者加天竺黃10 g；急躁易怒者加夏枯草10 g、蓮子心10 g；心悸失眠者加酸棗仁30 g或柏子仁20 g。

1.3.3療程2組均連續治療4周。

1.4觀察指標2組治療前后均進行心電圖檢查，比較患者ST段及T波的變化情況，記錄心絞痛的發生次數及持續時間，并比較血壓變化情況。

1.5療效標準

1.5.1原發性高血壓療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)[6]。顯效:舒張壓下降>2.66 kPa(7.5 mmHg=1 kPa)，或下降≥1.33 kPa,且降至正常；有效:舒張壓下降1.33~2.53 kPa,或下降<1.33 kPa,但已至正常或收縮壓下降≥3.99 kPa (收縮期高血壓)；無效：未達上述標準。

1.5.2心絞痛療效標準①冠心病心絞痛療效[7]。顯效：用藥后同等程度勞累不引起心絞痛或心絞痛發作次數減少80%以上和(或)硝酸酯類消耗量減少80%以上；有效：用藥后心絞痛發作次數和(或)硝酸酯類消耗量減少50%~80%；無效：用藥后心絞痛發作次數和(或)硝酸酯類消耗量增加。②心電圖療效[8]。顯效：心電圖恢復正常或大致正常水平；有效：心電圖ST段降低回升0.05 mV以上，但未達到正常，T波改善；無效：ST段較治療前降低0.05 mV以上，在主要導聯倒置T波加深(達到25%以上)或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現異位心律，房室傳導阻滯或室內傳導阻滯。

1.5.3中醫證候療效標準[6]顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有所好轉，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。

2結果

2.12組心絞痛療效評價

2.1.12組治療前后心絞痛發作情況及心電圖比較見表1。

表1　2組治療前后心絞痛發作情況及心電圖比較　±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，治療組治療后心絞痛發作次數及發作持續時間均降低(P<0.05)，心電圖ST段及T波倒置均明顯改善(P<0.05)，且改善情況均優于對照組(P<0.05)。對照組治療后心絞痛發作次數及發作持續時間均降低(P<0.05)，心電圖ST段及T波倒置改善不明顯(P>0.05)。

2.2.22組心絞痛療效比較治療組60例，顯效21例，有效32例，無效7例，總有效率88.3%；對照組60例，顯效16例，有效20例，無效24例，總有效率60.0%。治療組心絞痛改善總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2.32組心電圖療效比較治療組60例，顯效24例，有效28例，無效8例，總有效率86.7%；對照組60例，顯效10例，有效20例，無效30例，總有效率50.0%。治療組心電圖改善總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.22組降壓療效評價

2.2.12組血壓控制情況比較見表2。

表2　2組血壓控制情況比較　±s

與同組治療前比較，*P<0.05；與治療組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后收縮壓及舒張壓均降低(P<0.05)，且治療組降低程度較對照組更明顯(P<0.05)。

2.2.22組降壓療效比較治療組60例，顯效32例，有效21例，無效6例，總有效率88.3%；對照組60例，顯效20例，有效21例，無效19例，總有效率68.3%。治療組降壓總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.32組中醫證候療效比較治療組60例，顯效21例，有效33例，無效6例，總有效率90.0%；對照組60例，顯效13例，有效28例，無效19例，總有效率68.3%。治療組中醫證候改善總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.42組不良反應發生情況比較治療組60例，共發生不良反應5例，其中胃腸道反應1例，咳嗽2例，神經癥狀2例，發生率8.33%；對照組60例，共發生不良反應8例，其中胃腸道反應3例，咳嗽3例，神經癥狀2例，發生率13.3%。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

心絞痛發作時，患者胸骨后或心前區出現波及左臂、左肩甚至左側頸、咽至下頜部的緊縮性悶痛[1]。心絞痛發作時急需緩解缺血癥狀，防止進一步發展為心肌梗死。本研究治療選擇阿司匹林抑制與血小板聚集相關的酶類合成，從而對血小板的聚集起到抵抗作用[9]。單硝酸異山梨酯為抗心肌缺血藥物，硝酸酯類藥物對靜脈的擴張作用，可以繼發降低心臟前負荷，從而改善左心室整體功能，對降壓也有一定療效。阿托伐他汀在不穩定性心絞痛發作時能夠對內皮細胞產生刺激作用，促進細胞釋放一氧化氮(NO)，在調節血脂的同時，對冠脈炎癥及斑塊起到溶解的作用，從而阻礙心絞痛發展為心肌梗死[10]。左旋氨氯地平片為抗高血壓藥物，屬于長效類鈣離子拮抗藥，對血管平滑肌的選擇性較高，因此對心臟的影響較小，在起到降壓作用的同時不降低心臟、腎臟等重要器官的血流量，甚至能夠起到改善的作用，長期應用可以改善由于高血壓所致的心臟功能減弱，對缺血心肌的保護作用使其治療高血壓的同時，對心絞痛的緩解也能夠起到促進的作用[11]。美托洛爾屬于選擇性β1受體阻滯劑，可使患者短時間達到目標心率，能抑制心肌β受體對交感神經的興奮性，通過減慢心率使心室舒張期延長，進而達到增加心肌供血及降低心肌氧耗量的作用[12]。培哚普利是一種強效和長效的血管緊張素轉換酶抑制劑，可使外周血管阻力降低，而心輸出量和心率不變，從而用于治療合并心絞痛的原發性高血壓患者[13]。

不穩定性心絞痛常合并原發性高血壓出現，在以往治療中多將2種疾病分而治之，臨床療效雖確切，但并未達到滿意效果，且易出現耐藥性、高風險等諸多弊端。不穩定性心絞痛屬中醫學胸痹、真心痛范疇，其病機有虛實兩方面。臨床上經常虛實夾雜，病情纏綿難愈。原發性高血壓常見于中醫的頭痛、眩暈等病，與肝、腎關系密切。

通過多年的臨床經驗總結，我們認為不穩定性心絞痛合并原發性高血壓無論虛實，其臨床表現均為心脈瘀阻和痙攣所致。我們秉承中醫整體觀念和辨證論治的原則，異病同治，擬定平肝通脈飲。方中天麻、鉤藤平肝熄風止痙用以為君；丹參、川芎、赤芍藥、當歸養血活血，桃仁、紅花化瘀止痛，水蛭、地龍通絡止痛，共為臣藥；決明子清肝明目，郁金行氣解郁疏肝利膽，引諸藥入肝經，牛膝引血下行，山楂消食導滯活血化瘀，共為佐使。諸藥合用，共奏平肝熄風止痙、活血通絡止痛之功。現代藥理研究表明，鉤藤能夠起到良好的降壓作用，其降壓機制是通過迷走神經傳入纖維反射性抑制血管中樞而發揮作用[14]；天麻具有平肝熄風功效，同時能增加腦血流量，降低腦血管阻力，輕度收縮腦血管，增加冠狀血管流量，且能有效降低血壓，減慢心率，對心肌缺血有保護作用[14]；水蛭的有效成分水蛭素具有類似肝素的抗凝血作用，同時還有改善微循環之功效[14]；地龍有緩慢而持久的降壓作用，可抑制血栓形成[14]；赤芍藥、川芎、丹參、當歸有擴張冠狀動脈、抗心肌缺血、抗血小板聚集、抗血栓形成等作用，且能增加心臟的耐缺氧能力[15]；紅花、郁金、山楂降脂，抗動脈粥樣硬化形成[15]。

我們在治療中，仍從病因入手，提出了化瘀解痙、平肝通脈的治療原則，首次將化瘀藥與解痙藥同時應用治療不穩定性心絞痛合并原發性高血壓。但不足之處在于，中藥治療的加入并未降低不良反應的發生，但也未給治療過程帶來危險因素。且中藥湯劑的服用工序過于繁瑣，也不利于長期保存，口感方面也不具有優勢，這些都是中藥治療需解決的問題。對于不穩定性心絞痛合并原發性高血壓的患者，除藥物治療外，對于患者的生活習慣也應給予相當的重視，以促進疾病治愈。療程結束后統計治療效果，2組治療期間均無嚴重不良反應發生，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療組心絞痛、心電圖、降壓及中醫證候療效比較中總有效率分別為88.3%、86.7%、88.3%、90.0%，對照組總有效率分別為60%、50%、68.3%、68.3%，治療組療效明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

臨床上應用平肝通脈湯治療不穩定性心絞痛合并原發性高血壓，能夠在保證用藥安全性不受影響的前提下，提高心絞痛和高血壓的治療效果，值得推廣應用。

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(本文編輯：李珊珊)

※項目來源：河北省中醫藥管理局2014年度中醫藥類科研計劃課題(編號：2014093)

1河北省石家莊市第一醫院老年科，河北石家莊050011

Observation of effect and safety of Pinggan-tongmai decoction on the treatment of unstable angina combined with hypertensionZHOUFengyu*,SONGGuobin,WANGRenping,etal.*DepartmentofCardiology,ShijiazhuangChangchengHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Hebei,Shijiazhuang050035

【Abstract】Objective To observe the effect and safety of Pinggan-tongmai decoction on the treatment of unstable angina combined with hypertension. Methods 120 unstable angina patients combined with hypertension were randomly divided into two groups. 60 patients in control group were treated by routine western medicine. 60 patients in treatment group were treated by Pinggan-tongmai decoction on the basis of control group treatment. The course was four weeks in two groups. The changes of blood pressure, electrocardiogram (ECG) and traditional Chinese medicine (TCM) syndrome before and after treatment were compared, and the adverse reaction was observed in two groups. Results The frequency and duration of angina attacks, systolic pressure and diastolic pressure after treatment in treatment group were decreased (P<0.05). The ST segment and T wave inversion on ECG after treatment in treatment group were obviously improved (P<0.05), and the improvement in treatment group was superior to those in control group (P<0.05).The total improvement rate of angina in treatment group (88.3%) was superior to that in control group (60.0%，P<0.05). The total improvement rate of ECG in treatment group (86.7%) was superior to that in control group (50.0%，P<0.05).The total effective rate of antihypertensive in treatment group (88.3%) was superior to that in control group (68.3%，P<0.05).The total effective rate of TCM syndrome in treatment group (90.0%) was superior to that in control group (68.3%，P<0.05). The adverse effect rate in treatment and control group was 8.33% and 13.3% respectively, there was no statistical difference (P>0.05). Conclusion Pinggan-tongmai decoction can improve the therapeutic effect on the treatment of unstable angina combined with hypertension while not reduce the security, worthy of further study and development.

【Key words】Angina; Unstable type; Hypertension; Traditional Chinese medicine; Therapeutic outcome

(收稿日期：2015-03-03)

作者簡介：周鳳魚(1978—)，女，主治醫師，學士。研究方向：心血管內科。

【中圖分類號】R541.420.58；R544.105.8

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)12-1776-05

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.004