下頜骨髁狀突骨折術后患者的康復功能訓練※

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下頜骨髁狀突骨折術后患者的康復功能訓練※

王玉龍張媛媛范宇王慶海李娜1

(河北省滄州中西醫結合醫院口腔頜面外科，河北滄州061000)

【關鍵詞】下頜骨髁狀突；骨折;康復

※項目來源：2014年滄州市科學技術研究與發展指導計劃(編號：141302150)

1河北省滄州市傳染病醫院肝病五科，河北滄州061001

下頜骨髁狀突骨折臨床上主要癥狀為咬合關系紊亂、局部疼痛及運動功能障礙，如處理不當易出現關節疾病、顳下頜關節強直等并發癥。2011-01—2014-01，我們采用術后康復訓練治療下頜骨髁狀突術后患者40例，并與頜間牽引治療40例對照觀察，結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部80例(均為單側)均為河北省滄州中西醫結合醫院口腔頜面外科住院的下頜骨髁狀突骨折患者，隨機分為2組。治療組40例，男25例，女15例；年齡18~56歲，平均(34.4±2.9)歲；高位骨折(髁頭骨折)10例，中位骨折(髁狀突頸部骨折)14例，低位骨折(髁頸下骨折)13例，矢狀骨折(骨折線貫穿髁頭與髁頸下)3例。對照組40例，男27例，女13例；年齡18~56歲，平均(33.5±3.4)歲；高位骨折9例，中位骨折15例，低位骨折12例，矢狀骨折4例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準所有患者均常規拍攝曲面斷層片及冠狀位螺旋CT掃描并進行三維重建確診。

1.3治療方法

1.3.1基礎治療主要為根據患者的骨折情況及特點等進行手術方案的制定，并由資深醫師進行相應的手術治療，采用翼外肌—髁狀突解剖復位及微型鈦板堅強內固定的手術治療方法，并于術后給予必要的止血、抗感染、引流等方面的治療，術后常規應用抗生素預防感染5 d，進流質飲食2周。術后第6 d，治療組采用康復訓練治療，對照組采用頜間牽引治療。

1.3.2治療組術后第6 d開始張閉口功能訓練及局部中頻中藥導入+微波照射。功能訓練：在頜間牽引引導下進行系統漸進性功能訓練。有頜間牽引者，在彈性牽引階段做下頜小范圍的前伸、側方運動及開閉運動練習。使用鉗式開口器進行張閉口功能運動，促進咀嚼肌群和下頜的運動，用力張口至下頜關節輕度疼痛為度，同時后牙做上下左右小范圍運動。注意逐漸加大頜面肌生理訓練強度，以恢復咀嚼肌群肌力和髁狀突活動度。每日3次，每次3~5 min，可逐漸延長訓練時間。中頻中藥導入治療：采用ZM-C-Ⅱ型中頻脈沖治療儀(廊坊市天月醫療器械有限公司)，藥物組成：透骨草10 g，桃仁10 g，紅花6 g，赤芍藥10 g，桂枝6 g，細辛3 g，當歸10 g。藥物研末，用溫水調至糊劑狀，用紗布包裹置于治療儀電極部位，將電極貼敷于患側顳頜關節部位，調節治療儀電極熱度為3、治療時間為25 min、治療強度為13，每日2次。微波照射：采用ZW-1001F多功能微波治療機(天津市中亞醫療儀器科技開發有限公司)照射傷口區，每次15 min，每日2次。康復過程中應注意訓練動作緩慢柔和，關節活動范圍逐漸增大；無論主動開口鍛煉還是被動鍛煉，均應謹慎，防止再次骨折發生。共治療4周。

1.3.3對照組予頜間牽引治療。在上、下頜牙列上分別安置有掛鉤的牙弓夾板，根據咬合需要復位的方向，在上、下頜牙弓夾板的掛鉤上行橡皮圈牽引，使其恢復到正常的咬合關系。共治療4周。

1.4觀察指標

1.4.1治療總優良率治療總優良率的評估涉及患者治療過程中所有指標的綜合評估，其中以骨折、咬合等恢復良好，輔助檢查骨折線、開口型、開口度等均恢復良好為優秀；骨折斷端、咬合關系等基本恢復，輔助檢查骨折線、開口型、開口度等均恢復尚可，但未達到較佳，仍存在一定的上下磨牙間隙為良好；骨折斷端、咬合關系及輔助檢查等均未達到上述標準為較差[1]。

1.4.2功能評價指標分別于治療前、治療4周后測量開口度：測量上下頜中線之間的垂直距離，在測量開口度的同時，測量上下頜中線之間的水平距離。

2結果

2.12組優良率比較治療組40例，優秀12例，良好24例，較差4例，優良率90%；對照組40例，優秀8例，良好22例，較差10例，優良率75%。2組優良率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.22組治療前后開口度比較治療組40例，治療前(17.9±2.0) mm，治療后(36.9±1.9) mm；對照組40例，治療前(18.5±1.7) mm，治療后(22.7±2.1) mm。2組治療后開口度均明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)；治療組治療后開口度明顯大于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.01)。

3討論

下頜骨髁狀突是構成顳下頜關節的重要組成部分，因其特殊的解剖組織結構及特殊的頜生理功能，常是下頜骨骨折的好發部位。常因下頜骨頦部受到突然、猛烈的外力，尤其在張口狀況下受傷發生骨折，且多發生于髁狀突頸部。髁突骨折后，折斷的髁突通常位于關節囊內，由于附著于髁突頸部的翼外肌牽拉，向前、內側不同程度的移位。髁突移位除咀嚼肌的牽拉外，還與下頜支部位的生理擠壓及外力作用的方向有關系。髁突移位后，關節窩內間隙空缺，下頜支失去了髁突的結構支撐，在受到咬肌、顳肌等咀嚼肌群牽拉向后、向上移位，下頜支較健側變短，造成顳下頜關節生物力學負重加重，進而導致顳下頜關節生理解剖結構錯亂和頜功能紊亂。

近年來，髁狀突骨折的治療逐漸向解剖復位、堅固內固定的方向發展[2]。髁狀突骨折行翼外肌—髁狀突解剖復位，翼外肌與髁突、關節窩、關節盤、關節囊、關節韌帶組成了一個動、靜平衡的統一復合體[3]。髁狀突骨折行翼外肌—髁狀突解剖復位固定時，輔助我科自行研制的安全穩定型髁狀突骨折復位鉗(已獲國家實用新型專利證書，專利號：ZL 2014 2 0074613.5)固位，針對頜面部骨折微創手術入路和髁狀突的生理結構特征，復位鉗在現有普通帕巾鉗基礎上彎制而成，確保了使用的安全穩定性，避免手術過程中在定位處對骨折造成二次損傷，最大程度地降低了骨折斷端劈裂的風險，取得了較好的臨床療效，已成為我科髁突骨折手術應用中重要的輔助器械。

內固定技術治療髁狀突骨折，是恢復牙頜系統解剖結構的重要保障，但張閉口功能障礙的恢復離不開康復功能訓練治療，常規功能鍛煉易導致張口受限、關節強直[4]。康復功能訓練不僅可改善顳下頜關節局部組織血液循環，促進外傷骨折、手術治療創傷所致的血腫或軟組織水腫的消退，且增進了骨折斷端部位的愈合，以早期恢復其開閉口的正常生理活動功能。早期功能訓練是髁狀突骨折術后功能得以最大程度恢復的保證[5]，主要是早期、循序、系統地進行小范圍的開閉、前伸和側方運動頜功能練習，其活動范圍可隨時調整并逐漸加大，活動速度以均勻、緩慢及平穩為主，易被患者接受。在中期行頜面肌生理功能訓練、中頻中藥導入、微波治療及主被動開口功能訓練等系統訓練，主動和抗阻力被動功能訓練可減少瘢痕組織的形成及早期軟化顳頜關節部位纖維瘢痕組織[6]，促進頜面部咀嚼肌群功能繼續康復。此外，術后輔助配合微波治療等理療方法，促進了髁狀突骨折斷端的血液循環和骨折部位鈣化組織的形成[7]，保證了患者骨折斷端形態和功能的恢復。治療組病例經過4周的系統規范康復功能訓練后，張口度基本恢復正常；以后的持續治療主要是維持張口度、開口型及咬合關系的穩定，促進咀嚼肌力和咀嚼功能提高的鍛煉等。中頻治療結合定向透藥可促進血液循環，恢復麻痹筋肌的收縮、松弛，鎮靜興奮的神經來解除痛癥[8]。中藥方中透骨草祛風除濕，舒筋活血止痛；桃仁與紅花合用活血化瘀；赤芍藥活血祛瘀，清熱消腫；桂枝與細辛合用溫通經脈，祛風散寒；當歸補血活血，通經活絡。微波治療可穿透入顳頜關節部位，起到促進機體血液循環、增強新陳代謝和改善局

部營養的生物學作用，在傷口愈合中有緩解疼痛和促進水腫液吸收的作用[9]。

髁狀突骨折術后進行早期、循序、系統的康復功能訓練，可有效恢復頜生理功能，減少或避免張口受限、咬合關系紊亂及顳頜關節強直等并發癥的發生。因此，髁狀突骨折術后進行早期有效的康復功能訓練可最大限度的恢復頜功能。

參考文獻

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(本文編輯：李珊珊)

(收稿日期：2015-01-26)

作者簡介：王玉龍(1978—)，男，副主任醫師，學士。從事口腔頜面腫瘤及創傷外科臨床治療工作。

【中圖分類號】R274.1；R493

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)12-1805-03

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.013