腔內修復術治療破裂性腹主動脈瘤的療效及技巧探討

張顯嵐, 郭建剛

(桂林醫學院附屬醫院 血管乳腺外科, 廣西壯族自治區 桂林, 541001)

腔內修復術治療破裂性腹主動脈瘤的療效及技巧探討

張顯嵐, 郭建剛

(桂林醫學院附屬醫院 血管乳腺外科, 廣西壯族自治區 桂林, 541001)

摘要:目的觀察腔內修復術(EVAR)治療破裂性腹主動脈瘤(RAAA)的療效，并探討手術經驗與技巧。方法2009年1月—2013年12月收治的RAAA患者12例，均于全身麻醉后行EVAR，經一側股動脈穿刺置管造影，沿腎動脈下方通過輸送器植入支架。結果12例患者中，8例(66.67%)植入分叉型人工血管內支架，4例(33.33%)植入直型支架；平均手術時間(170.35±15.34) min，平均出血量和輸血量分別為(92.55±8.67) mL和(301.58±16.39) mL。術中無死亡病例，術后2例(16.67%)死亡；主要并發癥為心律失常、肺部感染、腎功能損害等，并發癥總發生率58.33%; 1例(10.00%)患者于術后26個月出現Ⅰa型內漏，再次行栓塞治療。結論EVAR是RAAA的有效救治方式，術前血管造影檢查對保證手術效果至關重要。

關鍵詞:腔內修復術; 破裂性腹主動脈瘤; 計算機斷層掃描血管成像; 血管內支架

腹主動脈瘤(AAA)是臨床常見的血管疾病，多見于老年人，隨著醫療水平的發展，AAA的治療效果不斷提高[1]，但仍有少數患者存在瘤體自然破裂的風險，即發生破裂性腹主動脈瘤(RAAA)。RAAA死亡率可達80%，既往多采用開放手術治療，但傳統術式創傷大，圍術期并發癥及死亡率較高。近年來，主動脈腔內修復術(EVAR)在臨床的應用逐步廣泛，其在RAAA的治療方面顯示出微創、并發癥發生率低等優勢[2-3]，成為臨床關注的熱點。本研究觀察了EVAR治療12例RAAA的臨床療效，并探討其手術技巧，以期為RAAA的臨床治療提供參考，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2009年1月—2013年12月在桂林醫學院附屬醫院血管乳腺外科治療的RAAA患者12例為研究對象，所有患者均有腹部疼痛癥狀，經CT、彩超或主動脈計算機斷層掃描血管成像(CTA)等影像學檢查確診。男8例，女4例；年齡65～81歲，平均(69.54±4.26)歲；腹主動脈直徑5.00～9.20 cm, 平均(7.21±2.18) cm; 破口直徑3.45～8.20 cm, 平均(4.93±2.07) cm; 瘤體最大直徑3.50～9.85 cm, 平均(6.85±2.13) cm; 動脈粥樣硬化性AAA 10例，腹主動脈假性動脈瘤2例；8例為腎下型, 4例為腎周型；12例患者均合并腹腔積液。

1.2　方法

1.2.1術前準備：12例患者均于術前評估并完善血、尿、糞常規、心電圖、凝血功能等常規檢查，10例生命體征平穩者行CTA檢查確診，2例失血性休克者經對癥治療，待生命體征平穩后行CTA檢查。

1.2.2手術方法[4]：12例均行全身麻醉，經一側股動脈穿刺置管造影，根據造影中所測的瘤頸長度、直徑，瘤體、髂動脈鈣化程度，腹腔內重要臟器動脈及髂動脈、股動脈的情況等，與CT等檢查結果進行比較分析，選擇合適的覆膜支架型號。沿腎動脈下方通過輸送器植入支架，植入分叉型支架者，從對側股動脈植入分支支架，確保其與支架主體緊密連接，并以球囊擴張連接部；植入單臂型支架者，結扎對側股總動脈后，行股-股動脈人工血管轉流。髂總動脈全長瘤樣變者，可用彈簧圈預先栓塞患側髂內動脈；髂動脈扭曲嚴重者應行超硬導絲拉伸糾正；動脈瘤累及重要臟器動脈時行開窗或“煙囪”技術重建受累內臟動脈[5]。手術完成后再次行CTA檢查評估封閉情況，如有內漏應使用球囊進行擴張。最后修復股動脈，常規關閉切口。

1.2.3術后處理：術后嚴密監測患者生命體征，防止血壓過高；給予水化治療，防止發生造影劑腎病；給予阿司匹林進行抗凝治療；鼓勵患者盡早下床活動，適當給予促進腸蠕動或排便等處理，防止發生腹腔間隔室綜合征。術后2周、3個月及1年復查腹主動脈CTA。所有患者均獲得隨訪，末次隨訪時間2014年12月。

1.3　觀察指標

觀察患者的手術結果、圍術期相關情況、術后并發癥的發生及隨訪結果。

2結果

2.1　手術結果與圍術期相關情況

12例患者中，8例(66.67%)植入分叉型人工血管內支架，4例(33.33%)植入直型支架。平均手術時間(170.35±15.34) min, 平均出血量(92.55±8.67) mL, 平均輸血量(301.58±16.39) mL。平均總住院時間(14.47±3.92) d, 術后平均進食(6.25±2.38) h, 首次下地時間(22.83±4.06) h。3例術中造影發現Ⅰ型內漏，行球囊擴張后消失。術中無死亡病例，術后2周，1例死于嚴重肺部感染所致的呼吸衰竭，1例死于心功能衰竭。

2.2　并發癥

12例患者中，發生心律失常2例，心力衰竭1例，肺部感染2例，呼吸衰竭1例，腎功能損害1例。并發癥總發生率58.33%(7/12)。除2例死亡外，其余經對癥處理后均好轉。

2.3　隨訪結果

10例未死亡患者均獲得隨訪，中位隨訪時間(48.56±7.36)個月。其中1例(10.00%)患者術后26個月出現Ⅰa型內漏，再次行腔內栓塞治療。

2.4　典型案例

患者，男， 63歲。因“腹痛1月余，突發加重2 d，伴有腰部脹痛”入院，經CT、CTA檢查確診為腹主動脈下段動脈瘤破裂出血，見圖1、圖2。手術情況：取雙側腹股溝皮紋切口約5 cm，經左側股總動脈穿刺置入5 F動脈鞘，再經右股動脈穿刺置入動脈鞘備用，經右側動脈鞘內經交換導絲及眼鏡蛇導管配合，將導管置入支架分腿內并手推，造影證實導管在主體支架內，引入超硬導絲退出動脈鞘，置入12×16×54 mm短腿覆膜支架并釋放遠端覆蓋右側髂內動脈開口，開放主體支架左側短腿，再次引入12×16×37 mm錐形支架并釋放遠端位于髂內動脈開口上緣。見圖3。

圖1 術前CTA檢查

圖2 術前CT檢查

圖3 EVAR術后CTA檢查

3討論

AAA是指腹主動脈的直徑>正常直徑的1.5倍以上，多見于60歲以上的男性患者，其發病與動脈粥樣硬化、腹主動脈結構缺陷、高血壓等多種因素相關。約1/3未經治療的AAA有發生破裂的風險，RAAA是臨床急重癥，死亡率較高。傳統開放手術治療的死亡率約40%，而EVAR經過近20年的發展，其微創性、恢復快等優勢得到了充分體現，也越來越多地應用于AAA的治療[6-7]。一項薈萃分析顯示, EVAR治療RAAA的術后30 d死亡率[OR=0.47, 95%CI(0.39～0.57)]及并發癥發生率[OR=0.59, 95%CI(0.43～0.81)]均低于開放手術(P<0.01)[8]。

術前評估及選擇合適支架是EVAR的重點與難點，因此術前CTA對手術的順利實施及手術結果的保證具有重要意義。通過術前CTA, 可以了解瘤體的長度、直徑等基本特征、破裂情況及髂動脈、股動脈等是否有扭曲、狹窄、閉塞等情況[9]。本組中有2例出現失血性休克，經合理搶救、充分復蘇后可進行CTA檢查，這為全面評估患者病情，并選擇合適支架提供了重要參考。需要指出的是，若搶救后患者生命體征依然不穩定，應立即行急診手術，以免錯失最佳救治時機。本組12例患者手術即刻成功率為100%，手術時間、出血量及輸血量均較傳統手術低，提示EVAR是RAAA的有效救治方法，與楊根歡[10]、Stokmans[11]等報道一致。

盡管EVAR創傷小，但仍無法避免相關并發癥的發生，其中最常見的并發癥是內漏，即有連續的血流進入支架移植物外的瘤腔。術中支架植入后應及時行CTA檢查，觀察是否有內漏出現[12]，如出現Ⅰ型內漏，應使用球囊擴張或加用短袖套支架(Cuff)，術后應遵醫囑定期復查，一旦發現內漏應及時進行二次栓塞治療。本組3例患者于術中發現Ⅰ型內漏，行球囊擴張后消失；1例于術后26個月出現Ⅰa型內漏，再次行腔內栓塞治療。本組還出現少數心律失常、肺部感染及腎功能損害等并發癥，其中2例死亡，死亡率(16.67%)高于徐克等[13]報道的9.5%, 可能與樣本數較小有關，同時, 2例死亡患者術前基礎疾病均較多，在手術應激狀態下極易發生器官衰竭，導致死亡。

通過總結臨床案例，作者總結EVAR治療RAAA的經驗與技巧如下: ① 瘤體解剖學條件是RAAA患者能否行EVAR的主要因素，因此術前CTA檢查，全面評估病情至關重要，若瘤頸嚴重鈣化、瘤頸成角大，可能增加手術難度; ② 既往有腹部手術史、伴心肺等臟器疾病等患者，預計行開放手術風險較大者，可首先考慮EVAR治療[14]; ③ 參考國外學者的報道，本組12例患者術中均注意控制血壓，可減少術中出血及輸血量，及術后凝血功能異常的發生[15]。

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Study on clinical efficacy and techniques of

endovascular aneurysm repair on ruptured

abdominal aortic aneurysm

ZHANG Xianlan, GUO Jiangang

(DepartmentofVascularBreastSurgery,GuilinMedicalUniversity,Guilin,Guangxi, 541001)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the clinical efficacy of endovascular aneurysm repair (EVAR) in the treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm (RAAA) and to explore the surgical experiences and techniques. MethodsA total of 12 RAAA patients admitted from January, 2009 to December, 2013 were selected and given EVAR following general anesthesia. Unilateral femoral artery was punctured to indwell catheters for angiography, and stent was implanted through transporters under renal artery. ResultsOf the 12 patients, 8 cases (66.67%) were implanted with bifid artificial endovascular stents and 4 cases (33.33%) with straight-form stents. The average surgical time was (170.35±15.34) minutes and the average hemorrhagic volume and blood transfusion volume were (92.55±8.67) and (301.58±16.39) mL, respectively. No patient died during operation, but 2 cases (16.67%) died after operation. The main complications included arrhythmia, pulmonary infection and renal functional damage, etc, with rate of 58.33%. One (10.00%) patient had type Ⅰ a endoleak 26 months after operation, so embolization therapy was performed again. ConclusionEVAR is an effective therapy for RAAA, and preoperative angiography is critical in assuring the surgical efficacy in clinic.

KEYWORDS:endovascular aneurysm repair; ruptured abdominal aortic aneurysm; computed tomography angiography; endovascular stent

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11520845)

收稿日期:2015-03-01

中圖分類號:R 543.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)09-055-04

DOI:10.7619/jcmp.201509016