不同劑量氯胺酮對經腹全子宮切除術后鎮痛的研究

季方兵, 姚鳳珍, 朱　娟

(南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇省中醫院 麻醉科, 江蘇 南京, 210029)

不同劑量氯胺酮對經腹全子宮切除術后鎮痛的研究

季方兵, 姚鳳珍, 朱娟

(南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇省中醫院 麻醉科, 江蘇 南京, 210029)

摘要:目的探討不同劑量氯胺酮對經腹全子宮切除術后自控鎮痛的效果。方法84例行經腹全子宮切除術的患者隨機均分為4組，實驗組分別在麻醉誘導前靜脈給予氯胺酮10 mg(A組)、20 mg(B組)及30 mg(B組)，對照組(D組)給予3 mL生理鹽水。術后6、12、24和48 h用視覺模擬評分法(VAS)評估患者靜息和咳嗽狀態下疼痛程度；記錄48 h內嗎啡累積使用量；觀察患者惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制及譫妄等不良反應發生情況。結果術后6、12和24 h靜息狀態下實驗組VAS評分均低于對照組(P<0.05); 術后6、12、24和48 h咳嗽狀態下實驗組VAS評分均低于對照組(P<0.05); 實驗組48 h內嗎啡累積使用量均少于對照組(P<0.05); C組術后6、12和24 h靜息狀態下及各時點咳嗽狀態下VAS評分、術后48 h內嗎啡累計使用量均低于A組和B組。4組惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制、譫妄等不良反應發生率無顯著差異。結論誘導前應用10～30 mg氯胺酮可以減輕經腹全子宮切除術后疼痛，減少嗎啡用量。

關鍵詞:氯胺酮; 術后鎮痛; 經腹全子宮切除術

氯胺酮為苯環己哌啶衍生物，是一種新型的非巴比妥類擬交感靜脈麻醉藥，1965年被首次應用于臨床。作為具有鎮痛作用的靜脈全麻藥，氯胺酮在臨床應用中有作用迅速、麻醉時間短以及興奮循環、抑制呼吸輕微等諸多優點。在氯胺酮投入臨床使用后，其相關的不良反應每年均有大量報道。隨著新型麻醉藥物的開發，以及麻醉醫生對其精神類副作用的擔憂，氯胺酮在一段時間內的應用受到了限制，并且很少單獨應用于臨床麻醉。

1資料與方法

經醫院倫理委員會批準并獲得患者知情同意后，84例擇期全身麻醉下行經腹全子宮切除術的患者納入本研究。入選標準: ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡30～60歲，體質量指數(BMI)20～25 kg/m2。排除標準: ① 長期服用任何鎮痛藥物; ② 任何已知的對氯胺酮有不良反應者; ③ 高血壓患者; ④ 有顱內壓增高、腦出血史以及青光眼患者; ⑤ 精神疾病患者; ⑥ 近期發生過嚴重心血管事件的患者; ⑦ 嗜酒或者慢性酒精中毒患者; ⑧ 服用甲狀腺素的患者; ⑨ 既往有眩暈病史患者。

所有患者入手術室后開放靜脈通路。常規監測無創血壓(NBP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)和心率(HR)。麻醉誘導前實驗組分別靜脈給予氯胺酮10 mg(A組)、20 mg(B組)和30 mg(C組)，上述劑量氯胺酮均配置于生理鹽水中，總體積3 mL; 對照組(D組)麻醉誘導前靜脈給予3 mL生理鹽水。麻醉誘導依次給予咪噠唑侖0.5 mg/kg, 丙泊酚1.5 mg/kg, 維庫溴胺0.1 mg/kg, 舒芬太尼0.3 μg/kg靜注, 3 min后行氣管插管。切皮前追加舒芬太尼0.3 μg/kg。七氟烷吸入濃度0.5 MAC, 瑞芬太尼輸注速率0.1～0.25 μg/(kg·h), 調節丙泊酚輸注速率以維持BIS值在50～60, 每45 min追加維庫溴銨初始量的1/4。關閉腹腔時給予舒芬太尼0.3 μg/kg, 連接患者自控靜脈鎮痛泵。鎮痛模式為嗎啡100 mg+地塞米松5 mg+生理鹽水/100 mL。輸注方法：按需給藥，單次給藥0.5 mL, 鎖定時間15 min。手術結束停止所有麻醉藥物，將患者轉入麻醉后蘇醒室，清醒拔管后安返病房。

由一位不參與麻醉過程的麻醉醫師記錄患者術后6、12、24、48 h靜息和咳嗽狀態下的疼痛評分。疼痛評分采用VAS評分: 0分：無痛; 3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受; 4～6分：患者疼痛并影響睡眠，但尚能忍受; 7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍; 10分為最劇烈的疼痛。記錄術后48 h嗎啡累計用量。觀察患者惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制及譫妄等不良反應發生情況。鎮靜評分采用Ramsay評分：1分為患者焦慮、譫妄不安；2分為患者配合，定向力好，安靜; 3分為患者對指令有反應；4分為患者嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷; 5分為患者嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6分為患者嗜睡，無任何反應。

2結果

4組患者年齡、體質量等人口學資料、術中舒芬太尼用量、手術時間和補液量無顯著差異。術后6、12和24 h靜息狀態下實驗組VAS評分均低于對照組(P<0.05), 見表1。術后6、12、24和48 h咳嗽狀態下實驗組VAS評分均低于對照組(P<0.05), 見表2。實驗組48 h內嗎啡累積使用量均少于對照組(P<0.05)，C組術后6、12和24 h靜息狀態下及各時點咳嗽狀態下VAS評分、術后48 h內嗎啡累計使用量均低于A組和B組。4組惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制、術后譫妄等不良反應發生率無顯著差異。見表3。

3討論

近年來，隨著對麻醉和疼痛發生機制的進一步認識，越來越多的麻醉工作者[1]對氯胺酮有了重新的認識。Mei等[2]研究發現，氯胺酮聯合星形抑制劑或細胞毒素可緩解神經病理性疼痛。Patric Johansson等[3]在一項骨折患者的研究中發現，嗎啡聯合小劑量氯胺酮可以為此類患者提供良好的鎮痛，雖然收縮壓有所升高，但并未帶來任何不良反應。Johansson等[4]通過鼻黏膜給氯胺酮，為創傷患者提供了良好的鎮痛。Lee C. Chang[5]在另一項實驗中也驗證了氯胺酮對腦損傷患者是有益的。Timothy J等[6]在一項循證醫學報告中指出，嗎啡聯合氯胺酮較單獨應用嗎啡更能緩解胸科手術后的疼痛。另有研究[7]表明，在緩解腹部手術后疼痛中，氯胺酮同樣發揮了重要的作用。Amy-Lee等[8]研究顯示，每天口服0.25～1 mg/kg氯胺酮，連續給藥14 d，對有慢性疼痛的兒童患者是安全的。

表1　4組患者不同時點靜息狀態下的VAS評分比較

與D組比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05。

表2　4組患者不同時點咳嗽狀態下的VAS評分比較

與D組比較，*P<0.05; 與C組比較, #P<0.05。

表3　4組患者不良反應比較及48 h內嗎啡累計用量比較

與D組比較，*P<0.05; 與C組比較，#P<0.05。

小劑量氯胺酮被定義為單次肌肉注射劑量不超過2 mg/kg; 靜注或硬膜外腔不超過1 mg/kg; 連續靜脈輸注的速率≤20 μg/(kg·min)。尚有兩個與小劑量類似的概念，一個是閾下劑量：低于臨床麻醉劑量的氯胺酮(<1 mg/kg)，仍能達到較深的鎮痛程度，但又未達到“分離麻醉”狀態，故稱其為閾下劑量。另一個是亞麻醉劑量: 常表示靜脈注射劑量≤0.5 mg/kg, 多為0.1～0.5 mg/kg。

Schmid等[9]認為氯胺酮的心理-認知影響是與劑量相關的。劑量越大，精神反應越顯著；反之，劑量越小，精神反應發生率越小，甚至不出現任何精神反應。然而，很小劑量的氯胺酮能否還能夠提供滿意的術后鎮痛，不同研究顯示的結果并不完全一致。有研究[10-12]顯示，小劑量氯胺酮全身應用能促進膝關節術后關節的早期運動，且能減少截肢后患肢痛的發生率。Sveticic等[13]則認為低劑量氯胺酮與嗎啡合用的PCA沒有改善整形手術患者的術后疼痛。出現上述差異的原因有可能源于不同的劑量選擇。

經腹全子宮切除術后鎮痛可選擇持續硬膜外鎮痛或患者自控靜脈鎮痛。持續硬膜外鎮痛有導管脫落或感染的風險，麻醉醫生更傾向于靜脈鎮痛。阿片類藥物是術后患者自控靜脈鎮痛的主要藥物，嗎啡又是經典的阿片類藥物，鎮痛效果確切，然而嗎啡的惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應發生率高。如何在保證鎮痛效果的同時減少嗎啡的用量成了眾多麻醉醫生的關注點。氯胺酮有抗痛覺過敏的作用，并且有文獻[14-15]報道，小劑量的氯胺酮會使人產生美夢與舒適的感覺。因此，作者觀察不同的小劑量氯胺酮復合嗎啡在經腹全子宮切除術后自控靜脈鎮痛中的效果。

本研究結果顯示，術后6、12和24 h靜息狀態下不同劑量的氯胺酮組VAS評分均低于對照組；術后6、12、24和48 h咳嗽狀態下氯胺酮組VAS評分均低于對照組；氯胺酮組48 h內嗎啡累積使用量均少于對照組；C組術后6、12和24 h靜息狀態下及各時點咳嗽狀態下VAS評分、術后48 h內嗎啡累計使用量均低于A組和B組。4組惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制、譫妄等不良反應發生率無顯著差異。小劑量的氯胺酮輔助鎮痛的效應可能存在劑量依賴性，并且沒有顯著增加不良反應。

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Effect of diverse-dose ketamine on postoperative

pain in patients with total abdominal hysterectomy

JI Fangbing, YAO Fengzhen, ZHU Juan

(DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofNanjingUniversityofTraditional

ChineseMedicine,JiangsuProvincialHospitalofTraditionalChinese

Medicine,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of low-dose ketamine on postoperative pain after total abdominal hysterectomy. Methods A total of 84 patients with total abdominal hysterectomy were randomly divided into 4 groups. The experimental groups were respectively given venous ketamine for 10 mg in group A, 20 mg in group B and 30 mg in group C before anesthesia induction. The control group (group D) was given 3 mL of saline. Visual Analogue Scale (VAS) was used to evaluate the pain degree at 6, 12, 24 and 48 hours after surgery under the condition of resting and cough, the total dosage of morphine used within 48 hour was recorded, and side effects such as nausea, vomiting, dizzy, somnolence, respiratory depression and delirium were observed. Results Resting VAS scores at 6, 12 and 24 hours after operation in the experimental groups were significantly lower than that in the control group(P<0.05). VAS scores in experimental groups were significantly lower than that in the control group in coughing status after 6, 12, 24 and 48 hours of operation (P<0.05). The accumulative morphine dose was significantly lower in the experimental groups than that in the control group within 48 hours(P<0.05). The VAS scores in resting status at 6, 12, 24 hours after operation and in coughing status at all the time points and accumulative morphine dose in the group C were significantly lower than those in the group A and group B. There were no significant differences in side effects such as nausea, vomiting, dizzy, somnolence, respiratory depression and delirium among four groups.Conclusion The dose of 10～30 mg ketamine can alleviate the pain of patients with total abdominal hysterectomy and decrease morphine dosage.

KEYWORDS:ketamine; postoperative analgesia; total abdominal hysterectomy

通信作者:朱娟

收稿日期:2014-12-16

中圖分類號:R 713.4

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)09-080-04

DOI:10.7619/jcmp.201509023