手術治療70歲以上高齡肺癌患者的臨床效果分析

手術治療70歲以上高齡肺癌患者的臨床效果分析

趙霖, 吳瓊

(湖北省黃石市二醫院 普外科, 湖北 黃石, 435000)

關鍵詞:肺癌患者; 高齡手術; 外科治療; 臨床分析

隨著中國社會醫療環境的不斷改進，人們的平均壽命也在不斷增長，隨之而來的是社會的老齡化[1]。工業化的發展給環境造成了破壞，高齡肺癌患者也越來越多，高齡肺癌患者的外科手術治療越來越受到重視。高齡患者在圍術期極易發生心肺功能下降或者其他的并發癥，危險因素較非高齡肺癌患者更多，因此手術的死亡率相對較高[2]。為了提高治療效果，作者對249例肺癌患者進行了一般情況和疾病分期分析，探討手術治療高齡肺癌患者的不同治療方式的影響和圍術期的處理方式，以期減少圍術期危險因素引發并發癥和患者死亡的概率，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本研究共包括70歲以上高齡肺癌患者249例，其中男202例，女47例。最小年齡為70歲，最大為85歲，平均年齡(75.4±2.3)歲。在手術前對患者進行常規檢查，包括血常規和肝腎功能常規檢查、X光胸部正側位片、心電圖、肺功能檢查、胸部CT、上腹部B超和纖維支氣管鏡檢查等項目[3]。接受檢查的高齡肺癌患者的臨床診斷成立，部分患者在術前接受了病理學和細胞學檢測，也證實了術前肺癌的存在，且符合肺癌手術的條件[4]。存在并發癥的患者一共有144例(57.5%)，這些患者在入院治療之時被診斷除肺癌之外還患有其他疾病，且有45例患者同時存在兩種或者兩種以上的病癥，多以冠心病為主，其次高血壓、慢性阻塞性肺病和糖尿病等老年人高發疾病也比較多見。一般情況見表1(患者一般情況和疾病分期)。

1.2　方法

手術過程中在雙腔氣管內進行插管，在胸部后外側第5或者第6根肋間定位切口入胸[5]。具體的手術方式需要根據術前評價選擇，評價選項包括患者的身體狀況、病變部位和病變范圍大小等，大部分患者會采取肺葉切除或者局部切除的手術方式。術后死亡定義為圍術期死亡，即為手術進行后30 d住院期間或者手術中死亡[6]。術后并發癥定義為肺癌手術后住院期間發生的并發癥，并發癥可以根據嚴重程度分為一般并發癥和嚴重并發癥[7]。一般并發癥包括肺不張、須經支氣管鏡吸痰的咳痰無力、心率失常(多為室上型)、液氣胸和切口感染等。嚴重并發癥包括：肺炎、呼吸衰竭、心臟衰竭、應激性潰瘍、需要輸血1 600 mL以上或者開胸手術的胸腔出血、肺動脈栓塞、支氣管胸膜瘺、腦梗死、感染引起的休克、腎功能衰竭和彌散性血管內凝血等[8]。

表1　患者一般情況和疾病分期的比較

2結果

2.1　術后死亡

249例患者接受手術后9例患者術后死亡，占3.6%, 并無手術中死亡的案例，均為術后住院期間發生嚴重并發癥而致死者。具體死亡原因如下: 5例呼吸衰竭，1例肺動脈栓塞，1例感染性休克, 1例心臟衰竭, 1例術后大出血并實行了開胸手術。

2.2　術后嚴重并發癥

249例被調查高齡肺癌手術患者中，術后發生并發癥的一共有82例，其中51例為一般并發癥，在這些患者中肺不張和須經支氣管鏡吸痰的咳痰無力為最常見的一般并發癥，各自發生了16例，其次還有室上型心律不齊和心房顫動等并發癥發生在19例患者的身上[9]。另外，還有31例患者發生了嚴重并發癥，呼吸衰竭是這一組調查對象中最常見的嚴重并發癥(13例)，另外還有心臟衰竭和應激性潰瘍發生各自發生了9例。

2.3　危險因素分析

2.3.1術后死亡：作為調查對象的249例患者中有發生術后死亡的一共有9例，占總病例數的3.6%。經過單因素分析，在筆者所列舉的12項危險因素中，共有6項相關危險因素與術后死亡有顯著關系，分別為并發癥、二次肺癌手術、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病、年齡≥70歲和手術時間≥3 h, 見表2。進一步對以上的6項因素進行多因素Logistic回歸分析和擬合，得出共有并發癥、二次肺癌手術、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病等4個因素為術后死亡的獨立危險因素。見表3。

2.3.2術后嚴重并發癥: 249例被調查高齡肺癌手術患者中，術后發生并發癥的一共有82例，其中51例為一般并發癥, 31例患者發生了嚴重并發癥，呼吸衰竭是最常見的嚴重并發癥(13例)，心臟衰竭和應激性潰瘍發生各自發生了9例。對12項危險因素進行單因素分析后得出并發癥、二次肺癌手術、吸煙史、腦卒中史、年齡≥70歲和手術時間≥3h這6項因素與術后嚴重并發癥有顯著關系。見表4。

對以上的6項因素進行多因素Logistic回歸分析和擬合之后得出有并發癥、二次肺癌手術、吸煙史、腦卒中史等4個因素為術后嚴重并發癥的獨立危險因素。見表5。

表2　術后死亡危險因素單因素分析 %

表3　術后死亡的獨立危險因素Logistic回歸分析

表4　術后嚴重并發癥危險因素單因素分析%

表5　術后嚴重并發癥的獨立危險因素Logistic回歸分析

3討論

相對于非高齡肺癌患者, 70歲以上的高齡肺癌患者身體臟器會出現不同程度的退行性變化。典型表現就是代償能力和免疫力相對下降，對于手術中危險因素的抵抗力更低，耐受性差，高齡肺癌患者手術治療的主要挑戰就是與年齡相關的心血管和呼吸系統的生理退化[10]。具體表現在上文中探討的冠心病、高血壓、腦卒中史和慢性阻塞性肺疾病等疾病的并發癥的增加，這使得高齡肺癌的治療和護理更具挑戰性。關于治療肺癌的手段，最常見和有效的外科手段是手術[11]。高齡肺癌患者機體代謝率降低，癌細胞活性下降，癌細胞的侵襲和轉移相對慢，手術治療更有效，尤其是對于切除肺葉就可以根植的高齡肺癌患者，應該盡力爭取手術[12]。患者和醫護人員都應該認識到年齡并非決定高齡肺癌患者能否手術的絕對因素，術前評價需要對患者的肺癌分期、心肺功能進行相應的測定和評價，并以此作為能否手術的依據。其中最大通氣量(MVV)和肺活量(VC)是肺癌手術前評價肺功能的重要指標，當MVV<50%, FEV1<1.0 L時，開胸手術風險較大。需要注意的是，在術前評價中，要對體力勞動者、消瘦體型、不吸煙等情況的患者適度放寬手術指征[13]。

根據相關研究，國內的高齡肺癌患者術后并發癥發生率為14.9%～38.1%, 手術死亡率為3.5%～6.1%。本研究中術后死亡率為3.6%, 術后嚴重并發癥發生率為12.4%, 處于相對較低的水平。加強圍術期的管理和處理是減少高齡肺癌患者術后嚴重并發癥和死亡發生率的有效環節，能夠幫助提高手術成功率。具體措施包括以下6點: ① 進行有效的術前評價，找出患者潛在的并發癥。在本次研究中術后死亡率和術后嚴重并發癥的獨立危險因素中都有并發癥和冠心病這一項，由此可見并發癥，尤其是心血管疾病對于高齡肺癌患者的手術成功率有重要影響。術前有效治療能夠提高高齡肺癌患者的手術耐受性，降低手術風險。尤其需要注意糖尿病、冠心病、高血壓、腦卒中史等疾病給病人手術和恢復帶來的不良影響; ② 手術前還需要注意慢性阻塞性肺疾病等疾病存在的潛在感染因子，在術中和術后需要根據實際情況給予病人抗生素支持[14]; ③ 幫助患者重視并加強心肌保護，尤其是心血管存在并發癥的患者，術前適時給予吸氧、擴冠等支持治療，術后維系呼吸循環的穩定，必要時使用患者使用血管活性藥物，維護電解質和酸堿平衡[15]; ④ 嚴格把握手術指征，選擇合理的手術方式。本研究中使用到單純探查、局部切除、肺葉切除、大于肺葉切除和全肺切除等手術方式。值得注意的是，在本組研究中，有3例患者手術指征為MVV<50%和FEV1%<50%, 在肺葉切除之后痊愈出院，這說明檢驗出來的指標雖然指示肺功能下降，但是這并不是手術的禁忌指標，即使是肺功能明顯降低的患者，只要術前準備充分，還是可以考慮手術治療的方法[16-17]。另外，根治性肺癌切除手術會更有效，在心肺代償功能允許之時，應該考慮根植性切除手術; ⑤ 手術后需要加強呼吸道管理。呼吸道管理是預防肺部感染、肺不張等并發癥的關鍵; ⑥ 重視術后的營養支持對于高齡肺癌患者非常必要，重點在于改善營養狀況和增強機體免疫力。

本研究認為對高齡肺癌患者實行手術治療是可行措施，尤其是心肺耐受性強的患者，手術方式是最有效的肺癌根植外科方式。高齡肺癌患者的術后并發癥和死亡率的發生在顯著減少，并發癥、二次肺癌手術、冠心病等仍然是患者術后發生并發癥或者死亡的高危因素[18-19]。醫護人員需要根據患者的實際情況選擇合理手術方式，重視圍術期心肺功能的保護，高齡肺癌患者手術的治療也能有很滿意的療效。

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基金項目:湖北省黃石市科技局科研項目(11221067)

收稿日期:2014-12-20

中圖分類號:R 734.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)09-157-04

DOI:10.7619/jcmp.201509053