微創Mckeown食管癌切除術學習曲線分析

楊鯨蓉, 徐　馳, 葉仕新, 連鐸煌, 曾志勇

(南京軍區福州總醫院 胸心外科, 福建 福州, 350025)

微創Mckeown食管癌切除術學習曲線分析

楊鯨蓉, 徐馳, 葉仕新, 連鐸煌, 曾志勇

(南京軍區福州總醫院 胸心外科, 福建 福州, 350025)

摘要:目的探討微創Mckeown食管癌切除術學習曲線。方法50例微創Mckeown食管癌切除術患者按手術施行時間分為5組，每組10例。比較各組手術效果、腫瘤T分期、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數、術后并發癥發生率及術后住院時間。結果A、B組比C、D、E組T1～2多, T3少。D、E組手術時間明顯短于A、B、C組(P<0.05)。C、D、E組術中出血量、淋巴結清掃數和術后住院時間明顯少于、短于A、B組(P<0.05)。結論微創Mckeown食管癌切除手術的學習曲線約為30例。

關鍵詞:微創; 食管惡性腫瘤; 學習曲線

食管癌是全世界高發的惡性腫瘤之一[1]。中國是食管癌高發病國家之一，食管癌居中國各類惡性腫瘤發病率第5位，死亡率居第4位。外科手術治療食管癌是臨床的首選方法。1992年Pellegrini等[2]將電視輔助胸腔鏡手術首先成功用于食管疾病的治療。在國內曲家騏等[3]率先應用胸腔鏡來治療食管癌。但由于技術、費用、器械等的限制，微創食管癌切除術近幾年才在中國逐漸開展、成熟。早期微創食管癌切除術與傳統食管癌切除術相比，手術難度大、手術時間長、操作技巧要求高、費用高、并發癥多；隨著腔鏡技術的發展，上述狀況顯著改善。微創食管癌切除術能夠減少術中出血量，減輕手術創傷，減少術后并發癥發生率和改善患者術后早期生活質量[4-5]。研究表明微創食管癌切除術患者生存率至少與傳統食管癌切除術相當[6-7]。本研究回顧性分析2009年9月—2011年6月本院同一團隊完成的50例微創Mckeown食管癌切除術，探討學習曲線問題，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2009年9月—2011年6月在本院心胸外科由同一團隊行胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術50例。其中男38例，女12例，年齡37～78歲，平均(58.0±10.1)歲。所有患者術前均經電子胃鏡證實為食管癌。病變位于食管上段12例，中段33例，下段5例；除常規檢查外，所有患者均行上消化道造影及胸部CT 檢查，了解病變大小、病變類型及病變與周圍組織的關系，以評估微創Mckeown手術切除可能。術前均簽署手術同意書。按手術時間先后次序分為A、B、C、D、E共5組，每組10例。統計每組臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤T分期、腫瘤位置和病理類型。

1.2　手術方法

1.2.1胸腔操作：患者均采用靜吸復合麻醉，雙腔氣管插管左側單肺通氣，左側側俯臥位(前傾約30度)，再適當調整手術床位置向腹側傾斜。于右腋中線第8肋間做一長約1.5 cm切口置入Trocar及胸腔鏡，右腋中線第3或4肋間(a)及右肩胛下角線第7肋間(b)分別做一約5 mm切口，右肩胛下角線稍后第9肋間做一約1.5 cm切口(c)分別置入相應Trocar。必要時使用氣腹機造成人工氣胸，壓力6 mmHg。胸腔鏡下經c切口用Hem-o-lok閉合并切斷奇靜脈。電凝鉤切開縱膈、胸膜后游離胸段食管及淋巴結清掃。其中上段食道的游離經a、b操作孔完成，中下段食道的游離及奇靜脈的游離及切斷經b、c操作孔完成。胸腔游離結束后關胸，于進鏡孔放置胸腔閉式引流管。

1.2.2腹腔操作：患者改為平臥位。頭高腳低30度。雙肺通氣。氣腹針行CO2人工氣腹，維持腹腔內壓力15 mmHg左右。臍下緣或臍旁偏左做約1 cm腹腔鏡觀察孔。左右鎖骨中線稍外肋緣下0.5 cm切口分別置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。右輔助操作孔與腹腔鏡觀察孔連線中點處做一切口置入12 mm Trocar為主操作孔。用超聲刀游離胃，保留胃網膜右血管弓。其中胃左動脈經主操作孔以Hem-o-lok閉合離斷。胃的游離上至膈肌食管裂孔，應適當切開膈肌食管裂孔,下至幽門。清掃腹腔淋巴結，然后在劍突下做5 cm小切口，在賁門處離斷胃與食管，將胃提出腹腔，制作管狀胃。將管狀胃最高點與下段食管結扎線連接。

1.2.3頸部操作：經左胸鎖乳突肌前緣切口長約4 cm，游離頸段食管后將胸段食管及管狀胃經食管床上提至左頸部。切斷食管后，將食管與管胃行端側吻合。

1.3　評價指標

比較各組年齡、性別、腫瘤分期、腫瘤位置、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數、術后并發癥發生率及術后住院時間。

2結果

2.1　一般資料

5組患者年齡、性別和腫瘤位置比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。腫瘤分期比較，A、B組比C、D、E組T1～2多，T3少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　患者一般資料比較

2.2　5組手術效果比較

5組平均手術時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。A組與B組、B組與C組、C組與D組兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05), D組與E組手術時間比較無顯著差異(P>0.05)。A、B 、C組手術時間明顯長于D、E組，差異有統計學意義(P<0.05)。

5組術中平均出血量比較差異有統計學意義(P<0.05)。A組與B組、B組與C組術中平均出血量比較，差異有統計學意義(P<0.05); C組與D組、D組與E組術中平均出血量比較無顯著差異(P>0.05)。A與B組術中出血量明顯多于C、D、E組，差異有統計學意義(P<0.05)。

5組術中淋巴結清掃數比較，差異有統計學意義(P<0.05)。A組與B組無顯著差異(P>0.05)。B組與C組術中淋巴結清掃數有顯著差異(P<0.05)。C、D、E組術中淋巴結清掃數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A和B組術中淋巴結清掃數明顯少于C、D、E組，差異有統計學意義(P<0.05)。

手術中轉開胸/腹率為6.0%。5組手術中轉開胸/腹率無顯著差異(P>0.05)。發生術后并發癥共21例(42.0%)。頸部吻合口瘺5例(10.0%), 肺部并發癥4例(8.0%), 喉返神經損傷4例(8.0%)，吻合口狹窄、心律失常各2例(4.0%), 乳糜胸、胸腔胃瘺、術后出血和頸部傷口感染各1例(2.0%)。發生在A組6例(60.0%), B、C、D組各4例(40.0%), E組3例(30.0%)。各組術后并發癥發生率無顯著差異(P>0.05)。

5組術后平均住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。A組與B組、B組與C組術后住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05); C組與D組、D組與E組術后住院時間比較無顯著差異(P>0.05)。A、B組術后住院時間明顯長于C、D、E組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　5組手術效果比較

3討論

食管癌是中國常見的惡性腫瘤之一，其治療方法是以手術為主的綜合治療。食管癌手術切除率90%, 術后總體5年生存率19%～47%[8]。由于食管癌切除術中需開胸切除食管癌、消化道重建及廣泛淋巴結清掃,手術創傷大，所以術后并發癥及死亡率高。為減少食管癌傳統開放手術并發癥發生率及死亡率，食管癌外科治療趨向微創化、個體化。在中國，胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。為較好的進行淋巴結清掃及食管切除, Mckeown食管切除術在中國應用較為廣泛[10]。Chen等[11]對經改良的Mckeown微創食管癌切除術的142例患者回顧性分析，認為微創Mckeown食管癌切除術是可行的和安全的。

縱膈淋巴結清掃是目前胸腔鏡食管切除術尚有爭議的一個方面, 爭論焦點在于能否安全地行腫瘤局部及區域淋巴結的徹底切除,達到根治性手術的標準。胸腔鏡可將手術視野完全清晰的暴露，同時具有放大作用，這為清掃淋巴結提供了優越條件。微創Mckeown食管切除術中淋巴結清掃可達到常規開胸三切口手術的效果。高質量清掃淋巴結可以改善生存期，若微創不能完全切除腫瘤或不能完全徹底清掃淋巴結，應中轉為開胸手術，以免延誤手術時機或影響手術的治療效果。食管切除術需要一定量的學習，縱膈淋巴結的清掃也同樣需要一定的經驗積累。在微創食管癌切除術中，上縱膈淋巴結的清掃是一個影響學習曲線的重要因素，尤其是清掃雙側喉返神經旁淋巴結[12]。研究[13]表明微創食管切除術中淋巴結清掃的學習曲線需在約25例達到平臺期。5組術中淋巴結清掃數比較，差異有統計學意義(P<0.05)。A、B組術中淋巴結清掃數明顯少于C、D、E組，差異有統計學意義(P<0.05)。這可能是由于A、B組患者腫瘤分期較早、進行選擇性淋巴結清掃、淋巴結清掃量少。

從5組平均手術時間和術中出血量來看，A到D組手術時間明顯縮短，D到E組手術時間無顯著差異；A到C組術中出血量呈明顯減少趨勢，C到E組術中出血量無顯著差異；這反映A-D是學習曲線中的快速上升期，D-E則符合學習曲線的平臺期。術中轉開胸/腹中2例為中轉開腹。早期，腹腔鏡操作對于胸外科醫生是個難點，一些體型肥胖者術中暴露困難，操作難度大，另外早期設備不完善，未引進超聲刀。腹腔鏡手術難度大者，從手術安全著想，中轉開腹。后期，隨著超聲刀及一些手術器械的引進，手術體位的改變，經驗的積累，使腹腔鏡的操作變得十分簡便，出血量明顯減少，手術時間大大縮短，后期腹腔鏡操作時間15～25 min。5組的手術并發癥發生率無顯著差異。本研究術后總并發癥發生率為42%。并發癥發生率最高的是頸部吻合口瘺5例(10.0%), 其次是肺部并發癥4例(8.0%), 喉返神經損傷4例(8.0%)。其中前3例喉返神經損傷發生在前30例。在清掃左、右喉返神經旁淋巴結時容易損傷喉返神經，因此在清掃喉返神經旁淋巴結時應熟悉解剖，靠近喉返神經處盡量避免使用電凝設備、超聲刀。A組中1例患者發生胸腔管胃瘺，瘺口位于兩把Endostitch制作管胃的閉合釘交界處。此后閉合釘交界處均進行全層間斷縫合加固，并用3-0的可吸收線間斷褥式縫合包埋管胃小彎閉合側，未再發生管胃瘺。

經過前30例微創Mckeown食管切除術后，手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率均達到學習曲線的平臺期。這與Guo W等[14]的研究結果相一致。而Tapias LF[15]報道微創食管切除術至少需要35～40例才能達到學習曲線平臺期。陳煥文等和許建功等[16-17]報道胸、腹腔鏡食管癌切除術的學習曲線大約為20 例。研究結果存在差異可能與手術方式、腫瘤分期、術者的胸腹腔鏡操作經驗及開放食管癌切除術的經驗等因素相關。

參考文獻

[1]Kamangar F, Dores G M, Anderson W F. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancerdisparities in different geographic regions of the world[J]. J Clin Oncol, 2006, 24(14): 2137.

[2]Pellegrini C, Wetter L A, Patti M, et al. Thoracoscopic esophagomyotomy. Initial experience with a new approach for the trearment of achalasia[J]. Ann Surg, 1992, 216(3): 291.

[3]曲家騏, 侯維平, 高昕, 等. 電視胸腔鏡食管癌切除術八例初步報告[J]. 中華外科雜志, 1996, 34(2) : 84.

[4]Anderegg M C, Gisbertz S S, van Berge Henegouwen MI.Minimally invasive surgery for oesophageal cancer[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2014, 28(1): 41.

[5]Kawakubo H, Takeuchi H, Kitagawa Y.Current status and future perspectives on minimally invasive esophagectomy[J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 46(4): 241.

[6]Gao Y, Wang Y, Chen L, et al. Comparison of open three-field and minimally-invasive esophagectomy for esophageal cancer[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(3): 366.

[7]Wang H, Tan L, Feng M, et al. Comparison of the short-term healthrelated quality of life in patients with esophageal cancer with different routes of gastric tube reconstruction after minimally invasive esophagectomy[J]. Qual Life Res, 2011, 20(2): 179.

[8]Kim T, Grobmyer S R, Smith R, et al. Esophageal cancer-the five year survivors[J]. J Surg Oncol, 2011, 103(2): 179.

[9]Maas K, Biere S, Van der Peet D, et al. Minimally invasive esophagectomy: current status and future direction[J]. Surg Endosc, 2012, 26(6): 1794.

[10]Zhu C, Jin K.Minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer in the People′s Republic of China: an overview[J]. Onco Targets Ther, 2013, 6: 119.

[11]Chen B, Zhang B, Zhu C, et al. Modified McKeown minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer: a 5-year retrospective study of 142patients in a single institution[J]. PLoS One, 2013, 8(12): e82428.

[12]Kang C H, Kim Y T, Jeon S H, et al. Lymphadenectomy extent is closely related to long-term survival in esophageal cancer[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2007, 31(2): 154.

[13]Dhamija A, Rosen J E, Dhamija A, et al. Learning curve to lymph node resection in minimally invasive esophagectomy for cancer[J]. Innovations (Phila), 2014, 9(4): 286.

[14]Guo W, Zou Y B, Ma Z, et al. One surgeon′s learning curve for video-assisted thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer with the patient in lateral position: how many cases are needed to reach competence[J]. Surg Endosc, 2013, 27(4): 1346.

[15]Tapias L F, Morse C R. Minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy: description of a learning curve[J]. J Am Coll Surg, 2014, 218(6): 1130.

[16]陳煥文, 杜銘, 吳慶琛, 等. 胸、腹腔鏡食管癌切除術學習曲線分析[J]. 第三軍醫大學學報, 2012, 34(12): 1237.

[17]許建功, 蔡瑞君, 王禹冰, 等. 胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術學習曲線研究[J]. 中國全科醫學, 2012, 15(6): 631.

Analysis in learning curve of Mckeown-type

minimally invasive esophagectomy for

patients with esophageal carcinoma

YANG Jingrong, XU Chi, YE Shixin, LIAN Duohuang, ZENG Zhiyong

(DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,FuzhouGeneralHospitalofNanjing

MilitaryCommand,Fuzhou,Fujian, 350025)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the learning curve of Mckeown-type minimally invasive esophagectomy for patients with esophageal carcinoma. MethodsA total of 50 patients with Mckeown-type minimally invasive esophagectomy were divided into 5 groups according the time sequence of the operations, 10 cases in each group. The effect, stage of T, operation time, blood loss, numbers of lymph nodes cleared，incidence rate of complications and postoperative hospital stay were compared among the 5 groups. ResultsThe T1～2in group A and group B were more than those in group C, group D and group E (P<0.05). The operation time of group D and group E were significantly less than those of group A, group B and group C (P<0.05). The blood loss, numbers of lymph nodes cleared and postoperative hospital stay in group C, group D and group E were significantly less and shorter than those in group A and group B (P<0.05).ConclusionThe learning curve of Mckeown-type minimally invasive esophagectomy for esophageal carcinoma is approximately 30 cases.

KEYWORDS:minimally invasive；esophageal carcinoma；learning curve

通信作者:曾志勇, E-mail: zengzhiyong623@sina.com

收稿日期:2014-12-16

中圖分類號:R 735.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)09-065-04

DOI:10.7619/jcmp.201509019