甲狀旁腺切除術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察

甲狀旁腺切除術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察

曹娟, 趙彩霞, 李海濤, 印荻, 周長菊, 章旭

(江蘇省如皋市人民醫院, 江蘇 如皋, 226500)

關鍵詞:甲狀旁腺切除; 尿毒癥; 繼發性甲狀旁腺功能亢進

繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是慢性腎臟病(CKD)發展至中晚期常見的一種并發癥, SHPT 患者不僅表現為鈣磷代謝紊亂、轉移性鈣化、骨骼及關節疼痛、骨骼畸形(如退縮人綜合征)、病理性骨折等嚴重的骨骼損害，而且可以引起貧血、營養不良、皮膚瘙癢、周圍神經病變、失眠、心血管鈣化、動脈粥樣硬化、心室肥厚及心血管不良事件等，嚴重影響患者的生存質量[1]。輕中度繼發性甲旁亢的治療包括限磷飲食，口服磷結合劑、鈣敏感受體激動劑及活性維生素D及類似物，嚴重時行維生素D沖擊治療，但沖擊治療可加重鈣磷代謝的紊亂，且治療效果差。對于晚期和嚴重的患者，甲狀旁腺切除是現階段唯一有效的治療方法。本研究回顧性分析在本透析中心透析的行甲狀旁腺切除手術的患者的臨床資料，評價甲狀旁腺切除治療繼發性甲旁亢的臨床療效。

1資料與方法

選取本透析中心2009年3月—2014年3月尿毒癥繼發甲旁亢且行甲狀旁腺切除術的患者22例。其中男10例，女12例；年齡35～60歲，平均年齡(42.11±9.11)歲；透析時間3～9年，平均時間(5.51±1.82)年；血液透析20例，腹膜透析2例。原發病分別為慢性腎小球腎炎10例、高血壓性腎病5例、糖尿病性腎病3例、慢性間質性腎炎2例、痛風性腎病1例、多囊腎1例。所有患者存在不同程度的皮膚瘙癢、骨痛、肢體無力、失眠、心慌等表現。

所有22例患者均接受包括飲食控制、血液或腹膜透析、紅細胞生成素、降壓、維生素D、磷結合劑等常規治療。甲狀旁腺全切除(PTX) +自體移植(AT)患者14例，甲狀旁腺全切除術(TPTX)患者8例。

觀察患者術前，術后1周，術后1、6個月，術后1年的iPTH水平、血鈣、血磷、鈣磷乘積、血紅蛋白、白蛋白、血脂的變化；記錄患者臨床癥狀的改善情況；評價手術復發情況及長期療效。手術成功后6個月血清iPTH逐漸升高至>300 pg/mL，并出現骨痛、皮膚瘙癢等癥狀定義為復發[2]。

2結果

2.1　甲狀旁腺切除前后生化指標的改變

PTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積在PTX后1周，1、6個月及1年均較術前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。術后低鈣血癥發生有17例(77.3%), 但低血鈣癥狀并不多見，低鈣血癥主要發生在術后1周～1個月，經過靜脈及口服補充鈣制劑及骨化三醇后，大部分患者血鈣升高至正常范圍。血紅蛋白及血白蛋白在術后6個月及術后1年明顯升高，甘油三酯在術后1年較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　PTX前后生化指標的改變

與術前比較，*P<0.05。

2.2　甲狀旁腺切除前后臨床癥狀的改善情況

患者骨痛、皮膚瘙癢和失眠癥狀在術后1周明顯緩解，且在術后6個月、術后1年未再出現，差異有統計學意義(P<0.05)。心慌及肢體無力癥狀改善不明顯。見表2。

與術前比較，*P<0.05。

2.3　長期療效

所有22例患者中有3例在手術后6個月的iPTH水平大于300 pg/mL，出現復發，再次活性維生素D治療有效，這3例復發患者手術方式均為甲狀旁腺全切除+自體移植。所有患者隨訪時間在1～3年，隨訪1年、2年及3年的患者分別為5例、10例和7例。術后1年，有8例患者的iPTH水平處于低水平，平均在40 pg/mL左右。15例患者反復出現低血鈣，需大劑量口服補充鈣制劑才可將血鈣控制在正常范圍。

3討論

SHPT是慢性腎衰竭患者對于鈣磷代謝紊亂的一個適應性反應，甲狀旁腺激素是一種尿毒癥毒素[3]，與尿毒癥患者骨痛、骨折、肌肉功能、造血功能、免疫功能、皮膚瘙癢、營養狀況、睡眠及心血管不良事件[4]等方面有關，而所有這些都會影響患者的生存周期和生存質量。控制SHPT的關鍵是在甲狀旁腺增生的不同階段給予合理治療，甲狀旁腺增生有彌漫狀和結節狀增生，彌漫狀增生時期應用活性維生素D治療有效；結節狀增生時期對活性維生素D治療抵抗，即難治性SHPT。

中國的慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南指出對于伴有高鈣和/或高磷血癥，藥物治療無效的嚴重的甲狀旁腺功能亢進癥(血清iPTH水平持續>800 pg/mL)，建議進行甲狀旁腺切除術。國外Goldenstein等[5]研究認為嚴重的SHPT行甲狀旁腺切除手術可以明顯改善患者生存質量，帶來諸多益處。

本研究中所有患者均早期應用活性維生素D治療半年以上，因效果差，后期行甲狀旁腺切除手術。本研究顯示PTX后患者的甲狀旁腺激素、血鈣、血磷及鈣磷乘積明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05), 表明繼發性的甲狀旁腺功能亢進得到了良好的控制，和既往報道一致[6]。術后低鈣血癥發生有17例(77.3%)，低于其他文獻[7-9]報道。這可能與術前患者SPTH狀態、手術方式、年齡、骨代謝狀態、術后鈣制劑和骨化三醇處理方法等有關[10]。PTX后低鈣血癥的發生是由于切除異常甲狀旁腺組織后PTH急劇下降,導致鈣的腸吸收減少、骨沉積加速，進而發生低鈣血癥,也稱“骨饑餓”現象，嚴重低鈣血癥可以導致肌肉抽搐、低血壓、心律失常等臨床癥狀,甚至會危及生命，需要高度重視防治。本研究發生低血鈣的患者并未出現明顯的癥狀，與作者及時監測鈣磷水平、補充鈣制劑有關。文獻[11]報道，嚴重低血鈣患者，在血液透析治療中可短暫使用高鈣透析液。

有研究表明，繼發性甲狀旁腺功能亢進可以抑制紅細胞生成、加速紅細胞死亡、降低對促紅細胞生成素(EPO)的反應，導致腎性貧血加重。本研究發現血紅蛋白在PTX術后6個月及術后1年較術前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05), 表明甲狀旁腺切除可以明顯糾正腎性貧血,和張樹軍等[12]報道一致。另外，本研究發現血白蛋白在PTX術后6個月及術后1年明顯升高，甘油三酯在術后1年較術前明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明甲狀旁腺切除可以明顯改善患者營養狀態、降低高血脂，與既往報道[13-14]一致。

在臨床癥狀方面，成功的手術可以使患者的PTH水平迅速降至正常水平，進而緩解患者的臨床癥狀和降低病死率。本組病例中患者的骨痛、皮膚瘙癢及失眠癥狀在術后均迅速緩解，大大減輕了患者的痛苦。

本組病例的長期隨訪中發現術后6個月有3例復發，復發率為13.6%，低于文獻報道[8，15]。

值得注意的是有15例患者術后2年內反復出現低血鈣，需大劑量口服補充鈣制劑才可將血鈣控制在正常范圍，因此術前的綜合評估、術后的監測血鈣及積極的補充鈣是減少低血鈣的重要措施。

參考文獻

[1]趙文燕, 張凌, 謝亞平, 等. 甲狀旁腺切除術改善繼發性甲狀旁腺功能亢進癥維持性血液透析患者生活質量[J]. 中國血液凈化, 2011, 10: 250.

[2]Katja Schlosser, Johannes A Veit, Stefan Witte, et a1.Comparison of total parathyroidectomy without autotransplantation and without thymectomy versus total parathyroidectomy with autotransplantation and with thymectomy for secondary hyperparathyroidism: TOPAR PILOT-Trial[J]. Trials, 2007, 8: 22.

[3]Rodriguez M, Lorenzo V. Parathyroid hormone: A uremic toxin[J].Semin Dial, 2009, 22: 363.

[4]Santos R O, Ohe M N, Carvalho A B, et al. Total parathyroidectomy with presternal intramuscular autotrans-plantation in renal patients: a prospective study of 66 patients[J]. J Osteoporos, 2012, 20: 631243.

[5]Goldenstein P T, E1 ias R M, do Carmo LP, et a1.Parathyroidectomy improves survival in patients with severe hyperparathyroidism: a comparative study[J]. PLoS One, 2013, 8: e68870.

[6]胡玉清, 許樹根, 郭明, 等. 甲狀旁腺全切術加前臂種植術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進25例臨床分析[J]. 中國中西醫結合腎病雜志, 2014, 15(11): 978.

[7]湯兵, 宋宗緯, 侯大衛, 等. 62例次繼發性甲狀旁腺功能亢進癥行甲狀旁腺切除術的臨床分析[J]. 中國血液凈化, 2012, 11: 374378.

[8]葛益飛, 任海濱, 劉佳, 等. 甲狀旁腺全切除加前臂移植術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進[J].中華腎臟病雜志, 2013, 1: 16.

[9]Mittendorf E A, Merlino J I. McHenryCR.Post-parathyroidectomyhypocalcemia:incidence,riskfactors,and managemen[J].Amsurg, 2004, 70: 114.

[10]張凌. 慢性腎臟病患者甲狀旁腺切除術后低鈣血癥的處理[J]. 中國中西醫結合腎病雜志, 2014, 15(11): 941.

[11]徐雪英, 陽昕, 胡秀梅, 等. 高鈣透析在血液透析患者甲狀旁腺切除術后的應用[J]. 臨床醫學, 2011, 31(12): 60.

[12]張樹軍, 王長友, 楊樹興, 等. 甲狀旁腺切除術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進對腎性貧血的療效觀察[J]. 河北醫藥, 2014, 20(6): 916.

[13]Chikao Yasunaga, Masahiko Nakamoto, Kenzo Matsuo, et a1.Effects of a Parathvroidectomv on the Immune System and Nutritional Condition in Chronic Dialvsis Patients with Secondary Hyperparathyroidism[J]. Am J Surg, 1999, 178: 332.

[14]劉東, 李新倫, 高卓, 等. 甲狀旁腺切除對尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者營養狀態的影響[J]. 中國血液凈化, 2014, 13(2): 90.

[15]Gasparri G, Camandona M, Dei Poll M. Secondary and tertiary hyperparathyroidism: causes of recurrent disease after 446 parathyroidectomies[J]. Ann Surg, 2001, 233: 65.

通信作者:章旭, E-mail: dr.zhangxu@tom.com

收稿日期:2015-06-07

中圖分類號:R 582

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-200-02DOI: 10.7619/jcmp.201521078