循證護理用于外科腹腔鏡手術的護理效果評價

陳美娥

(海南省第二人民醫院, 海南 五指山, 572200)

循證護理用于外科腹腔鏡手術的護理效果評價

陳美娥

(海南省第二人民醫院, 海南 五指山, 572200)

摘要:目的探討循證護理在外科腹腔鏡手術患者中的應用效果。方法選擇腹腔鏡手術患者180例，分為研究組與對照組各90例。對照組患者采取常規護理措施，研究組患者采取循證護理措施。結果研究組患者術中出血量及手術時間顯著少于對照組，研究組術后肩痛、腹脹、尿潴留、惡心嘔吐、血壓下降等并發癥的發生率顯著低于對照組，2組比較差異具有統計學意義(P<0.05); 研究組對護理工作的總滿意率顯著高于對照組(P<0.05)。結論針對外科腹腔鏡手術患者應用循證護理干預，可有效減少術后并發癥的發生，提高護理滿意率，保障護理質量，適于臨床推廣與應用。

關鍵詞:循證護理; 外科; 腹腔鏡; 護理效果

外科腹腔鏡手術具有微創、損傷小、術后恢復快、痛苦少等特點，已逐步取代一些開腹手術，受到越來越多患者的青睞。如何提高外科腹腔鏡手術的護理工作，降低并發癥發生率，提高患者對醫療行為的滿意度是臨床護理工作者需要探尋的重要課題[1]。循證護理措施是護理工作者在安排護理活動前將科學、可信及有價值的研究結果作為實踐的依據，結合患者的需求及臨床情況提出護理問題，找出實證，并通過實證為臨床提供最佳的服務[2]。本院外科2012年1月—2014年1月對腹腔鏡手術患者實施了循證護理干預，收效顯著，現報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2012年1月—2014年1月本院外科收治的腹腔鏡手術患者180例，根據隨機法分為研究組與對照組，各90例。研究組患者，年齡19～76歲，平均年齡(56.5±5.3)歲；手術類型：闌尾切除66例，膽囊切除7例，結腸癌根治5例，腎囊腫1例，胃穿孔修補8例，Dixon手術3例。教育情況：大專及以上30例，高中35例，初中15例，小學及以下10例。對照組患者，年齡20～74歲，平均年齡(57.6±5.2)歲；手術類型：闌尾切除67例，膽囊切除9例，結腸癌根治4例，腎囊腫1例，胃穿孔修補6例，Dixon手術3例；教育情況：大專及以上28例，高中36例，初中16例，小學及以下10例。2組在年齡、病程、教育程度等一般情況對比中，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

對照組患者采取常規護理措施，研究組患者采取循證護理措施。建立循證護理團隊，由護士長、腔鏡組護士和責任護士組成循證護理團隊，本組人員均具有豐富的臨床經驗、熟練的操作技能及扎實的理論基礎。循證護理的實施，需要探尋外科腹腔鏡護理工作的問題，將其結構化、特定化。經綜合評估，外科腹腔鏡護理的常見問題包括患者不良心理問題、術前臍部清潔不規范、灌腸舒適度不佳、術后并發癥(肩痛、尿潴留、腹脹、惡心嘔吐、血壓下降)等。護理問題提出后，進行系統化的資料查詢，查詢方式包括教材、刊物資料及互聯網查詢文獻等，查找科學實證，總結出相關的護理措施。實證后的結果，要與患者需求及臨床實踐相結合，制定護理計劃，根據護理計劃，認真開展臨床護理工作。

1.3　觀察方法

觀察2組患者術中麻醉所需時間、術中出血量及手術時間；觀察對比2組術后并發癥的發生情況。自擬護理滿意率調查問卷，于患者出院前1天發放，對比2組患者對護理工作的滿意程度。該問卷滿分共計100分，80分以上為滿意，60～80分為基本滿意，60分以上為不滿意。

1.4　統計學處理

通過SPSS 13.0軟件進行分析與統計，計數資料以率(%)來表示，組間對比采用χ2檢驗，計量資料采用(均數±標準差)表示，組間比較應用t檢驗，P<0.05為差異統計學意義。

2循證護理具體內容

2.1　術前護理

2.1.1心理護理：由于外科腹腔鏡手術者對手術操作了解過少，加之擔心手術是否成功，極易產生緊張、焦慮、恐懼等不良心理[3]。針對此，護理人員應耐心的做好解釋與心理護理，向其說明腹腔鏡的手術方法、麻醉方法及相關的優越性，使其能夠主動配合手術的進行，并幫助她們樹立起戰勝疾病的信心，減少應激反應。

2.1.2臍孔皮膚護理：術前清潔皮膚時注意動作幅度，特別是進行臍孔處理時，要嚴格按照潤膚油-肥皂水-過氧化氫-碘附的程序操作，放輕棉簽在臍孔皮膚的處理動作，減少摩擦刺激，保證臍孔術野皮膚的備皮合格性及無損傷性。

2.1.3灌腸護理：常規灌腸前應向患者交代好灌腸的意義、目的、方法及注意事項。選擇質地柔軟、管腔細、刺激性小的導管進行操作，注意灌腸液溫度、濃度。灌腸過程中應密切觀察灌腸液的流速、流量，認真聽取患者的主訴，以便提高患者的舒適感和保證灌腸質量。

2.1.4術前探視患者：了解術前各項檢查是否完善。講解禁食、禁飲的重要性。指導患者有效咳嗽、深呼吸的方法，向其講解床上翻身的技巧以及術后盡早下床活動的益處。通過上述方式使患者了解手術過程，保持身心處于最佳狀態度過手術期，以此保障手術質量。

2.2　術中護理

2.2.1手術開始前：嚴格核對手術所需物品，配備各種備用和搶救藥物。接患者時認真核對患者血型和備血，術前抗生素使用，患者身份，禁食、禁飲、皮膚準備、手術部位、術式等。觀察患者情緒，如出現緊張、不安、煩躁表現，應給予適當安撫。患者入室前調節好適宜溫度、濕度，準備溫度適宜靜注液體和腹腔沖洗液，防止溫度過低導致患者不適、免疫力低下、酶活性降低、心血管意外等。患者安置手術床、適當固定后開通靜脈輸液通道。協助麻醉師進行麻醉。按需要給患者留置導尿管，擺好手術體位，用口者喱墊保護容易發生壓瘡部位。為避免由于身體傾斜而下滑，應進行充分固定。保護眼部，防止角膜損傷。某些腹腔鏡手術需要將患者兩腿張開或截石位，應注意張開角度不要太大，避免損害下肢分布的神經及血管。此外，上肢外展幅度<90°，減少神經損傷。啟動腹腔鏡系統，調節各項指標，并連接各種導線管，調節CO2氣腹壓力為12～15 mmHg，并建立氣腹。氣腹后根據手術及主刀需要調節體位。關閉無影燈。機體在全麻手術強烈的應激反應下，術中嚴密監測患者血壓、脈搏、心率、p(O2)、p(CO2)、尿量等各項生命體征是否平穩，始終注意各項手術設施、儀器是否運轉正常。手術結束時吸出腹腔內CO2。為患者包扎切口，有引流管的貼上標簽。如截石位的患者，為避免回心血量劇降導致危險發生，先將患者單腿平放，觀察若患者生命體征未出現明顯波動后再將另一腿放平。檢查、評估身體受壓情況。送患者返病房，向接班護士交班。

2.2.2保潔措施：護士提前30 min洗手，準備好手術臺上器械、物品，手術開始與關閉切口時應認真核對器械數量、完整性。手術過程中隨時注意器械的性能及完好性、保持臺面清潔，整齊。做到配合主動、快捷。手術結束及時固定手術標本并送檢。

2.3　術后護理

2.3.1肩痛循證護理：肩痛是腹腔鏡手術最為常見的并發癥，同時也是患者主訴中最為不適的術后并發癥。報道[4-5]指出，腹腔鏡后肩部疼痛的發生率占63.7%～80%。針對此，術中應用延長管延長輸液管，使患者雙上肢內收，避免過度牽位臂叢神經；術中避免應用肩托，減少對肩部的壓迫。有學者[6]提出，腹腔壓力與術后肩痛的發生率呈正相關，所以應根據患者的具體情況，開始時采用低流速，之后以高流速減慢，盡量減少腹腔壓力，緩解CO2刺激隔神經，術中密切觀察生命體征變化，術后盡量排凈殘留的氣體，以此預防術后肩部疼痛的出現。此外，氧療可以提高血氧含量，加快CO2及O2的交換，便于CO2排出，降低碳酸對膈神經的刺激[7]。因此，術后給予低流量吸氧，時間為6～8 h。由于殘留的CO2受重力作用，易聚集在患者盆腔，所以氧療時取半坐臥位與半臥位。

2.3.2腹脹循證護理：文獻[8]顯示，由于腹腔鏡需要建立人工氣腹，術中腸管受到刺激，致使腸蠕動減慢，極易引起腹脹。腹脹也是腹腔鏡手術后的常見并發癥[9]。腹內壓的增高可使體內血液重新分布，降低腎血流量，繼而出現無尿或少尿癥狀；同時氣道壓力增大，肺血流量增加可引發缺氧等癥狀，大大影響了患者的預后。針對此類問題，有學者[10]應用溫水刺激患者雙足底部的結腸、小腸、肛門等反射區，加快排氣時間；針刺足三里、天樞、神闕穴，促使胃腸蠕動；同時頻譜儀照射也可以預防腹脹。在腹腔鏡患者術后6 h給予其溫水泡足，時間為30 min, 加快腸蠕動；術后給予少量流質飲食，且進食前先飲100～150 mL的溫開水；術后6 h協助患者進行床上翻身活動，并鼓勵其盡早下床活動。

2.3.3惡心嘔吐循證護理：資料[11]顯示，腹腔鏡后惡心、嘔吐的發生率高達53%～73%, 其原因為術前緊張、術中血容量不足、內臟牽拉、缺氧及應用阿片類藥物或吸入麻醉等因素使5-HT3等大量的神經遞質得到釋放，且迷走神經受5-HT3受體的刺激而出現惡性嘔吐的癥狀。通過文獻[12]檢索發現，患者術后2～4 h給予鼻導管吸氧，可獲取到較佳的效果；此外，當患者有嘔吐感時，囑其深呼吸，并用手指按摩耳背及內關穴，可以提高舒適度；手術中，應保證血容量充足，降低循環波動。術后向患者進行心理護理及康復指導，術后給予2～4 h的鼻導管吸氧，若有惡心癥狀時立即深呼吸，并采取按摩措施，若上述方法均無效果，可遵醫囑應用止吐藥物。

2.3.4皮下氣腫的循證護理：腹腔鏡手術由于需建立人工氣腹，少部分患者可發生皮下氣腫。如氣體量較少，皮下氣腫大多可自行恢復，若皮下氣腫嚴重時可能影響患者康復。因此在手術中應注意預防皮下氣腫的發生。在建立人工氣腹時應避免氣腹壓力過高，同時控制灌注氣體的速度，防止氣體灌注速度過快；在手術結束后應將腹腔內氣體全部排凈，避免CO2彌散到皮下組織。對于已存在皮下氣腫的患者應注意護理，少量氣腫可給予日常換藥，大多可自行恢復。若皮下氣腫嚴重應根據患者自身情況協助醫生進行切開排氣治療。

2.3.5尿潴留循證護理：通過臨床觀察并結合文獻[13]檢索，可以發現導致尿潴留的原因為麻醉止痛藥的應用降低了膀胱膨脹感，或留置尿管的刺激作用所致。由于部分外科腹腔鏡手術范圍較廣，盆腔內操作易累及膀胱，加之麻醉可抑制排尿反射，術后切口疼痛造成尿道括約肌及膀胱痙攣等。尿潴留給患者的身心帶來了嚴重的痛苦感，若未及時采取處理措施，一旦膀胱失去張力，殘尿量增加，大大提高了泌尿系統感染的概率。文獻檢索時，許多資料[14-15]顯示，做好心理護理及術前指導對防治尿潴留十分重要，同時術前還應加強腹部、腰部及盆底肌肉的收縮訓練，強化術后的自主排尿功能；對于排尿不暢或自行排尿困難的患者，可采取溫水沖洗外陰，下腹部熱敷、按摩、用水流聲誘導等方式，刺激膀胱肌肉產生排尿反射，避免尿潴留的出現。結合上述文獻內容，對研究組患者采取如下的尿潴留預防護理措施：術前向患者講解尿潴留的定義、危害，以及積極預防該并發癥的意義；術后囑患者多攝入水分，促使形成排尿反射；拔除導尿管時應用先夾閉引流管，加強膀胱反射功能，之后在膀胱充盈時拔管；術后指導患者行肛提肌練習，使肛門、會陰、腹部同時收縮，強化肛門括約肌、尿道括約肌、盆底肌、腹肌、收縮功能，加快膀胱功能恢復速度。

2.3.6血壓下降循證護理：血壓是人體重要的生命體征，低血壓在手術結束后十分常見，主要表現為心悸、頭暈、惡心、嘔吐等，嚴重時可危及患者的生命安全。由于部分外科腹腔鏡手術采用截石位，患者雙腿高于心臟平面，明顯降低了腳部的壓力，加之患者感覺神經因麻醉受到阻滯，影響了血液的流動[16]；手術結束時當截石位改為平臥位后，患者體內靜脈血液重新分配，循環血量快速驟減，致使血壓下降。因此，手術完成后，逐步恢復體位是預防低血壓的有效措施之一。此外，術后應密切觀察患者的腹圍變化、腹部體征及切口滲血情況，認真聽取患者主訴，特別是腹腔引流的顏色、引流量，時刻警惕內出血所致的低血壓出現。

2結果

2.1　2組患者手術情況比較

研究組術中出血量及手術時間顯著少于對照組，2組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

分組麻醉時間/min術中出血/mL手術時間/min對照組(n=90)116.63±22.4657.85±7.96134.12±17.68研究組(n=90)119.57±24.7536.64±7.12*99.46±16.47*

與對照組比較，*P<0.05。

2.2　2組術后并發癥的發生情況比較

研究組術后肩痛、腹脹、尿潴留、惡心嘔吐、血壓下降的并發癥的發生率顯著低于對照組，2組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　2組術后并發癥的發生情況對比[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.3　2組護理滿意率比較

研究組總滿意率顯著高于對照組, 2組差異具有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3　2組護理滿意率比較

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

循證護理將可信的、有價值的、科學的研究結果作為依據，提出臨床護理工作中出現的問題，探尋實證，以實證制定相應的護理方案，并采取最為適宜的臨床護理措施。循環護理的具體內容包括以下幾個步驟：將臨床工作中的護理需求轉變成結構化的問題；將總結出的護理問題作為資料檢索的基礎，查找研究證據；通過批判性方式對研究證據的可行性、有效性給予評價；結合臨床實際情況及患者需求，決定能否將實證應用于護理工作中；通過患者的意見、自我反映及同行評估等方法對循證護理效果進行評價，并及時做出相應的調整。本研究應用循證護理措施對90例外科腹腔鏡患者進行護理，結果發現，研究組術中出血量及手術時間顯著少于對照組，這與研究組術中循證護理有密切關系。研究組術后肩痛、腹脹、尿潴留、惡心嘔吐、血壓下降的并發癥的發生率顯著低于對照組，兩組對比差異具有統計學意義。結果可見，相較于常規護理，循證護理術后并發癥的發生率更低，說明患者整體護理質量得到了有效的保障。

通過查找文獻資料，探尋實證，有效開闊了臨床護理內容，最大程度上滿意了患者對護理行為的需求，將有限的護理資源發揮出最大的應用價值[17]。同時，循證護理更新了常規的護理模式，更適用于當前的醫療環境。循證護理的實施，轉變了傳統被動的護理模式，通過有效的溝通，幫助患者解決對醫療行為的疑問，使其能夠積極參與到治療與護理中，繼而減少護患糾紛，保障治療及預后的質量。

參考文獻

[1]吳賽芬, 趙翠蘭, 莫心女. 快速康復外科護理在腹腔鏡結直腸癌患者圍術期的應用[J]. 中國實用護理雜志, 2012, 28(14): 31.

[2]王曉瓊, 呂尚東, 王益兵. 快速康復模式在腹腔鏡肝切除圍術期護理中的應用[J]. 腸外與腸內營養, 2013, 25(2): 126.

[3]劉海燕, 葛梅, 閆冰. 單孔腹腔鏡脾臟切除術2例圍術期護理[J]. 廣東醫學, 2012, 33(19): 3028.

[4]曹詩榮. 泌尿系統后腹腔鏡手術患者的護理[J].中國實用護理雜志, 2011, 27(35): 31.

[5]劉麗紅, 岳秋菊, 張蓉. 腹腔鏡膽囊切除術后預防切口感染的護理研究[J].中華醫院感染學雜志, 2013, 23(16): 3925.

[6]高杰, 李森龍, 趙慧敏, 等. 腹腔鏡手術的手術室人性化護理[J].現代預防醫學, 2012, 39(13): 3266.

[7]張春紅, 湯淑敏. 腹腔鏡膽囊切除術的手術配合及護理[J]. 江蘇醫藥, 2012, 38(8): 991.

[8]韓勤. 干預性護理在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用價值[J]. 現代中西醫結合雜志, 2014, 23(22): 2496.

[9]藺大明, 郭青, 凌英姿, 等. 循證護理對婦科腹腔鏡患者心理和非切口疼痛的影響[J]. 檢驗醫學與臨床, 2013, 12(22): 233.

[10]俞海燕. 循證護理在婦科腹腔鏡手術患者中的應用與效果評價[J]. 實用臨床醫學, 2013, 14(6): 877.

[11]吳雪華, 鄭紅霞. 2種禁食禁飲方案對婦科腹腔鏡手術患者身心健康的影響[J].護理實踐與研究, 2012, 09(4): 100.

[12]肖鴻. 循證護理對預防婦科腹腔鏡術后并發癥的效果分析[J]. 白求恩軍醫學院學報, 2013, 11(4): 2054.

[13]古延麗. 護理干預對內鏡黏膜下剝離術治療早期上消化道腫瘤的效果影響[J]. 現代中西醫結合雜志, 2014, 23(24): 2722.

[14]俞群, 周金玉, 蔣美萍. 泌尿外科腹腔鏡手術的效果與護理方法探討[J]. 中國實用護理雜志, 2011, 27(11): 76.

[15]董劍. 循證護理路徑用于泌尿外科專病護理的效果觀察[J]. 臨床合理用藥雜志, 2014, 7(10): 25.

[16]江蕙君. 百歲老人股骨粗隆粉碎性骨折合并糖尿病1例圍術期循證護理[J].中國現代醫藥雜志, 2014, 16(7): 99.

Effect evaluation of evidence-based nursing in

laparoscopic surgery

CHEN Meie

(HainanSecondPeople′sHospital,Wuzhishan,Hainan, 572200)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the application effect of evidence-based nursing in laparoscopic surgery.MethodsA total of 180 laparoscopic surgery patients were divided into study group and control group with 90 cases in each group. The routine nursing measures were taken in the control group and evidence-based nursing measures were taken in the study group. ResultsThe intraoperative hemorrhage, operation time and the blooding volume in the study group were significantly less than that in the control group (P<0.05). The incidence rate of postoperative shoulder pain, abdominal distention, urinary retention, nausea and vomiting, decreased blood pressure of tin he study group was significantly lower than that of the control group, there were significant differences between the two groups (P<0.05). The total satisfaction on nursing in the study group was significantly higher than that in control group (P<0.05). ConclusionThe evidence-based nursing intervention in laparoscopic surgery could effectively reduce the incidence of postoperative complications, improve nursing satisfaction, and guarantee the quality of nursing, so it is suitable for clinical popularization and application.

KEYWORDS:evidence-based nursing; surgery; laparoscope; nursing effect

收稿日期:2014-12-20

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)10-060-05

DOI:10.7619/jcmp.201510019