經皮腎鏡雙導管Cyberwand碎石術的麻醉方式選擇

皮名芳 陳春 胡敬祖 林雷

(三峽大學第一臨床醫學院·宜昌市中心人民醫院 1.麻醉科;2.泌尿外科， 湖北 宜昌 443003)

經皮腎鏡雙導管Cyberwand碎石術的麻醉方式選擇

皮名芳1陳春1胡敬祖2林雷1

(三峽大學第一臨床醫學院·宜昌市中心人民醫院 1.麻醉科;2.泌尿外科， 湖北 宜昌 443003)

目的 探討經皮腎鏡雙導管Cyberwand碎石術更合適的麻醉方法及其安全性。方法 回顧性分析2012年11月至2013年10月擇期行經皮腎鏡雙導管Cyberwand碎石術68例腎結石患者的麻醉臨床資料，隨機分為硬膜外組和氣管插管全麻組，各34例。觀察兩組麻醉前、麻醉后15分鐘、俯臥位后、灌注碎石30min、灌注碎石60min、術畢幾個時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)的變化及不良反應與處理。結果 全麻組MAP、HR顯得相對穩定，而硬膜外組俯臥位后MAP明顯下降(P<0.05)，灌注碎石30min、60min時HR明顯增快，與麻醉前和全麻組比較有統計學意義(P<0.05)，兩組術畢時CVP較麻醉前明顯上升(P<0.05)；不良反應硬膜外組高于全麻組(P<0.05)。結論 經皮腎鏡Cyberwand碎石術患者選擇氣管插管全麻比硬膜外麻更為穩定、安全、舒適，是一種理想的麻醉方式。

經皮腎鏡碎石術； 雙導管Cyberwand； 麻醉

經皮腎鏡碎石術(Percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治療腎臟、輸尿管上段結石的一種新的有效微創手術方式[1]，適用于直徑較大的結石、鹿角結石或體外沖擊波難以擊碎的結石[2]。現將2012年11月至2013年10月擇期行經皮腎鏡雙導管Cyberwand 碎石術68例腎結石患者麻醉臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例擇期行PCNL的住院患者，年齡23～72歲，體重41～78kg, ASAI～II級。其中男性42例，女性26例，隨機分為全麻組(I組)和硬膜外組(II組)，各34例。兩組在性別、年齡、體重方面無明顯差異。術前排除心肺肝腎功能異常、泌尿系感染未控制、凝血功能異常、嚴重電解質失衡者。

1.2 麻醉方法 為了節省麻醉手術時間，PCNL患者都是手術當天在病房膀胱鏡室膀胱鏡局麻下(2%的利多卡因10ml尿道表面麻醉)插好輸尿管導管，且術前30min常規肌注苯巴比妥鈉0.1，阿托品0.5mg。入室開放靜脈通道，局麻下行健側橈動脈、右頸內靜脈穿刺置管，持續監測有創動脈壓、中心靜脈壓、心率、脈搏氧飽和度。硬膜外麻組經常以T10-11或T11-12椎間隙為麻醉穿刺點，穿刺成功后，先向下注入2%的利多卡因3～5ml,然后再向頭置硬膜外導管，5min后再分次注入1%利多卡因和0.5%羅派卡因的混合液10～12ml，調整平面在T6以下，待麻醉平面有效固定后再行俯臥位，術中酌情追加硬膜用藥。全麻組依次緩慢靜注咪達唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，順苯磺酸阿曲庫胺0.15～0.2mg/kg誘導插管，插管成功后接麻醉機行持續機械通氣，術中適時調整潮氣量及呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳(PETCO2)維持在35～45mmHg左右。術中以4～8mg·kg-1·h-1的丙泊酚和1～2μg·kg-1·h-1的瑞芬太尼靜脈持續泵注、持續吸入1～2%七氟醚和間斷追加順苯磺酸阿曲庫胺麻醉維持，在手術結束前30min停止追加肌松藥并關閉七氟醚，丙泊酚和瑞芬太尼直至手術結束前5min停止泵注。

1.3 監測指標 接Datex-Ohmeda多功能監護儀觀察麻醉前(T0)、麻醉后15min(T1)、俯臥位后(T2)、灌注碎石30min (T3)、灌注碎石60min (T4)、術畢(T5)幾個時點MAP、HR、SPO2、CVP的變化及不良反應與處理。

2 結果

2.1 兩組患者MAP、HR、 SpO2、CVP比較 全麻組MAP、HR顯得相對穩定，而硬膜外組俯臥位后MAP明顯下降(P<0.05)，灌注碎石30min、60min時HR明顯增快，與麻醉前和全麻組比較有統計學意義(P<0.05)，兩組SpO2比較無統計學意義(P>0.05)，隨著手術時長兩組CVP都逐漸上升，以術畢時CVP上升明顯，與麻醉前比較有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者MAP、HR、 SpO2、CVP的比較

注：與麻醉前比較，①P<0.05；組間比較，②P<0.05

2.2 不良反應及處理 不良反應及處理：硬膜外組因變換體位血壓明顯下降者9例(26%)，給與麻黃堿并快速擴容后，及時得到糾正；術中因體位不適、寒戰、高灌注壓引起的腰部脹痛而躁動不安者6例(18%)，靜注小劑量曲馬多后也迅速得以改善；術中因出血改全麻者2(0.6%)例。全麻組因出血、灌洗液的吸收、低溫導致麻醉蘇醒延遲者3例(0.9%)，經給予脫水、利尿、糾正電解質酸堿紊亂等對癥處理后也蘇醒拔管，安返病房監護室。由此可見硬膜外組不良反應發生率高于全麻組(P<0.05)。

3 討論

美國雙導管Cyberwand碎石清石系統是采用單一超聲能源的碎石系統。其排石空間大，碎石和清石能同時進行，不僅可以縮短手術時間、清石率高，而且手術中為負壓吸引，不容易堵塞管腔，能有效抽粘稠膿性尿液和膿苔，從而減少感染的發生[3，4]。但通道大，一般為F22或以上，可能會增加手術出血的風險[5]。PCNL雖為微創手術，但術中及術后所帶來的并發癥不可忽視，如出血、感染、因灌洗液的吸收引起的循環超負荷、CVP逐漸升高、電解質紊亂、低溫等并發癥[6～8]。麻醉醫生在術前必須要有超前的風險意識，無論是全麻還是硬膜外麻醉，都要注意手術間溫度不能太低、灌注液給予加溫；術前都常規行有創動靜穿刺置管測壓，除了關注患者的生命體征外，還要定時的監測患者的動脈血氣情況：了解血紅蛋白(Hb)和紅細胞壓積(Hct)有無進行性下降，有無電解質紊亂和酸堿度的失衡[9]，同時需嚴密監測中心靜脈壓，以了解患者血容量情況或有無肺水腫發生，以便及時發現問題及時處理[10]。

根據腎區和輸尿管上段的神經支配，腎交感神經是來自T10-12脊神經，腎上腺的交感神經來自T5～ L1脊神經，兩者的副交感神經來自迷走神經的分支，而輸尿管上段的神經支配與腎區相同，因此T10-12椎間隙硬膜外阻滯麻醉能滿足手術區域需要。硬膜外麻醉雖能滿足手術需要，但常會遇到以下幾種問題困擾：①麻醉狀態下因從仰臥改為俯臥位時，局麻藥可能會重新分布和廣泛擴散而出現麻醉平面過高，從而導致呼吸困難、血壓和心率的下降。②患者因術中保持清醒，可能會因過高的灌注壓導致腰部脹痛不適。③隨著俯臥時間的延長，患者胸部壓痛不適，對俯臥位的耐受越來越差，欲抬頭和改變體位等。④發生意外情況時很被動，不便于搶救[11]。在本研究中因出血改全麻者2例，雖經及時對癥處理未影響手術繼續進行，但在麻醉管理方面麻醉醫生還是顯得非常被動。氣管插管全麻正好避免了硬膜外麻醉的這些困擾，不僅為術者提供了優良的手術條件，也方便了我們術中的麻醉管理，不必擔心術中因各種原因或意外情況的發生而更改麻醉方式，呼吸循環也顯得相對穩定。

4 結論

經皮腎鏡雙導管Cyberwand碎石術患者選擇氣管插管全麻比硬膜外麻醉更為穩定、舒適、安全，是一種較理想的麻醉方式。

[1]華慶生，龍兆麟，吳世浩，等.斜臥截石位聯合體位行經皮腎鏡取石術的可行性與療效[J]. 廣東醫學，2012，33(3)：629-630.

[2]李聲宏，邢念增. 經皮腎鏡碎石術并發癥及其預防[J].臨床泌尿外科雜志，2012，27(2)：156-158.

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[4]潘鐵軍，劉偉，沈國球，等. 腰肋懸空仰臥位經皮腎鏡標準通道雙導管碎石清石系統與微通道鈥激光治療復雜性輸尿管上段結石效果比較[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26(6)：445-448.

[5]Yamaguchi A, Skolarikos A, Buchholz NP,etal. Operating times and bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy: a comparison of tract dilation methods in 5,537 patients in the Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study[J]. J Endourol. 2011,25(6):933-939.

[6]de la Rosette J, Assimos D, Desai M,etal. The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients[J]. J Endourol. 2011,25(1):11-17.

[7]謝紅，張曉東，楊天德. 72例經皮腎鏡氣壓彈道碎石術的麻醉管理[J].重慶醫學，2012，41(1)：71-73.

[8]葉軍明，謝海玉，單熱愛，等. 經皮腎穿刺微通道輸尿管鏡取石術的麻醉處理[J].廣東醫學，2005，26(12)1699-1700.

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[10] 吳立新，梁敬柱，張志剛，等. 中心靜脈壓和氣道壓監測在經皮腎鏡碎石術中的應用[J].醫學信息，2010，8：2069-2070.

[11] 雷晚紅，楊潔，陳娟，等. 兩種麻醉方案用于經皮腎鏡取石術的利弊分析和臨床抉擇[J].醫學與哲學，2011，32(4)：44-46.

The clinical analysis of anesthesia for percutaneous nephroscopic lithotripsy with novel dual probe Cyberwand

PI Ming-fang CHEN Chun HU Jing-zu

(DepartmentofAnesthesiology,TheFirstCollegeofClinicalMedicalScience,ThreeGorgesUniversity,Yichang443003,Hubei,China)

Objective To evaluate appropriate anesthesia methods and safety for percutaneous nephrolithotomy lithotripsy with novel dual probe Cyberwand. Methods Retrospective analysis of the clinical anesthesia data of patients suffered percutaneous nephroscopic lithotripsy with novel dual probe Cyberwand patients. The patients were divided into epidural anesthesia group and general anesthesia group randomly, 34 cases in each. MAP, HR, SpO2,CVP at the time of preanesthesia, after anesthesia 15 minutes, the prone position, perfusion 30 min, perfusion 60 min and finish were recorded, and operation time, intraoperative lavage total, adverse reactions were compared respectively. Results The MAP and HR of General anesthesia group was relatively stable, while the MAP of epidural group decreased significantly at the time of prone position, the HR increased obviously at the time of 30min,60min after perfusion, compared with preanesthesia and general anesthesia group (P<0.05), the CVP of two group after operation was significantly increased than preanesthesia (P<0.05); adverse reactions of epidural group was higher than that of general anesthesia group (P<0.05). Conclusion Tracheal intubation anesthesia for percutaneous nephrolithotomy lithotripsy with novel dual probe Cyberwand is more stable, safe and comfort than epidural anesthesia.

Percutaneous nephrolithotomy; Novel dual probe Cyberwand; Anesthesia

陳春，E-mail:haohaoma-6@163.com

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.033

2014-07-24； 編輯： 張文秀)